醫(yī)療質(zhì)量考核細則

時間：2022-10-05 19:22:37 學習方法我要投稿

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醫(yī)療質(zhì)量考核細則

　　工傷醫(yī)療費如何報銷【1】

　　治療工傷所需費用，先由受傷者所在單位墊付。

　　經(jīng)勞動和社會保障部門認定為工傷后，參加工傷保險統(tǒng)籌的，對已發(fā)生的符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的費用，由用人單位向經(jīng)辦機構申報結(jié)算;繼續(xù)發(fā)生的符合工傷保險基金支付范圍的費用由經(jīng)辦機構向工傷保險協(xié)議合作醫(yī)療機構結(jié)算。

　　用人單位到經(jīng)辦機構報銷工傷醫(yī)療費用需要提供以下材料：

　　1.工傷認定通知書、診斷證明;

　　2.工傷者本人身份證復印件;

　　3.門診病歷復印件、收費發(fā)票、處方復印件及相關檢查、化驗單據(jù)復印件;

　　4.住院病歷復印件，住院證、出院證;

　　5.出院費用清單、每日清單、住院收費發(fā)票;

　　6.經(jīng)辦機構認為需要的其他相關材料。

　　如果是交通事故或涉及第三民事責任傷害賠償?shù)墓�，要先按照相關規(guī)定取得民事賠償，如果民事賠償?shù)目傤~低于工傷保險待遇，則由其所在單位或經(jīng)辦機構進行補差。

　　工傷賠償?shù)尼t(yī)療費如何報銷【2】

　　依據(jù)《工傷保險條例》第三十條，醫(yī)療費實報實銷，包括住院期間、康復訓練期間、工傷復發(fā)期間的醫(yī)療費用。

　　工傷賠償?shù)尼t(yī)療費報銷要先進行工傷醫(yī)療費用(第一醫(yī)療期)核定。

　　1、職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構急救。

　　2、治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務標準的，從工傷保險基金支付。

　　3、工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。

　　工傷賠償?shù)尼t(yī)療費如何報銷的辦理程序：

　　1、用人單位申報

　　(1)申報條件：已認定為工傷、職工受傷時和醫(yī)療費用發(fā)生時參加了工傷保險。

　　(2)申報資料：工傷事故報告表(事故發(fā)生后5個工作日內(nèi)提交)、工傷認定申請表(原件)、身份證復印件、疾病診斷書和病歷本原件及復印件(留存復印件)、醫(yī)療費發(fā)票(原件)和住院醫(yī)療費用詳細清單(出院時由醫(yī)院打印)、交通事故結(jié)案書(因交通事故受傷提供)、其他有關資料。

　　上述資料交至政務公開大廳工傷待遇資料受理窗口。

　　2、工傷保險經(jīng)辦機構核定

　　(1)初審、建立工傷保險檔案：業(yè)務部門初審經(jīng)辦人員收到用人單位提供的工傷醫(yī)療費用申報資料時，當場核實申報資料，審核事故報告書、工傷認定申請表、身份證、病歷資料、醫(yī)療費發(fā)票、費用明細清單等申報資料是否齊全、真實，是否在工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構就醫(yī)(急救除外)，資料齊全且符合要求的，開具書面受理單;資料不齊的，告知其需補充的資料;不符合要求的，不予受理。

　　查詢受傷職工參保及繳費情況，未參保的，不受理其申報資料;已參保但未足額繳費的告知其工傷待遇暫不支付。

　　資料齊全且符合要求的，即時進行工傷認定核對建立工傷保險檔案(紙介檔案和電子檔案)。

　　2個工作日內(nèi)將紙介檔案資料傳遞給業(yè)務部門復審經(jīng)辦人員。

　　(2)復審、錄入工傷醫(yī)療費用信息：業(yè)務部門復審經(jīng)辦人員對審核申報資料進行復審，審核申報資料是否齊全和真實，資料不齊全、不符合要求的，退回給初審人員;審核每筆醫(yī)療費用是否有病歷記錄、發(fā)票是否符合要求等;審核醫(yī)療費用是否符合工傷保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準目錄;必要時對醫(yī)療費用及病歷資料進行調(diào)查核實。

　　全面、準確錄入工傷醫(yī)療費用信息。

　　(3)業(yè)務審核：業(yè)務部門負責人進行業(yè)務審核，審核申報資料是否齊全和真實，醫(yī)療費用是否符合規(guī)定，信息錄入是否全面、準確。

　　(4)應付核定、打印匯總審批表：業(yè)務部門完成當月全部業(yè)務的審核后，進行當月應付核定，打印匯總審批表，由經(jīng)辦人員和部門負責人簽字后送財務部門審核。

　　(5)財務審核：財務部門按規(guī)定審核工傷醫(yī)療費用。

　　財務審核完成并簽字后送領導審批。

　　(6)領導審批：工傷保險經(jīng)辦機構領導審批、主管領導審批。

　　(7)打印支付單：匯總審批表由領導審批簽字后，業(yè)務部門打印支付單并由經(jīng) 辦人員和部門負責人簽字，簽字后的支付單附醫(yī)療費用發(fā)票一起在每月19日前傳遞給財務部門。

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