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申訴狀

醫(yī)療事故申訴狀

時間:2022-10-09 04:23:54 申訴狀 我要投稿
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醫(yī)療事故申訴狀

  原告 (受害人(女兒/兒子))_____,性別_______,________年________ 月________ 日出生,________族,通訊地址:________省________市________,聯(lián)系電話:________ ,郵政編碼:________
  
  原告 (受害人的配偶),性別_______,________年________ 月________ 日出生,________族,通訊地址:________省________市________,聯(lián)系電話:________ ,郵政編碼:________
  
  被告_____________________, 地址_____________________: 電話:_____________________ 郵 編:_____________________
  
  法定代表人________,職位_____________________
  
  請求事項
  
  1. 確認被告醫(yī)院在整個治療、護理過程中存在醫(yī)療過錯行為,判令被告賠償原告損失_________元;其中:死亡賠償金_________元、喪葬費_________元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費_________元、精神損害賠償金_________萬元、;以上各項共計:_________元。
  
  2. 由被告承擔(dān)本案的全部訴訟費用。
  
  事實和理由
  
  _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
  
  原告認為,__________________________________________________________________________________________根據(jù)《中華人民共和國民法通則》第一百零六條、第一百一十九條的規(guī)定,被告應(yīng)當(dāng)對此承擔(dān)損害賠償責(zé)任。
  
  根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規(guī)定,要求被告賠償原告死亡賠償金_________元、喪葬費_________ 元、被撫養(yǎng)人撫養(yǎng)費_________元;根據(jù)《最高人民法院關(guān)于民事侵權(quán)精神損害賠償若干問題的解釋》有關(guān)規(guī)定,原告還要求被告賠償精神損害撫慰金_________萬元。以上各項損失共計_________元。請求人民法院支持原告的訴訟請求。
  
  此 致
  
  _________省_________ 市_________ 區(qū)人民法院
  
  附:本訴狀副本2份
  
  證據(jù)材料 份
  
  起訴人:_________
  
  _________年_________ 月_________ 日

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