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申請書

工傷鑒定申請書

時間:2022-10-08 09:44:37 申請書 我要投稿

工傷鑒定申請書

  導(dǎo)語:工傷鑒定是在申請工傷鑒定的職工被認(rèn)定為工傷的基礎(chǔ)上,在其醫(yī)療終結(jié)或醫(yī)療期滿之后,由設(shè)區(qū)的市以上勞動能力鑒定委員會對其工傷有關(guān)事宜進(jìn)行鑒定的行為。

工傷鑒定申請書

  工傷鑒定申請書篇一:

  ****市人民法院:

  你院受理的原告****侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告**對鑒定結(jié)論有異議,依法對原告的 傷殘要求重新鑒定,重新鑒定的依據(jù)是:1****2******3*****

  在此,被告***請求法院委托*************法醫(yī)鑒定所對張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  此致

  申請人:

  年 月 日

  工傷鑒定申請書篇二:

  申請人:嚴(yán)某,性別 男,1969 年 5 月 29 日出生,漢族,現(xiàn)住 申請人 一八四團團部,身份證號碼:421XXXXXXXX。

  嚴(yán)某,男, 1972 年 10 月 17 日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團團部,身 份證號碼:42108119XXXXXXX4。

  被申請人: 被申請人 法定代表人:

  法定代表人 職務(wù): , 地址: 電話:

  請求事項: 請求事項 請求依法認(rèn)定申請人哥哥嚴(yán)某在 2011 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。

  事實與理由: 事實與理由 20XX 年 7 月 15 日,申請人哥哥嚴(yán)某在被申請人 正升公司承包的工地務(wù)工, 2011 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的途中,因車輛制動失 靈, 失去控制, 司機王某讓乘車人跳車, 乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

  據(jù)據(jù)《工傷保險條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請勞動部門 對申請人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實, 并依法認(rèn)定其死亡為因工 死亡亡。

  此致

  和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動和社會保障局

  申請人(簽字): 年 月 附:

  相關(guān)證據(jù)材料

  1、 工地施工員張某的證明,證明嚴(yán)某在確實正升公司工地務(wù) 工,已經(jīng)形成事實上勞動關(guān)系。

  2、 交通事故認(rèn)定書一份

  工傷鑒定申請書篇三:

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構(gòu)對申請人傷殘等級、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費進(jìn)行鑒定。

  事實和理由:

  申請人與張千萬機動車交通事故責(zé)任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。

  申請人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動不靈活,無法恢復(fù)正常功能。

  為了索賠的需要,申請人現(xiàn)需要對傷殘等級、護(hù)理人數(shù)及時間、后續(xù)治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護(hù)理費、后續(xù)治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  申請人:

  月 日

  工傷鑒定申請書篇四:

  申請人:×××,性別×,××年××月×日出生,民族×,籍貫,住×××市×××街,身份證號碼:×××,是××公司職工。聯(lián)系電話×××××。

  被申請人:××公司,地址:×××××××。

  法定代表人:×××任××職務(wù)

  聯(lián)系電話:××××××

  請求事項

  請求依法認(rèn)定申請人在×××(時間)受傷為工傷。

  事實與理由:

  申請人是×××公司職工,于××××年××月被進(jìn)入該公司,在××崗位工作。在××年××月××日上班時間,發(fā)生××工作事故,致使申請人××部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在××市××醫(yī)院治療,診斷為××,現(xiàn)已住院治療××個月,花費醫(yī)藥費××元。

  根據(jù)《工傷保險條例》第×條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)《工傷保險條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

  ××縣(市)勞動和社會保障局

  申請人(簽字):××

  ××××年××月××日
 

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