工亡仲裁申請(qǐng)書范文三篇
引導(dǎo)語：關(guān)于工傷工亡造成死傷的賠償項(xiàng)目：醫(yī)療費(fèi)、傷者住院期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)、生活護(hù)理費(fèi)、工傷期間的工資、交通食宿費(fèi)、輔助器具費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等。今天，小編給大家整理了關(guān)于工亡仲裁申請(qǐng)書范文三篇。希望能給你帶來幫助。
范文一：
申請(qǐng)人：張三，男，年月日生，居民身份證號(hào)碼，漢族，住某區(qū)某路，系死者李四之子。聯(lián)系電話12345。
被申請(qǐng)人：常州市A公司
地址：常州市新北區(qū)某路某號(hào)
法定代表人：王二麻子
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人依法支付死者李四工傷死亡的各項(xiàng)賠償費(fèi)用：喪葬補(bǔ)助金21816元，一次性工亡補(bǔ)助金382180元，合計(jì)403996元;
2、本案仲裁費(fèi)用由被申請(qǐng)人承擔(dān)。
事實(shí)與理由：
某年某月某日，死者李四在工作期間墜樓死亡。某年某月某日，被常州市人力資源和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(常人社工認(rèn)字[2011]第某號(hào))。被申請(qǐng)人為死者生前所在工作單位。
綜上所述，死者李四因工傷死亡，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第39條規(guī)定：“職工因工死亡，其近親屬按照下列規(guī)定從工傷保險(xiǎn)基金領(lǐng)取喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金和一次性工亡補(bǔ)助金：(一)喪葬補(bǔ)助金為6個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資;(三)一次性工亡補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)為上一年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍。”因此，死者喪葬補(bǔ)助金為3636×6=21816元，一次性工亡補(bǔ)助金19109×20=382180元，合計(jì)403996元。
請(qǐng)貴委支持申請(qǐng)人的請(qǐng)求。
此致
常州市某區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
xx年 xx月 xx日
范文二
申請(qǐng)人：胡XX
性別：男
年齡：37歲 身份證號(hào)碼：XX
民族：漢
家庭住址：瀏陽市XX縣
通信地址：瀏陽市XX縣
聯(lián)系電話：XX
被申請(qǐng)人：瀏陽市XX機(jī)械設(shè)備制造有限公司
性質(zhì)：股份制
單位地址：瀏陽市XX
法定代表人：肖XX
聯(lián)系電話：8XX
公司負(fù)責(zé)人：肖XX 總經(jīng)理 電話：XX
鄧國富 經(jīng)理 電話：XX
辦公地點(diǎn)：瀏陽市XX路32號(hào)
證明人：唐XX 電話：XX
住址：瀏陽市XX鎮(zhèn)
職務(wù)：施工工地帶班員
申請(qǐng)事項(xiàng)
1、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能訓(xùn)練等康復(fù)費(fèi)用柒仟元(￥：7000.00元)。
2、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故左跟骨內(nèi)固定拆除手術(shù)費(fèi)捌仟元(￥：8000.00元)。
3、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故住院期間23天和出院后30天專人護(hù)理(共53天×150元)費(fèi)用柒仟玖佰伍拾元整(￥：7950.00元)。
4、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故休息治療期限7個(gè)月工資(3600元/月)貳萬伍仟貳佰元(￥：25200.00元)。
5、申請(qǐng)被申請(qǐng)人支付胡繼榮因工傷事故營養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)叁仟元(￥：3000.00元)。
申請(qǐng)被申請(qǐng)人合計(jì)支付胡繼榮因工傷事故總費(fèi)用伍萬壹仟壹佰伍拾元(￥：51150.00元)。
事實(shí)和理由
一、入職工作情況和工傷事故事實(shí)
本人胡XX，現(xiàn)年37歲，男，漢族，職業(yè)電焊工。住本市XX村。于2013年4月受聘于瀏陽市XX設(shè)備有限公司工作。由公司先后指派在金剛XX鞭炮煙花總廠和醴陵XX與大瑤XX分廠，以及XX煙花廠進(jìn)行鋼結(jié)構(gòu)陽光棚制作。日工資標(biāo)準(zhǔn)180元/天，吃住由金和負(fù)責(zé)。
XX年11月7日上午9時(shí)左右，本人在金剛XX鞭炮煙花總廠擴(kuò)建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結(jié)構(gòu)陽光棚上摔下，導(dǎo)致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當(dāng)日進(jìn)駐瀏陽市中醫(yī)院骨科治療。在治療中醫(yī)院對(duì)右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對(duì)左腳實(shí)施了切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療23天。于(注：住院治療費(fèi)用共21303.59元，已由金和公司支付)。于2013年11月30日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節(jié)被活動(dòng)與功能訓(xùn)練等康復(fù)治療。期間進(jìn)行了二次復(fù)查，其恢復(fù)效果一般。
二、申請(qǐng)理由
本人在康復(fù)期先后多次與金和公司協(xié)商，請(qǐng)求對(duì)此事繼續(xù)負(fù)責(zé)，支付上述申請(qǐng)的各項(xiàng)費(fèi)用。但金和公司態(tài)度不明，均無結(jié)果。故特申請(qǐng)人事爭議仲裁。
此致
瀏陽市勞動(dòng)人事爭議仲裁委員會(huì)
附件：1、申請(qǐng)人身份證(復(fù)印件)
2、被申請(qǐng)人公司營業(yè)執(zhí)照(網(wǎng)查打印)
3、被申請(qǐng)人公司企業(yè)代碼證(網(wǎng)查打印)
4、證人證明書(復(fù)印件)
5、申請(qǐng)人傷殘鑒定書(復(fù)印件)
申請(qǐng)人：xx
xx年 xx 月 xx日
范文三：
申 請(qǐng) 人一：黃××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年9月21日， 身份證號(hào)：4418231975092100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟××村××號(hào)。
申 請(qǐng) 人一：鄧××，性別：男，民族：漢族，出生：19××年8月21日， 身份證號(hào)：4418231994082100××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟××村××號(hào)。
申 請(qǐng) 人一：梁××，性別：女，民族：漢族，出生：19××年10月25日， 身份證號(hào)：4402271954102500××， 住所：廣東省陽山縣青蓮鎮(zhèn)中心村委會(huì)廟××村××號(hào)。
被申請(qǐng)人：佛山市南海里水××橡塑廠
地址：佛山市南海區(qū)里水鄧崗北隅四××路
法定代表人：劉××
仲裁請(qǐng)求：
1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人支付一次性工亡補(bǔ)助金：26955元×20=539100元。
2、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人喪葬補(bǔ)助金：3850元/月×6元=23100元。
3、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人供養(yǎng)親屬撫恤金：3500元/月×12×10年×30%=126000元。
以上合計(jì)：688200元
事實(shí)與理由:
鄧?yán)な潜簧暾?qǐng)人的生產(chǎn)工人，任硫化工。2011年9月19日晚上，鄧?yán)ひ蝗嗽谲囬g上夜班，次日凌晨4時(shí)許，鄧?yán)け话l(fā)現(xiàn)仰臥在一臺(tái)硫化機(jī)上，頭部被壓扁，已死亡。
2011年10月17日鄧×的妻子黃×向南海人社局申請(qǐng)工傷認(rèn)定，南海人社局于2011年12月15日作出佛南人社傷認(rèn)(2011)09724號(hào)工傷認(rèn)定，認(rèn)為鄧?yán)に劳龅那樾尾环稀豆ｋU(xiǎn)條例》第十四條、第十五條的規(guī)定，認(rèn)定鄧×死亡不屬于工傷，黃×通過行政訴訟，佛山中級(jí)人民法院作出(2013)佛中法行終字第×號(hào)行政判決，判決撤銷南海人社局所作的佛南人社傷認(rèn)(2011)097×號(hào)工傷認(rèn)定，由該局在法定期限內(nèi)對(duì)本案工傷認(rèn)定申請(qǐng)重新作出處理。南海人社局重新調(diào)查核實(shí)，該局于2013年4月3日作出佛南人社傷認(rèn)(2013)018×號(hào)工傷認(rèn)定，認(rèn)定鄧?yán)に劳鰧俟�。此后，申�?qǐng)人多次找被申請(qǐng)人協(xié)商賠償事宜，被申請(qǐng)人未賠償。
申訴人為維護(hù)合法權(quán)益，依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，特提出申訴，請(qǐng)求貴委支持申訴人的全部仲裁請(qǐng)求。
此致
佛山市南海區(qū)勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì)
申請(qǐng)人：xxx
xx年 xx月 xx日
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