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醫(yī)療質量檢查簡報
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醫(yī)療質量檢查簡報【1】
羅YUAN縣醫(yī)院醫(yī)療質量
簡 報
(2012年第1期 總第1期)
一、近期醫(yī)療質量管理概述
年初，我院順利通過了“二甲”醫(yī)院評審。長期以來全院上下一直在共同努力，期待著醫(yī)療質量有所改變，今天這種改變實現(xiàn)了，同時也標志著我院醫(yī)療質量從此登上了一個新的臺階。
為了加強醫(yī)院后“二甲”時期的質控工作，進一步貫徹落實醫(yī)療核心制度、規(guī)范醫(yī)療行為，近期在分管院長的指導下，質控辦聯(lián)合醫(yī)務科對部分臨床科室醫(yī)療質量情況進行了抽查。旨在確保醫(yī)療質量及醫(yī)療安全，以減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。檢查內容主要包括：病歷質量、交接班情況、各種病例討論記錄(本)、科室質量管理小組活動和記錄等。從收集到的資料分析，近期我院的醫(yī)療質量，較以往總體上有所提高。這充分顯示了爭創(chuàng)“二甲”過程，對推動總體醫(yī)療水平上升的確定性。以下是第一季度部分總體終末質量指標完成情況(均值)：
1、門診診斷與出院診斷符合率97 %;
2、入院診斷與出院診斷符合率96 %;
3、住院三日確診率98%;
4、病房搶救成功率≥83.5%;
5、病床使用率94.2%;
6、出院病人平均住院日7.25天;
7、病床周轉次數(shù)4.25次/月;
8、院內感染率≤8%;
9、治愈好轉率≥85%;
10、病人死亡率≤1.5%。
依上述數(shù)據(jù)來看，我院第一季度醫(yī)療運行是平穩(wěn)而高效的。后“二甲”時期，根據(jù)院部部署并結合工作實際，質控辦在醫(yī)療質量管理方面做了如下探索：
1、以病案質量管理作為切入點，采用環(huán)節(jié)督查及全程跟蹤方法，對病案質量進行常態(tài)化管理;
2、年初病案管理委員會，修訂了病案質量管理的相關制度和技術文件，體現(xiàn)了病案管理有章可循、有法可依;
3、質控辦加強了每月下病房抽查運行病歷的力度，重點督查病歷書寫的規(guī)范性、及時性。隨著全面質量管理理念的深入，病案質量管理作為醫(yī)療質量管理的基礎，在提高病案質量管理規(guī)范化和科學化水平方面，成了我院醫(yī)療質量管理工作的重點;
4、對發(fā)現(xiàn)存在的問題及時以書面形式(整改通知書)反饋至相關科室，并督促其及時整改并將整改情況書面反饋至醫(yī)務科;
5、質控辦針對醫(yī)療核心制度，實行全員培訓及考試;
一段時間以來，經過廣大醫(yī)務人員的努力和職能科室的監(jiān)督檢
查，醫(yī)療質量及住院病歷的質量有了一定的提高�，F(xiàn)依據(jù)我們平時掌握的情況，歸納整理后做個討論，同時也要求科主任務必將簡報內容對全體醫(yī)生進行傳達，并就存在的醫(yī)療缺陷，積極對照整改。 二、病案質量管理
第一季度病歷歸檔各科都很及時，沒有拖欠，這在以往并不多見。這也是院部嚴肅和重申了病歷管理過程與獎懲相掛鉤后所帶來的直接成果。目前病案方面牽涉較多的問題是：
1. 首程及日常病程記錄書寫或打印不及時，病程記錄中針對有 關病情及輔助檢查結果分析不夠。還發(fā)現(xiàn)個別管床醫(yī)師，病人已入院多天而缺大病歷的;
2.其他各類記錄及配套文書簽字缺或書寫不及時;
3. 三級醫(yī)師查房制度執(zhí)行差，大多數(shù)被檢病歷三級醫(yī)師查房體現(xiàn)不具體，主要是內涵不足，有的形同一級檢診，從而影響了整體病歷質量的提高。
4.圍手術期管理不到位，部分重要醫(yī)療文書書寫缺項，特別是術 后缺手術記錄;
5.醫(yī)囑書寫不夠規(guī)范;
6、醫(yī)患溝通不到位，知情同意不完備;
7、醫(yī)技科室主要是少數(shù)報告單內容書寫欠嚴謹，雙簽名執(zhí)行的不規(guī)范。
上述共性醫(yī)療缺陷，雖是老生常談，但反復重申絕非無病呻吟，
旨在警示與提醒。分析原因，主要是一些醫(yī)務人員對醫(yī)療文件書寫的重要性認識不足，法制觀念淡薄，安全意識沒有跟上形勢的要求。從以往經歷的醫(yī)療糾紛經驗來看，這很致命!
三、臨床醫(yī)療質量管理
在強化病案管理的同時，我們也沒有放松對科室質控的督導，各臨床科室都已建立了質量管理組織，制訂有相應的質量目標，開展了一定的質量管理工作，三月份開始各科室質控有所松懈，全院大多數(shù)科室質控小組有名存實亡之嫌，督查沒有看到相關活動記錄。第一季度門急診個別醫(yī)師首診制度執(zhí)行有缺陷，或診療處臵違規(guī)，導致醫(yī)療糾紛兩起，說明了該科在日常質控方面的缺失。事實上，我院領導也非常理解我們醫(yī)務人員的疾苦,也明確表態(tài)過只要醫(yī)務人員按規(guī)章制度辦事，診療過程符合醫(yī)療常規(guī)，即使產生醫(yī)療糾紛，其結果由醫(yī)院承擔。
各病區(qū)絕大部分醫(yī)師能及時填寫交接班記錄本，婦產科這方面做得比較好，應予表揚。但個別科室交接班有嚴重缺漏現(xiàn)象，應及時予以糾正。危重搶救、疑難、死亡病例討論及記錄不完善，督查中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)危重、疑難、死亡病例討論流于形式，內容過簡，很多病例沒有及時討論。部分科室危急值報告制度執(zhí)行不嚴格，記錄不詳。 四、持續(xù)改進與措施
1、各科主任要把醫(yī)療質量管理放在工作的首位，加強管床醫(yī)生的責任心。對執(zhí)行各項診療常規(guī)、醫(yī)療工作制度、服務規(guī)范過程中可能發(fā)生的問題，要嚴格把關。一經發(fā)現(xiàn)應立即糾正，確保醫(yī)療質量和
醫(yī)療安全。
2、各級醫(yī)務人員要認真履行好自己的崗位職責，自覺地、隨時地實行質量自我檢查、自我管理，一旦在醫(yī)療工作中發(fā)現(xiàn)問題應及時糾正。
3、科室質控小組要充分發(fā)揮其作用，進一步完善科室質量管理體系，盡快恢復有效的質控活動，有計劃有力度的改進質量管理過程中存在的問題，以促進我院整體醫(yī)療質量的持續(xù)改進。
提高醫(yī)療質量是我們長期的奮斗目標，希望各級醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中能嚴格遵守各項醫(yī)療核心制度、診療常規(guī)和操作規(guī)程，認真履行崗位職責。堅持以病人為中心，使來我院就診的患者得到及時、有效、安全的治療。
2012-4-5
本件抄報：醫(yī)療質量管委會、病案質量管委會
抄送：醫(yī)務科、病案室、臨床各科室、醫(yī)技科室
醫(yī)療質量檢查簡報【2】
近日，醫(yī)務處召開2015年第一季度醫(yī)療質量檢查總結會議，王元林處長主持會議，孫兆林院長及田曉濱、王建怡、張湘燕副院長出席，全院臨床、門診、醫(yī)技科室及相關部門負責人參加會議。
第一季度醫(yī)療質量檢查中，增加臨床教學檢查內容，由臨床教學部負責檢查。按照醫(yī)療質量檢查標準，各專家組分別認真完成交叉檢查工作，及時完成檢查報告。醫(yī)師管理委員會根據(jù)第一季度醫(yī)療質量檢查情況，評選出流動紅旗獲獎科室和優(yōu)秀診療組。
總結會上，王元林處長通報2015年第一季度醫(yī)療質量檢查情況，以及臨床路徑管理、藥占比超標、發(fā)生醫(yī)療糾紛等存在明顯問題的科室。臨床教學部張謙部長通報教學檢查情況，包括獲得優(yōu)秀實習基地、碩士生培訓基地、規(guī)培生培訓基地的教研室等。內科系統(tǒng)、外科系統(tǒng)及ICU系統(tǒng)的第一名及末位科室分別發(fā)言，交流管理經驗，取長補短、共同提高。各位分管副院長對本次醫(yī)療質量檢查中發(fā)現(xiàn)的問題逐一點評，強調各科室要認真?zhèn)鬟_會議內容，重在整改、落實、提高,以病人為中心，以問題為導向，切實抓好“進一步改善醫(yī)療服務行動計劃”的相關工作。
最后，孫兆林院長充分肯定本次醫(yī)療質量檢查工作，總結會議因諸多原因反復延后，認為醫(yī)務處工作到位、管理創(chuàng)新。院長強調全院要牢固樹立以病人為中心的理念，認真落實核心醫(yī)療制度，持續(xù)改進醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，讓患者滿意。強調科主任要盡職履責、加強管理，增強責任意識、擔當意識，不斷加強學科建設，提高綜合救治水平。
醫(yī)療質量檢查簡報【3】
閬中市第二人民醫(yī)院醫(yī)務科主辦 二O一三年十月十五日
第三季度醫(yī)療質量檢查通報
為進一步加強全院醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理，提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，針對存在的問題，我院于2013年10月12日再次對全院醫(yī)療質量工作進行了考核，采取“查、看、聽、問”等形式，重點檢查環(huán)節(jié)質量，以檢查病歷為主，輔以現(xiàn)場考核;以檢查問題為主，輔以全面講評等方式進行了全方位督查，現(xiàn)就考核結果通報如下：
總體上來看，我們以前在醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理上做了大量的工作，取得了一定的成效。醫(yī)務人員的醫(yī)療質量與醫(yī)療安全意識明顯增強，醫(yī)療技術水平逐步提高，醫(yī)療服務能力不斷增強。但是，在檢查中還是發(fā)現(xiàn)了許多問題。
一、存在的突出問題
一)從病歷抽查情況看，還普遍存在缺陷
本次共抽查病歷20份，其中歸檔病歷14份，在架病歷6份。從檢查情況來看，病歷缺陷主要表現(xiàn)為病歷書寫缺陷和診斷治療缺陷。
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1、病歷書寫缺陷。從病歷首頁、入院記錄、病程記錄到護理記錄，普遍存在書寫缺陷。一是病歷首頁填寫缺項，不能嚴格按照衛(wèi)生部對病歷首頁的要求填寫。如上級醫(yī)師不簽字，患者地址不填，診斷排序顛倒，甚至連年齡、性別都填寫錯誤。二是入院記錄與首次病程記錄書寫簡單，概念不清，主訴過于簡單，與現(xiàn)病史脫節(jié)。如外科病人無外科�？魄闆r，心臟病人無心臟聽診的描述。三是重要的病歷不記錄。如已經會診但無會診意見;四是護理記錄簡單，沒有體現(xiàn)患者病情的變化，缺少采取的護理措施和產生的護理效果。同時，不少護理記錄中生命體征監(jiān)測記錄與三測單不一致，執(zhí)行記錄時間與實際執(zhí)行時間不一致。六是無執(zhí)業(yè)資質人員書寫的病歷沒有帶教醫(yī)生的簽名。七是處方書寫不規(guī)范。從檢查的情況看，普遍存在沒有處方權的醫(yī)生開具處方，大處方現(xiàn)象嚴重，處方書寫欠規(guī)范。
2、診斷治療缺陷。從抽查的病歷來看，普遍存在診斷不清楚，治療不恰當，觀察不仔細，處理不及時，記錄不完善，診斷治療存在不少缺陷，隱患很多。一是診斷草率。有的診斷缺乏依據(jù)，無輔助檢查支持;有的診斷依據(jù)不足，僅根據(jù)病史或體查即給予確診。二是治療錯誤。如診斷為消化道出血病人，卻沒有給予止血藥物。三是對手術可能出現(xiàn)的問題和并發(fā)癥的預防考慮不夠細致。絕大部分醫(yī)生無醫(yī)患溝通意識，缺乏溝通技巧和記錄。
(二)從現(xiàn)場檢查和查房情況看，基礎工作差
檢查組根據(jù)病歷檢查的情況，對科室管理和醫(yī)護檢驗人員執(zhí)行醫(yī)療規(guī)章制度、診療護理常規(guī)及檢驗的操作流程進行了現(xiàn)場抽查和考核，發(fā)現(xiàn)突出的問題是基礎工作差。主要表現(xiàn)在：
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1、交接班缺乏實質性內容。大部分醫(yī)護交接班流于形式，沒有實質內容，并且無醫(yī)護交接班記錄。
2、上級醫(yī)師查房制度執(zhí)行不力。絕大部分未執(zhí)行上級醫(yī)師查訪制度，院長查房流于形式，缺乏指導作用，沒有制定并嚴格執(zhí)行業(yè)務、行政定期查房制度。
3、基本操作不規(guī)范。不少臨床醫(yī)師，甚至是高年資醫(yī)師，對新入院病人的查房內容、程序不熟悉，詢問病史不完整，體查手法不到位。護理人員基本操作不規(guī)范、不熟悉。嚴重違反操作規(guī)程，原始資料潦草馬虎，隨意涂改;相當一部分輔助檢查均無報告單;檢測數(shù)據(jù)不準確，對臨床指導作用不大。
5、重點科室消毒隔離工作不到位。手術室既沒有消毒隔離工作制度、消毒記錄和搶救物品管理制度，也沒有確定專人管理，搶救物品及設備儀器沒有處于可用狀態(tài)。無菌手術包不放置消毒指示卡。
6、醫(yī)療垃圾處理不重視、不規(guī)范。普遍不重視醫(yī)療廢物和醫(yī)療垃圾的規(guī)范處理，醫(yī)療垃圾和生活垃圾沒有做到分類儲存、分類處理，均未建立醫(yī)療廢物處理臺帳。
二、工作要求
(一)切實加強對醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的監(jiān)管
隨時調查了解醫(yī)療質量與醫(yī)療安全中的實際情況，及時研究解決醫(yī)療質量與醫(yī)療安全中存在的問題，經常督導檢查醫(yī)療質量與醫(yī)療安全的各項質控措施和管 3
理規(guī)章制度的落實情況。真正做到醫(yī)療質量與醫(yī)療安全監(jiān)管“六有”：即有機構、有人員、有措施、有制度、有考核、有獎懲。
(二)醫(yī)務人員要牢固樹立依法執(zhí)業(yè)意識
要組織全體職工認真學習相關法律法規(guī)知識，牢固樹立依法執(zhí)業(yè)意識，只有依法執(zhí)業(yè)，才能促進執(zhí)業(yè)規(guī)范，才能提高醫(yī)療質量，才能切實保障醫(yī)療安全。
(三)加強教育和培訓，提高醫(yī)務人員的整體素質
要大力開展醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理的宣傳教育，不斷強化全院干部職工的質量意識、責任意識和醫(yī)療安全意識，使全院干部職工牢固樹立“質量第一”、“病人至上”的理念。要切實加強在職醫(yī)務人員繼續(xù)教育和“三基”訓練，建立
在職醫(yī)務人員“三基”培訓、考核和淘汰制度，不斷提高醫(yī)務人員的業(yè)務素質。
(四)明確職責，落實責任，加強責任追究
(五)加強自查自糾，強化整改落實
醫(yī)務科 護理部
2013.10.15
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