分割工傷賠償金的起訴狀

　　原告：_________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：____________電話(huà)：________

　　被告：_________，性別：____，________年____月____日生，漢族，住址：____________電話(huà)：________

　　訴訟請(qǐng)求：____________

　　一、判令被告向原告支付一次性傷殘補(bǔ)助金差額：_________元；

　　二、判令被告向原告支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金__________元（______個(gè)月__________元∕月）；

　　三、判令被告向原告支付一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金__________元（______個(gè)月______元∕月）；

　　四、判令被告向原告支付住院伙食補(bǔ)助費(fèi)______元；

　五、判令被告向原告支付住院護(hù)理費(fèi)______元；

　　六、判令被告向原告支付工傷醫(yī)療期工資差額：________元及加發(fā)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金______元；以上______至______項(xiàng)金額共計(jì)為_(kāi)_____元。

　　七、本案仲裁費(fèi)及訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。

　　事實(shí)與理由：________年______月______日，被告聘用原告于____________公司處任______一職。______年______月______日，原告發(fā)生____________事故。后于___________醫(yī)院住院治療，____________年______月______日出院，住院共計(jì)______天。______年______月______日，原告的傷被鑒定為傷殘______級(jí)。______年______月______日，______社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心做出___________字______號(hào)《職工因工傷（亡）待遇支付決定》，支付原告一次性傷殘補(bǔ)助金______元。原告在受傷前的每月平均工資為_(kāi)_____元。因原告與被告就工傷待遇賠償事宜未能達(dá)成一致協(xié)議，后經(jīng)勞動(dòng)仲裁，但仍舊未能解決相關(guān)賠償事宜。為維護(hù)原告的合法權(quán)益，故今具狀訴至貴院，請(qǐng)求依法支持原告的請(qǐng)求。

此致

_______人民法院

　　具狀人：________

　　________年________月________日

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