圍產(chǎn)期心肌病的診治分析論文

　　[摘 要] 目的 分析圍產(chǎn)期心肌病病因、臨床表現(xiàn)及治療。方法 回顧分析12例圍產(chǎn)期心肌病的臨床資料及診治情況。結(jié)果 12例患者經(jīng)吸氧、營(yíng)養(yǎng)心肌、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等治療，10例痊愈，2例好轉(zhuǎn)。結(jié)論 對(duì)圍產(chǎn)期心肌病患者積極地進(jìn)行圍產(chǎn)期保健系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與治療，早期診斷、早期治療，預(yù)后好。

　　[關(guān)鍵詞] 圍產(chǎn)期；心肌��；心力衰竭

　　圍產(chǎn)期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是指妊娠末期或者產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)，首次發(fā)生以心肌損害為主的心臟病，臨床上出現(xiàn)心功能不全癥狀或類似于擴(kuò)張型心肌病樣改變[1]。其特征為既往無心血管病病史的孕婦，出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。若能早期及時(shí)診治，大部分可完全痊愈，減少死亡率，既往亦見因未及時(shí)診斷而耽誤了救治，最終導(dǎo)致病人死亡的報(bào)道。本研究回顧分析我院收治12例圍產(chǎn)期心肌病診治情況，報(bào)道如下。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料：2001年1月至2015年11月，我院收治圍產(chǎn)期心肌病12例，年齡18～36歲，平均（27.35±2.78）歲。其中，農(nóng)民10例，城廂居民2例；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦3例；分娩前發(fā)病3例，分娩后發(fā)病9例。孕周29～38周，平均（34.01±2.23）周。合并癥：合并感染6例，合并低蛋白血癥3例，合并輕度貧血5例。入組的患者均符合圍產(chǎn)期心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前臨床上普遍采用的是國(guó)外Hibbard標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠的最后1個(gè)月至產(chǎn)后5個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心力衰竭；②既往無心臟病史；③無其他導(dǎo)致心力衰竭的原因；④超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<45%和（或）左心室射血分?jǐn)?shù)縮短（LVFS）<30%；左心室舒張末期內(nèi)徑（lvedd）>2.7cm2分別反映左心室收縮功能不全或左心室擴(kuò)張，凡符合以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為圍產(chǎn)期心肌病[2]。

　　1.2 臨床表現(xiàn)與輔助檢查：12例患者均有不同程度的胸悶、氣促、心慌、活動(dòng)體力下降、乏力、心臟增大等左心衰竭的癥狀及體征，可伴或不伴咳嗽、頸靜脈怒張、肝腫大、水腫等右心功能不全表現(xiàn)。其中急性發(fā)病5例，隱襲7例；咳嗽8例，咳粉紅色泡沫樣痰4例；夜間陣發(fā)性呼吸困難6例，頸靜脈怒張5例，肝腫大6例；胸腔積液2例，雙下肢水腫7例，雙肺底可聞及濕音7例。心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)4例。輔助檢查：心力衰竭時(shí)可有患者血中特異性標(biāo)志物肌鈣蛋白T、心肌酶譜及腦鈉肽升高，部分患者存在貧血。心電圖顯示竇性心動(dòng)過速，繼發(fā)性ST-T改變7例，2例患者出現(xiàn)房性期前收縮，3例室性期前收縮。X線胸片顯示心臟增大11例，肺滲出性改變9例。超聲心動(dòng)圖顯示左心室擴(kuò)大11例，室壁運(yùn)動(dòng)幅度減低10例，LVEF<50%者10例，心包積液1例。均未見心腔內(nèi)血栓形成。

　　1.3 治療：圍產(chǎn)期心力衰竭多發(fā)于妊娠33～36周，病情極為兇險(xiǎn)，不論孕周大小，為確保孕產(chǎn)婦安全，應(yīng)積極治療心力衰竭同時(shí)，及時(shí)有效終止妊娠�？梢蚍置鋾r(shí)宮縮疼痛、疲勞、血液動(dòng)力學(xué)變化可能導(dǎo)致加重心力衰竭，從而增加搶救難度，甚至喪失搶救最佳機(jī)會(huì)。故原則上在急性或慢性心力衰竭控制后，視病情輕重決定分娩方式，應(yīng)該避免心力衰竭時(shí)分娩。診斷明確后，予以抗心力衰竭治療，包括安靜休息、低鹽、吸氧等基礎(chǔ)上，可運(yùn)用利尿劑、β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、洋地黃制劑，有栓塞征象應(yīng)予以抗凝治療。一般而言，利尿劑、洋地黃制劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類等藥物用于圍產(chǎn)期心力衰竭孕產(chǎn)婦是相對(duì)安全的[3]。本文對(duì)產(chǎn)前發(fā)病3例中的1例適時(shí)終止妊娠。

　　本文4例重癥患者先給予西地蘭0.4～0.8mg/d靜脈推注，心力衰竭控制后改口服地高辛0.125～0.25mg/d維持，其余8例患者從入院就開始給予地高辛0.125～0.25mg/d控制心力衰竭。如果心功能改善后心率仍快者，加用倍他樂克片6.25～25mg口服，每日2次。為防止水電解平衡紊亂，利尿劑一般可選用速尿聯(lián)合安體舒通片。同時(shí)給予硝酸酯類藥物靜脈滴注擴(kuò)張血管減輕心臟負(fù)荷，靜滴果糖（1，6-二磷酸鈉注射液）、極化液等營(yíng)養(yǎng)心肌。有栓塞征象給予抗凝治療，華法林片3mg口服，每日1次；患者尚未見血栓形成的則予以腸溶阿司匹林片100mg/d口服，預(yù)防血栓形成。

　　1.4 療效評(píng)定：參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》圍生期心肌病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]：①治愈：臨床癥狀消失，心力衰竭糾正，心影縮小，超聲心動(dòng)圖檢查恢復(fù)正常，心電圖正常；②好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，超聲心動(dòng)圖提示心臟縮小、左心室射血分?jǐn)?shù)增加，心電圖明顯好轉(zhuǎn)；③無效：癥狀、超聲心動(dòng)圖及心電圖無任何改變。

　　2 結(jié)果

　　本組患者住院時(shí)間6～35天，平均（14.35±10.51天），經(jīng)治療后心力衰竭全部得到控制，治愈10例（臨床癥狀消失，超聲心動(dòng)圖檢查恢復(fù)正常），好轉(zhuǎn)2例（臨床癥狀緩解及消失，超聲心動(dòng)圖提示心臟縮小、左室射血分?jǐn)?shù)增加），無患者死亡。本文產(chǎn)前發(fā)病3例中的2例順產(chǎn)，對(duì)1例心力衰竭控制后行剖腹產(chǎn)適時(shí)終止妊娠，分娩后新生兒評(píng)分10分。

　　3 討論

　　圍產(chǎn)期心肌病的發(fā)病率在不同國(guó)家和地區(qū)之間有差異，美國(guó)孕婦中發(fā)病率約為1/1300～1/4000[5]，國(guó)內(nèi)發(fā)病率約0.023%，且農(nóng)村發(fā)病率高于城市。本組12例患者，10例農(nóng)民，2例城廂居民。因此，臨床上有心力衰竭癥狀的孕婦，雖然發(fā)病率低，應(yīng)考慮到圍產(chǎn)期心肌病可能。

　　圍產(chǎn)期心肌病病因不清，目前研究可能與柯薩基病毒感染相關(guān)[6]。病毒持續(xù)復(fù)制可引起持久心肌損害。亦可能與妊娠期高血壓疾病、營(yíng)養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂、自身免疫、母親對(duì)胎兒抗原的免疫反應(yīng)、遺傳等有關(guān)。發(fā)病初期行心臟活檢通常表現(xiàn)為急性心肌炎。此病多發(fā)生年長(zhǎng)或雙胎孕婦。主要表現(xiàn)為心功能不全，如胸悶、氣促、咳嗽、咳痰、頸靜脈充盈或怒張、心尖區(qū)新出現(xiàn)的雜音、肺部濕音、肝腫大、下肢水腫等，心電圖可發(fā)生繼發(fā)性ST-T改變及各種心律失常，X線可見心影增大，可伴肺瘀血，超聲心動(dòng)圖提示左室收縮功能減退。本組患者基本符合以上表現(xiàn)，以心力衰竭為主要表現(xiàn)。

　　圍產(chǎn)期心肌病的治療原則與擴(kuò)張型心肌病相似，包括臥床休息，抗心力衰竭低鹽、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等；預(yù)防栓塞；處理心律失常；營(yíng)養(yǎng)心肌等。本組12例患者積極抗心力衰竭治療，治愈10例，好轉(zhuǎn)2例，無患者死亡。內(nèi)科治療無效的終末期病例可考慮心臟移植治療或左心室輔助泵。一般認(rèn)為圍產(chǎn)期心肌病預(yù)后較原發(fā)性心肌病好。本病的主要死因主要為心力衰竭、心律失常和血栓栓塞。

　　由于圍產(chǎn)期心肌病是孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的一個(gè)重要因素，提高產(chǎn)科醫(yī)生和心內(nèi)科對(duì)該病的認(rèn)識(shí)是降低該病病死率的關(guān)鍵。因此，加強(qiáng)對(duì)圍產(chǎn)期心肌病的認(rèn)識(shí)及防治，加強(qiáng)圍產(chǎn)期保健，充分利用產(chǎn)科與內(nèi)科結(jié)合、相互會(huì)診交流，對(duì)減少孕婦病死率意義重大。

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