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醫(yī)學(xué)留學(xué)生眼科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)
全英醫(yī)學(xué)留學(xué)生眼科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)的初步
摘 要：總結(jié)我院對全英留學(xué)生眼科學(xué)臨床見習(xí)的帶教工作，歸納出全英留學(xué)生臨床教學(xué)的特點和難點，對各種突出的問題進(jìn)行初步分析，并提出相應(yīng)的對策。
關(guān)鍵詞：全英留學(xué)生 眼科學(xué) 見習(xí)
從2006年起，我校開始招收全英醫(yī)學(xué)留學(xué)生，去年5月份起全英留學(xué)生已經(jīng)進(jìn)入眼科學(xué)臨床見習(xí)，作為醫(yī)學(xué)院校的附屬醫(yī)院，我院承擔(dān)眼科臨床見習(xí)教學(xué)的任務(wù)。
全英留學(xué)生臨床見習(xí)教學(xué)與傳統(tǒng)帶教普通臨床醫(yī)學(xué)生的不同給帶教老師們帶來了新的課題，我們通過2006級、2007級全英留學(xué)生在眼科的臨床見習(xí)教學(xué)實踐中，針對見習(xí)帶教中遇到的各種突出的問題，結(jié)合全英留學(xué)生的特點，將傳統(tǒng)的帶教方法進(jìn)行改革，取得滿意的效果，現(xiàn)將其總結(jié)如下。
1 全英醫(yī)學(xué)留學(xué)生眼科學(xué)臨床見習(xí)的特點
我校2006級、2007級參加眼科學(xué)臨床見習(xí)的全英醫(yī)學(xué)留學(xué)生共193人，來自不同的國家，其中來自尼泊爾的有74人;來自印度的有68人;來自斯里蘭卡的有20人;另外來自巴基斯坦、孟加拉、加納的留學(xué)生共31人。
這些來華的全英留學(xué)生具有一些完全不同于國內(nèi)醫(yī)學(xué)生的特點。
(1)語言障礙是第一位。
一方面是學(xué)生和老師語言交流困難，英語是這些留學(xué)生的第二官方語言，其英語水平與英語母語國家的學(xué)生水平相當(dāng)。
但其英語發(fā)音卻具有濃厚的方言口音，發(fā)音有時晦澀難懂。
在教學(xué)交流過程中，教師可能聽不懂或誤解學(xué)生的問題，與學(xué)生不能充分交流。
因此，教師授課易產(chǎn)生挫敗感，而學(xué)生也可能對教師產(chǎn)生不信任及自身感到自卑。
另一方面是全英留學(xué)生和患者溝通的困難。
醫(yī)學(xué)專業(yè)的特殊性在于實踐性，臨床見習(xí)需要到臨床與患者密切交流，準(zhǔn)確采集到患者病史的第一手資料并順利進(jìn)行體格檢查等相關(guān)操作。
由于留學(xué)生和患者之間在語言、文化背景和民族的差異，造成留學(xué)生與患者之間溝通困難。
見習(xí)過程中，雖然有帶教老師在旁邊翻譯，但仍不能做好眼科臨床見習(xí)中的問診、查體和病理閱讀等工作。
加上我院的患者來自全國各地，包括農(nóng)村患者，許多患者帶有濃重的地方口音，有些連普通話都不會講，使原本還懂得一點漢語的留學(xué)生和病人之間的交流更加困難了，醫(yī)患溝通存在很大的困難，造成留學(xué)生臨床見習(xí)中的很大障礙。
(2)文化素質(zhì)參差不齊，基礎(chǔ)知識薄弱，部分同學(xué)自學(xué)能力較差[1]。
目前國內(nèi)還沒有全國統(tǒng)一的留學(xué)生管理制度，留學(xué)生入學(xué)門檻低，不少留學(xué)生的基礎(chǔ)知識薄弱，沒有養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，自學(xué)能力不足，不主動預(yù)習(xí)及復(fù)習(xí)，不注重平時的學(xué)習(xí)積累，通常不會主動深入地思考學(xué)習(xí)上的問題。
臨床見習(xí)操作時，如進(jìn)行裂隙燈、眼底鏡檢查時表現(xiàn)出動手能力差，不易上手。
(3)全英醫(yī)學(xué)留學(xué)生精力充沛，思維活躍，敢于當(dāng)場提問，喜歡互動性教學(xué)，樂于與教師進(jìn)行多種形式的溝通，而不太接受呆板、灌輸式的授課方式。
因此，他們對傳統(tǒng)的以“以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(lecture-based learning，LBL)”的教學(xué)模式較抵觸，紀(jì)律性較差，學(xué)習(xí)積極性也較差，部分學(xué)生甚至態(tài)度傲慢。
因此，課堂氣氛活躍，一旦有問題會及時提出，但教師思路常常會被打斷，許多經(jīng)驗不夠的教師在授課過程中難以適應(yīng)。
同時由于聽不明白學(xué)生提出的問題，教師容易產(chǎn)生緊張心理，從而影響了授課的質(zhì)量和效果。
(4)使用教材不統(tǒng)一[2]。
由于留學(xué)生教學(xué)是一項全新的課題，許多方法仍在探索中。
全英語教學(xué)模式?jīng)Q定了要使用英文教材，而國外教材還不能完全符合中國見習(xí)教學(xué)的需要，目前全國尚無統(tǒng)一的英文教材，部分學(xué)生僅僅使用老師的教學(xué)幻燈講義，也有部分學(xué)生從自己國家或其他國家購買原版教材，而各個教材側(cè)重點不同，這給見習(xí)教學(xué)帶來了一定的難度。
(5)眼科的特殊性。
眼科學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育中臨床課的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)生必修的內(nèi)容之一，但眼科屬于考查課，內(nèi)容多學(xué)時少，且臨床疾病的診斷多依靠�？茩z查設(shè)備，對初學(xué)者來講，不易理解，學(xué)習(xí)難度大，在短時間內(nèi)學(xué)會眼科專業(yè)設(shè)備的檢查方法也不容易。
2 留學(xué)生見習(xí)帶教模式
由于留學(xué)生本身的特點難以適應(yīng)中國傳統(tǒng)式的教學(xué)方式[3]。
針對中國學(xué)生的眼科臨床見習(xí)教學(xué)模式是否適合留學(xué)生呢?我們嘗試了以下的見習(xí)帶教模式。
2.1 因材施教
明確眼科臨床見習(xí)教學(xué)目的，精選見習(xí)教學(xué)內(nèi)容，精心設(shè)計眼科臨床見習(xí)小課。
明確臨床見習(xí)課程的目的是把理論知識應(yīng)用于臨床實際病人，要求掌握問診的技巧，熟悉眼科臨床體格檢查的基本方法，復(fù)習(xí)和進(jìn)一步理解理論課中的重點知識，培養(yǎng)正確的臨床思維。
基于眼科學(xué)這門屬于考查課，內(nèi)容多學(xué)時少，且臨床疾病的診斷多依靠專科檢查設(shè)備，是專業(yè)最強的�？浦�，這給留學(xué)生增加了學(xué)習(xí)難度。
結(jié)合留學(xué)生的特點，分析眼科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)的難點，不要求留學(xué)生對所有的內(nèi)容面面俱到，而是刪繁就簡，確保重點，為此，我們精心篩選眼科學(xué)核心內(nèi)容，這些內(nèi)容包括了眼科學(xué)的常見病與多發(fā)病，小講課宜少而精。
由于大課時間有限，往往不能涵蓋某一系統(tǒng)所有疾病，因此，結(jié)合留學(xué)生思維活躍的特點，在臨床見習(xí)課的時間內(nèi)還安排了對大課知識的補充。
與傳統(tǒng)教學(xué)不同的是，我們采取的是小講課的形式，即由教師提前給出講授內(nèi)容，學(xué)生分為幾個小組，由組長組織查閱資料，制作幻燈片，講課也由學(xué)生代表完成。
我們發(fā)現(xiàn)，留學(xué)生對這種教學(xué)方式的積極性非常高，不僅主動要求講授，而且準(zhǔn)備充分，幻燈片制作精美，其間可以把主動權(quán)交與學(xué)生，由他們提出問題，再由其自己解決問題，拋開老師灌、學(xué)生聽，簡單重復(fù)課堂內(nèi)容的見習(xí)形式，使臨床見習(xí)變得生動活潑起來。
無論是講授者還是聽課者，都是學(xué)有所樂，樂在其中。
2.2 率先實行全英文見習(xí)教學(xué)模式，充分做好見習(xí)帶教準(zhǔn)備工作
(1)針對留學(xué)生的語言障礙，眼科學(xué)基礎(chǔ)比國內(nèi)醫(yī)學(xué)生差等特點，眼科學(xué)教研室對以往的教學(xué)模式進(jìn)行了大膽的改革――全英文見習(xí)教學(xué)(英文課件和英文帶教)，并制定了相應(yīng)的教學(xué)方案。
為了保證留學(xué)生在眼科學(xué)臨床見習(xí)教學(xué)工作的開展，保證臨床見習(xí)英文教學(xué)的質(zhì)量，利于教學(xué)工作的順利實施，眼科學(xué)教研室指定這次專職帶教老師均需有國外留學(xué)經(jīng)歷，帶教老師必須是英文基礎(chǔ)較好、具有較強的英語聽說讀寫能力的博士研究生，并在開課的2個月前，已進(jìn)行了3輪全英帶教預(yù)講，為此次教學(xué)做好了充分準(zhǔn)備，在語言上保證了見習(xí)帶教工作的質(zhì)量。
在見習(xí)帶教過程中，我們還鼓勵見習(xí)帶教老師在業(yè)余時間多與留學(xué)生進(jìn)行交流，本次帶教團(tuán)隊有著完善的梯隊結(jié)構(gòu)，由副教授統(tǒng)一指導(dǎo)，高年資醫(yī)生把關(guān)，教學(xué)助理高效協(xié)調(diào)工作，博士研究生彼此協(xié)作。
我們重視和強調(diào)團(tuán)隊的合作精神，從教授到博士研究生無不時時交流著彼此的帶教心得，每位帶教老師也都盡心盡責(zé)的完成科教科老師交給我們的帶教任務(wù)。
(2)充分熟悉教學(xué)內(nèi)容。
教師在課堂用英語講課時也會覺得不如使用漢語那樣幽默、生動，可能顯得呆板、不流暢，不僅影響教學(xué)效果，而且影響知識的灌輸。
因此，留學(xué)生教學(xué)往往需要教師花費更多的時間和精力。
首先，備課的時間很長，備課中需要翻閱大量的不同版本的中文和英文教材，記憶大量的英文專業(yè)詞匯和內(nèi)容，并盡量將所要說明的問題以提綱的形式制作為幻燈片。
此外，授課前還必須反復(fù)多次練習(xí)，以期達(dá)到最佳的效果。
尤其是臨床的見習(xí)教學(xué)，由于臨床疾病復(fù)雜，病人的多樣性和流動性，常常會在毫無準(zhǔn)備的情況下興授課，這就對教師提出了更高的要求。
2.3 見習(xí)方法探討[4]
2.3.1 改變傳統(tǒng)見習(xí)教學(xué)模式
眼科學(xué)是一門直觀性很強的學(xué)科，疾病的診斷大部分依賴形態(tài)學(xué)觀察，即依賴于肉眼即特殊儀器輔助來完成(如：常用的裂隙燈顯微、檢眼鏡)，大部分疾病的體征及治療均可以用媒體(如：照片、錄像、圖片)的方式紀(jì)錄下來加以展示，因此，運用顯微鏡錄像投影、多媒體裂隙燈分析系統(tǒng)、多媒體計算機系統(tǒng)輔助等教育技術(shù)，增加了臨床見習(xí)教學(xué)的靈活性、調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，從而有效地提高了眼科臨床見習(xí)教學(xué)效果。
針對各種疾病制作教學(xué)軟件， 把要講授的內(nèi)容做成幻燈，列出授課提綱、列出重點、難點和易混淆點，老師授課重點突出也提供了講課的思路;學(xué)生可以看懂幻燈的英文內(nèi)容，避免因雙方語言交流的障礙影響教學(xué)質(zhì)量。
此外，由于留學(xué)生思維活躍，善于提問，即使做了充分準(zhǔn)備，教師也可能在授課過程中遇到措手不及的問題，為化解這種尷尬境況，可組織學(xué)生即興進(jìn)行課堂討論，調(diào)動課堂氣氛，同時思考問題，借助教師和學(xué)生的力量一起解決難題。
通過這樣的方法，教師從最初的緊張、擔(dān)心，逐漸轉(zhuǎn)為了在教學(xué)中游刃有余。
同時實施英語教學(xué)為主雙語教育為輔，留學(xué)生以英語為課堂交流語言，帶習(xí)教師在教學(xué)中堅持以英語教學(xué)為主，輔以漢語雙語教學(xué)。
通過英語為主的教學(xué)，有利于留學(xué)生準(zhǔn)確接受理論知識和掌握知識點，而適當(dāng)?shù)臐h語輔助教學(xué)則利于留學(xué)生學(xué)習(xí)掌握一定的漢語，方便與中國病人進(jìn)行口頭和書面的交流，從而有利于病房臨床見習(xí)教學(xué)工作的有效開展，對留學(xué)生進(jìn)行必要的漢語教學(xué)具有重要的現(xiàn)實意義。
2.3.2 個性化臨床見習(xí)教學(xué)
針對留學(xué)生基礎(chǔ)較差的這些特點，我們加強了老師的單獨帶教學(xué)過程，帶教老師對于相關(guān)的知識點進(jìn)行反復(fù)強調(diào)、有意強化，在緊緊把握大綱的同時實行“以圖代講、以手代嘴”的教學(xué)方式，重視專業(yè)詞匯的教學(xué)，進(jìn)行英語與漢語拼音相結(jié)合，以學(xué)生描述發(fā)言為主，老師講解為輔的教學(xué)模式，同時突出了臨床病史的詢問及臨床思維的訓(xùn)練。
尤其值得一提的是，針對學(xué)生的特點，我們不斷調(diào)整教學(xué)方式，以最大限度去適應(yīng)學(xué)生的特點。
例如，以往同學(xué)們公認(rèn)“眼球解剖”比較枯燥，本次教學(xué)對這部分內(nèi)容的教學(xué)模式進(jìn)行了改革，將理論講解與解剖豬眼同時進(jìn)行，帶教老師一邊授課，一邊示范解剖豬眼，學(xué)生們同步解剖豬眼，增加了直觀性，大大提高了同學(xué)們的興趣，得到同學(xué)們一致好評，獲得了非常好的授課效果。
我們認(rèn)為這一教學(xué)模式值得在今后的教學(xué)中借鑒和推廣。
2.3.3 分組診病，集中討論總結(jié)
臨床見習(xí)不僅可以初步培養(yǎng)學(xué)生接觸患者的能力，可以鞏固診斷學(xué)的問診、查體、歸納病史、描述主述等知識，也是眼科學(xué)課堂理論知識得到驗證的重要過程，是學(xué)生真正走向臨床工作的第一步，因而重視臨床見習(xí)的帶教非常重要。
而全英留學(xué)生又有著不同的膚色、語言，造成部分病人抵觸甚至敵視留學(xué)生，進(jìn)一步增加了見習(xí)的難度[5]。
因此，在見習(xí)時學(xué)生多分幾組，采取小組的形式分組診病，每一小組的學(xué)生以5～6人為一組為宜，由多個教師分組帶教，每小組一位普通門診病人，在診病前帶教老師都要事先和病人充分交流，告知要見習(xí)的內(nèi)容和留學(xué)生的狀況，征得病人的理解和配合。
分組診病時采取學(xué)生主動，教師為輔的方式，鼓勵全英留學(xué)生與病人交流，由于留學(xué)生已在我國呆2～3年才進(jìn)入臨床見習(xí)，有些學(xué)生對基本交流用漢語已掌握，可推薦2～3名漢語水平相對較高的學(xué)生帶頭自行問診，帶教老師作必要的翻譯，詳細(xì)地詢問病人的病史，盡量通過翻譯使其他學(xué)生了解問診過程，完成病史采集，各組帶教老師在場指導(dǎo)完成體格檢查，讓留學(xué)生提前親身體驗一個“眼科醫(yī)生”的角色，這樣，留學(xué)生興趣高，進(jìn)步快，而且能夠增強信心，并加快臨床實踐能力的培養(yǎng)。
但在這過程中老師要注意安撫病人情緒，尋求其理解。
留學(xué)生完成采集病史及�？茩z查后，留學(xué)生集中于見習(xí)課室，每一小組推薦一位學(xué)生作代表匯報病史、眼部檢查結(jié)果、根據(jù)自己采集的病史資料總結(jié)病史特點，做出初步的診斷是什么，說明診斷依據(jù)是什么，哪些不支持診斷的，需要與哪些疾病相鑒別，如何處理等進(jìn)行匯報，別組的同學(xué)均可陳述自己的意見或提出質(zhì)疑，本組帶教老師結(jié)合病人的具體實際，指出學(xué)生的不足之處，并以提問的方式總結(jié)本組的病例，必要時專職教授作加以點評。
2.3.4 情景模擬教學(xué)法的運用
見習(xí)教學(xué)始初，與普通學(xué)生的臨床見習(xí)教學(xué)一樣，我們選擇眼科學(xué)中最具代表性的急癥或常見多發(fā)病中的真實病人進(jìn)行診病教學(xué)，但是很快一些問題顯現(xiàn)出來。
首先語言交流的障礙。
患者不懂英文，有的甚至連普通話也不明白，只能依賴于老師的翻譯，這也增加了帶教的困難和消磨了時間，而學(xué)生主動參與的時間也少，最后由帶教老師大片段的重復(fù)描述。
因此，針對全英醫(yī)學(xué)留學(xué)生中文水平差、與患者溝通困難等問題，另外有些留學(xué)生初初面對病人出現(xiàn)緊張、不知所措的局面而難于很好地進(jìn)行醫(yī)療實踐過程，針對這些情況，我們改變了教學(xué)方式，試行“情景模擬教學(xué)法”。
通過小課老師扮演病人學(xué)生扮演醫(yī)生問診進(jìn)行病史采集，生動、實時的展現(xiàn)該類疾病的典型癥狀，同時聯(lián)合多媒體教學(xué)進(jìn)行典型體征示教。
實踐證實，同學(xué)們對這種教學(xué)形式都表現(xiàn)出了極大的興趣。
其一，老師扮演的患者可以直接用英文和同學(xué)們溝通，無需再由老師擔(dān)當(dāng)翻譯進(jìn)行問診，因此，對同學(xué)們的病史采集能力鍛煉很大;其二，教學(xué)氛圍生活活潑，更易于加深同學(xué)們對相關(guān)眼病的印象和認(rèn)識;其三，類似形式十分適合眼科病歷書寫的考核，避免了因受考核時間限制和溝通困難等原因而導(dǎo)致難以找到適合的臨床患者的困境情景教學(xué)的優(yōu)勢。
這一方法特別有利于提高全英醫(yī)學(xué)留學(xué)生的問診水平和問診技巧，也更有利于同學(xué)們面對門診真實病人進(jìn)行初次診病的過度作用。
首先，由帶教老師示范情景模擬下的問診過程，強調(diào)問診的基本內(nèi)容、方法和技巧，告訴學(xué)生應(yīng)當(dāng)圍繞哪些方面展開問診;然后，由學(xué)生推薦一名同學(xué)為主問者，其他學(xué)生協(xié)助完成問診，以避免多人同時問診病人不知道應(yīng)該回答哪位學(xué)生的問題。
當(dāng)學(xué)生進(jìn)行問診時，擔(dān)任“病人”的老師可以根據(jù)學(xué)生的問診情況適時引導(dǎo)，逐步展現(xiàn)疾病的發(fā)病過程、伴隨癥狀等特點;且可以及時指出學(xué)生在問診中存在的不足，達(dá)到很好的互動學(xué)習(xí)的效果。
突出了疾病的特點，調(diào)動了學(xué)生的積極性，活躍了課堂氣氛，加強了學(xué)生對典型病例的印象。
學(xué)生反映良好。
輕松簡單，重點突出，主動性強是情景教學(xué)的突出優(yōu)勢。
2.4 加強醫(yī)患的溝通，選擇好的典型患者
隨著我國醫(yī)療法規(guī)的建立健全，患者自我保護(hù)意識增強，加上語言的不利因素，留學(xué)生與患者的交流日漸困難。
帶教老師應(yīng)先做好患者的思想工作，解除患者的顧慮和包袱，盡可能讓患者與學(xué)生相互配合好，能讓見習(xí)的同學(xué)詢問病史和對陽性體征的體格檢查。
選擇好病例后，每次帶教前宜與患者、家屬溝通，讓其明白配合教學(xué)的意義，使患者能盡力配合我們的教學(xué)工作。
只要帶教老師精誠所至，所準(zhǔn)備的教學(xué)病例大都樂意完成教學(xué)任務(wù)的。
在課前去病房，精選典型病例，選擇的病例都是目前正在住院的病例，能反映課堂所講授的理論課內(nèi)容，并且實驗室檢查比較齊全。
課前準(zhǔn)備時，將所選擇的病例翻譯成英文并將不太熟悉的英語業(yè)詞匯記在本了上(非常重要)，以避免臨場尷尬。
熟知病情、陽性體征，陽性檢查結(jié)果，診療情況，帶教時才能做到胸中有數(shù)，點撥有術(shù)。
2.5 加強留學(xué)生管理
針對部分留學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度不夠端正，積極性不高，紀(jì)律觀念不強，上課缺課、遲到、早退等現(xiàn)象，要嚴(yán)格考勤、考核及獎懲制度。
良好的考核方法是促進(jìn)學(xué)習(xí)、提高學(xué)習(xí)效果的重要措施。
通過對學(xué)生嚴(yán)格考核、評比優(yōu)秀學(xué)生等措施，增強學(xué)生的競爭意識，提高學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性。
另外，教師要與學(xué)生多交流，多幫助他們解決生活和學(xué)習(xí)中的困難，成為他們的好朋友，在他們中形成影響力，使他們樂于上課。
只要結(jié)合留學(xué)生的特點因材施教，尊重留學(xué)生的意見，教師自身端正態(tài)度，充分準(zhǔn)備，熱情投入，必將進(jìn)一步提高我校留學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)工作。
3 結(jié)語
在接觸全英醫(yī)學(xué)留學(xué)生學(xué)生之前，考慮到存在語言溝通困難和文化差異，我們設(shè)想全英醫(yī)學(xué)留學(xué)生的帶教相比普通的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生難度大很多。
2年的眼科臨床見習(xí)教學(xué)實踐證明，全英醫(yī)學(xué)留學(xué)生的教學(xué)的確與普通學(xué)生的教學(xué)有差異，存在不同的難度，但通過靈活運動多種教學(xué)方式，根據(jù)學(xué)生水平因?qū)W施教，對教學(xué)方法進(jìn)行調(diào)整小結(jié)，活躍教學(xué)氛圍，加強師生互動，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，尋找出合適的教學(xué)活動方式，我們?nèi)〉昧肆己玫慕虒W(xué)效果，學(xué)生的眼科臨床技巧和臨床思維也得到了很大的提高，同時，多種教學(xué)方法的靈活應(yīng)用也對帶教老師提出了更高的要求，真正達(dá)到了教學(xué)相長的目標(biāo)。
然而，我們尚需進(jìn)一步探索更適合留學(xué)生特點的眼科臨床見習(xí)教學(xué)模式，在今后的見習(xí)教學(xué)中，我們還將繼續(xù)積極探索，努力在短暫的眼科見習(xí)中達(dá)到最佳的教學(xué)效果。
參考文獻(xiàn)
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