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基于循證醫(yī)學的糖尿病足護理中論文
糖尿病足（Diaees fo^DF)是糖尿病的嚴重慢性并 發(fā)癥之一。本病于1956年由Okla提出，1972年Olerall 再次明確其定義為：糖尿病病人因神經(jīng)病變而失去感覺或 因缺血而失去活動能力，合并感染所致的足部疾患[3]。是 糖尿病的最嚴重的慢性并發(fā)癥之一，也是糖尿病患者致 殘、致死的主要因素。末梢神經(jīng)病變、下肢動脈供血不足、 細菌感染等常常是其發(fā)生發(fā)展的重要原因，臨床主要表現(xiàn) 為足部疼痛、皮膚深潰瘍和肢端壞疽等癥狀。近年來，糖 尿病的發(fā)生率在逐年升高，糖尿病足患病人數(shù)也在逐漸增 多，但發(fā)生率及所占比例卻在逐年下降，這都得益于糖尿 病診療措施的完善，如采用中西結(jié)合，內(nèi)外合治，多法并施 的綜合療法，其中護理起了十分重要的作用。下面擬從臨 床護理的一些實踐，結(jié)合權(quán)威文獻資料有關(guān)臨床護理的可 靠證據(jù)，就糖尿病足護理中的幾個關(guān)鍵問題進行探討。
1對糖尿病飲食控制的“度”的把握
糖尿病患者的飲食控制是糖尿病得以良好控制的重 要環(huán)節(jié)。一般原則是，糖尿病病程較短，體質(zhì)較好，以糖尿 病足為首發(fā)表現(xiàn)，且創(chuàng)面多為濕性壞疽者，要求嚴格控制 飲食的攝入；糖尿病病程達十年以上的糖尿病足，一般患 者身體痩弱，抵抗力低下，創(chuàng)口顏色暗淡，分泌物清稀、無 臭，生長速度緩慢，蛋白、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入應(yīng)適當增 加，否則創(chuàng)面組織缺乏營養(yǎng)支持，生長乏源，難以愈合。有 學者認為糖尿病足傷口不易愈合，為加速傷口的愈合，患 者飲食中必須有充足的蛋白質(zhì)[4]。然而，是否予充足的營 養(yǎng)補給應(yīng)該結(jié)合患者的體重指數(shù)（BU1)情況、合并并發(fā)癥 多少、當前的血糖值以及糖化血紅蛋白（HlAlq的高低而 定，一般情況，對于高BMI(男性> 5Kg/m女性> 24Kg/ m2)、同時合并高血壓、血脂異常的DF患者，主張嚴格的飲 食控制；而EMI過低（男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同時合并其他消耗性疾�。ㄈ缃Y(jié)核病、甲亢）或貧血的DF 患者，則應(yīng)積極給予必要的營養(yǎng)補充，包括精細優(yōu)質(zhì)蛋白 的補充。DCCT(糖尿病控制與并發(fā)癥試驗）和UKIDS(英 國前瞻性糖尿病研究）已證實，糖尿病足患者同樣可以從 飲食控制中獲益，該研究還強調(diào)飲食控制應(yīng)當個體化[5]。 可見對DF而言，飲食控制必須因人而異，因并發(fā)癥而異。
2心理護理的“過度”與“不及”
由于糖尿病病程長，難治愈，并發(fā)癥多，致殘率高，給 患者帶來巨大精神負擔；同時高昂的醫(yī)療費用給患者造成 沉重的經(jīng)濟負擔。因此，糖尿病足患者的心理疾患主要來 源于精神負擔和經(jīng)濟負擔兩方面。于是，這部分患者往往 因悲觀失望而迫切希望得到來自家人，朋友及醫(yī)護人員的 關(guān)心、鼓勵和安慰，同時又特別容易被激惹，表現(xiàn)為言語過 激，脾氣暴躁，無名怒火。因此，醫(yī)護人員在實施護理之 前，要了解患者的家庭背景（是否為空巢家庭、喪偶等）及 性格特點，揣摩其心理變化，有針對性地實施心理護理和 調(diào)試。大量的臨床護理實踐及研究已證實，心理護理可以 發(fā)揮藥物所不能替代的作用。然而，對DF患者而言，心理 護理也必須把握好過度與不及的問題。部分糖尿病足患 者往往有逆反心理，常常在對其實施心理護理時將素時的 積怨莫名的往醫(yī)護人員身上發(fā)泄。這時，心理護理多了不 如少的好；相反，對于性情溫和而渴求得到關(guān)心的患者，耐 心細致的心理調(diào)試將有助于其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，利于 疾病康復。
對糖尿病飲食控制的“度”的把握糖尿病患者的飲食控制是糖尿病得以良好控制的重 要環(huán)節(jié)。一般原則是，糖尿病病程較短，體質(zhì)較好，以糖尿 病足為首發(fā)表現(xiàn)，且創(chuàng)面多為濕性壞疽者，要求嚴格控制 飲食的攝入；糖尿病病程達十年以上的糖尿病足，一般患 者身體痩弱，抵抗力低下，創(chuàng)口顏色暗淡，分泌物清稀、無 臭，生長速度緩慢，蛋白、脂肪等營養(yǎng)物質(zhì)的攝入應(yīng)適當增 加，否則創(chuàng)面組織缺乏營養(yǎng)支持，生長乏源，難以愈合。有 學者認為糖尿病足傷口不易愈合，為加速傷口的愈合，患 者飲食中必須有充足的蛋白質(zhì)[4]。然而，是否予充足的營 養(yǎng)補給應(yīng)該結(jié)合患者的體重指數(shù)（BU1)情況、合并并發(fā)癥 多少、當前的血糖值以及糖化血紅蛋白（HlAlq的高低而 定，一般情況，對于高BMI(男性> 5Kg/m女性> 24Kg/ m2)、同時合并高血壓、血脂異常的DF患者，主張嚴格的飲 食控制；而EMI過低（男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同時合并其他消耗性疾�。ㄈ缃Y(jié)核病、甲亢）或貧血的DF 患者，則應(yīng)積極給予必要的營養(yǎng)補充，包括精細優(yōu)質(zhì)蛋白 的補充。DCCT(糖尿病控制與并發(fā)癥試驗）和UKIDS(英 國前瞻性糖尿病研究）已證實，糖尿病足患者同樣可以從 飲食控制中獲益，該研究還強調(diào)飲食控制應(yīng)當個體化[5]。 可見對DF而言，飲食控制必須因人而異，因并發(fā)癥而異。
3胰島素使用的價值及其“利”與“弊”
將胰島素應(yīng)用于糖尿病足的局部治療已經(jīng)很普遍，目 前認為胰島素可以改善局部組織對葡萄糖利用，減少乳酸 堆積，促進感染局部M值升高，增強細胞修復力[6];可以 降低局部血糖，加速組織修復，使新鮮肉芽組織形成及利 于潰瘍愈合[7]。對于胰島素用量的大小，胰島素使用的類 型、是否稀釋以及稀釋的度等問題，就近十年的相關(guān)文獻 來看，差別很大。劑量大小尚可根據(jù)局部潰瘍面的大小靈活選擇，對于劑型的選擇上，還未發(fā)現(xiàn)有關(guān)普通胰島素、人 工胰島素、混合胰島素之間的療效差異的試驗和臨床研究 結(jié)論。稀釋與否及稀釋度的循證學證據(jù)尚缺如。因此，盡 管胰島素在治療糖尿病足方面呈現(xiàn)出有益的作用和價值， 但目前的證據(jù)來源還停留在經(jīng)驗的層面。目前的共識是， 胰島素的使用并不是多多益善，一般地，對于血糖控制較 理想的患者，足部胰島素的使用有造成局部低血糖之弊， 使抵抗力降低，影響潰面愈合；而對于胰島素抵抗（insL1n resistance R)和/或高胰島素血癥（hyperjnsu丨inmia)患者，由于其可通過促進脂質(zhì)合成及剌激動脈內(nèi)膜平滑肌細胞 增殖而加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展，這于創(chuàng)面愈合顯 然不利，此時局部胰島素的使用應(yīng)當謹慎。因此，我們認 為在缺乏可靠的循證學證據(jù)之前，是否局部使用胰島素應(yīng) 結(jié)合患者的局部及全身情況而定。
4中藥外用的適應(yīng)癥及其“揚”與“棄”
臨床和試驗研究結(jié)果已證實，中藥具有改善局部血循 環(huán)，促進新生血管形成，加速潰瘍愈合的作用。并在臨床 上得到小范圍應(yīng)用。然而，目前文獻有關(guān)中藥外用治療糖 尿病足的報道多屬小樣本、非隨機、非盲法研究，個人經(jīng)驗 色彩較濃厚。因而，其被認可和推廣尚缺乏令人信服的證 據(jù)。就糖尿病足而言，按糖尿病足W angr分級法（即將糖 尿病足分為0 ~ 5級：0級一有發(fā)生足部潰瘍的高度危險 性，但尚沒有潰瘍形成；1級一有淺表性潰瘍，沒有臨床感 染征象，但可出現(xiàn)胼胝；2級一有較深足部潰瘍，可伴有蜂 窩組織炎，但無深部膿腫和骨髓炎的形成；3級一可出現(xiàn)深 部感染、骨髓炎和膿腫；4級一有局限性壞疽：5級一壞疽累 及整個足部。）指導中藥的局部外用更具有科學性。我們 認為，0 1級潰瘍是中藥湯劑使用的適應(yīng)癥，2級非開放性 潰瘍?nèi)钥蛇m當?shù)倪x擇中藥治療。任何2級以上的開放性足 潰瘍，中藥湯劑的使用原則上應(yīng)列為禁忌。依據(jù)有以下幾 個方面:①創(chuàng)面新生組織嬌嫩，局部神經(jīng)損害不同程度損 害，感覺減退，浸泡或熏洗時易造成燙傷;②中藥湯劑殘渣 微粒較多，易留置或藏匿于創(chuàng)口深部及褶皺處，形成異物， 影響愈合;③創(chuàng)口急性期膿液及分泌物較多，中藥浸泡或 熏洗有造成膿液之弊，使感染擴散�，F(xiàn)代藥理證實[8]，桂 枝具有擴張血管、促進發(fā)汗、鎮(zhèn)痛抗菌之效；伸筋草、紅花 等活血祛淤藥具有改善血液的濃、粘、凝聚狀態(tài)，抑制血小 板聚集[9]，改善局部供血、供氧，促進神經(jīng)傳導功能的恢 復，可作參考使用。
5結(jié)語
糖尿病足是長期高血糖并繼發(fā)于神經(jīng)和血管損害的 一種慢性并發(fā)癥，其護理涉及飲食、心理、運動及藥物等多 學科知識，需要多層面，全方位的調(diào)護。目前，有關(guān)糖尿病 足的循證護理研究正在積極開展，并不斷的深入�？梢钥� 定的是，把循證醫(yī)學護理結(jié)論用于指導糖尿病足的臨床護 理，結(jié)合具體的病情，護理措施個體化，將有助于更好地促 進疾病康復，降低截肢率和致殘率，提高患者生活生存質(zhì) 量。
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