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航空事故事件調(diào)查報(bào)告
韓亞航空事故是最引人矚目的空難之一,此次事故造成了眾多的人員傷亡,給人民群眾造成了不良的影響。此次事故為韓國亞洲航空公司敲醒了警鐘,調(diào)查報(bào)告告誡公司要吸取教訓(xùn),防止錯(cuò)誤再犯。下面是一篇關(guān)于韓亞航空事故事件調(diào)查報(bào)告。
美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)24日發(fā)布去年7月6日韓國亞洲航空公司214航班空難調(diào)查結(jié)果,認(rèn)為韓亞客機(jī)飛行員多次犯錯(cuò)是事故發(fā)生的重要原因。國家運(yùn)輸安全委員會(huì)當(dāng)天就調(diào)查舉行聽證會(huì)。調(diào)查認(rèn)為,客機(jī)飛行員雖然擁有豐富飛行經(jīng)驗(yàn),但在降落前的最后14英里(約合22.5公里)飛行中犯下大大小小20至30個(gè)錯(cuò)誤。
例如,飛行員沒按航空公司規(guī)定在降落過程中大聲喊出客機(jī)的實(shí)時(shí)高度、速度以及他們采取的飛行動(dòng)作。飛行員也沒有密切留意飛機(jī)的航速,而是想當(dāng)然地以為自動(dòng)油門系統(tǒng)會(huì)維持安全降落所需的速度。
駕駛員不熟悉機(jī)型
214航班的機(jī)長李江國(音譯)當(dāng)時(shí)正在從執(zhí)飛空中客車A320客機(jī)向執(zhí)飛214航班的波音777客機(jī)“過渡”,缺乏駕駛這一型號(hào)客機(jī)的經(jīng)驗(yàn)。調(diào)查人員認(rèn)為,李江國并不完全清楚自動(dòng)油門如何運(yùn)作,不知道這一系統(tǒng)并不會(huì)在所有情況下都維持自動(dòng)航速。
調(diào)查人員在聽證會(huì)上說,空難當(dāng)天舊金山機(jī)場的降落引導(dǎo)系統(tǒng)出現(xiàn)故障,飛行員在降落時(shí)關(guān)閉了自動(dòng)駕駛系統(tǒng)。降落過程中,由于客機(jī)高度突然攀升,李江國將油門調(diào)整至“空閑模式”,以為自動(dòng)油門系統(tǒng)會(huì)自行恢復(fù)航速。調(diào)查負(fù)責(zé)人比爾·英格利希解釋,在自動(dòng)駕駛系統(tǒng)關(guān)閉的情況下,處于“空閑模式”的自動(dòng)油門系統(tǒng)不會(huì)控制速度。坐在副駕駛座位上的飛行員教練當(dāng)時(shí)剛剛獲得指導(dǎo)飛行的資格,他并沒有發(fā)現(xiàn)李江國的操作失誤。當(dāng)客機(jī)高度過低時(shí),李江國試圖拉起客機(jī),但“空閑”的自動(dòng)油門并沒有如他預(yù)期那般帶來推力。
客機(jī)上的另一名飛行員發(fā)現(xiàn)飛機(jī)高度下降速度過快,但沒有立即作出提醒。飛行員們發(fā)現(xiàn)降落出現(xiàn)問題時(shí)沒有立即放棄降落,當(dāng)他們最終決定復(fù)飛時(shí)為時(shí)已晚。
不能依賴自動(dòng)
運(yùn)輸安全委員會(huì)負(fù)責(zé)人克里斯托弗·哈特說,事故調(diào)查表明,飛行員必須能完全了解并駕馭自動(dòng)系統(tǒng),而不是過于依賴它們。“飛行員必須永遠(yuǎn)掌握控制。”哈特說。調(diào)查負(fù)責(zé)人英格利希說,韓亞航空一直要求飛行員“最大限度地使用自動(dòng)系統(tǒng)”,包括在距離地面僅有330米的飛行高度使用自動(dòng)系統(tǒng)。不過,運(yùn)輸安全委員會(huì)的報(bào)告同時(shí)列出多個(gè)可能導(dǎo)致空難的原因,包括飛行員疲勞以及時(shí)差因素。
救援存在不足
在救援行動(dòng)方面,運(yùn)輸安全委員會(huì)指出,214航班上99%的乘客和機(jī)組人員幸存,而且98%的機(jī)上人員自行逃生。哈特說,在逃生過程中,機(jī)組人員的勇敢行為“令人欽佩”。不過,運(yùn)輸安全委員會(huì)說,參與救助客機(jī)起火需要專門技能,但空難后趕到現(xiàn)場的舊金山消防員們沒有在機(jī)場參與救援的經(jīng)驗(yàn),也沒有經(jīng)過專門訓(xùn)練。消防和救援人員在90分鐘內(nèi)運(yùn)送超過300人,包括把192人送到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。運(yùn)輸安全委員會(huì)的調(diào)查人員在詢問目擊者后認(rèn)為,兩名遇難的中國學(xué)生在客機(jī)降落過程中沒有系安全帶,被甩出機(jī)艙遇難。
回應(yīng)1
韓亞愿整改
新華社電針對24日公布的韓國亞洲航空公司214航班空難調(diào)查結(jié)果,這家韓國航空運(yùn)營商說,已經(jīng)根據(jù)美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)的部分建議作出整改。在查找事故原因的同時(shí),國家運(yùn)輸安全委員會(huì)向涉及空難的各方作出多項(xiàng)建議。韓亞航空在聲明中說,“國家運(yùn)輸安全委員會(huì)向韓亞航空作出了4項(xiàng)訓(xùn)練建議,韓亞航空方面已經(jīng)全部落實(shí)”。韓國國土、基礎(chǔ)設(shè)施和交通部官員說,該部可能要求進(jìn)行額外調(diào)查,以確定空難中是否存在人為失誤以及違反相關(guān)監(jiān)管規(guī)定的行為。
“我們首先要看美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)的最終報(bào)告。”國土、基礎(chǔ)設(shè)施和交通部航空政策部門一名官員說。按這名官員的說法,韓方有望于下月獲得這份最終報(bào)告。
回應(yīng)2
波音否認(rèn)存隱患
新華社電美國國家運(yùn)輸安全委員會(huì)24日說,在針對去年韓國亞洲航空公司214航班空難的調(diào)查中,沒有發(fā)現(xiàn)這架波音777客機(jī)上的操控系統(tǒng)和警告系統(tǒng)出現(xiàn)故障,但是系統(tǒng)過于復(fù)雜且波音公司的相關(guān)說明不夠明確,可能與事故發(fā)生有關(guān)。對于運(yùn)輸安全委員會(huì)的調(diào)查結(jié)果,波音公司表示“不認(rèn)同”,認(rèn)為沒有證據(jù)支持相關(guān)結(jié)論。波音公司說,將仔細(xì)研究運(yùn)輸安全委員會(huì)的建議,但任何潛在調(diào)整必須考慮到可能導(dǎo)致預(yù)期外結(jié)果的可能性。
“我們需要指出,波音777客機(jī)有著極其優(yōu)秀的安全記錄,這一記錄基于多年的安全飛行。”這家飛機(jī)制造商在一份聲明中說。
波音777客機(jī)是現(xiàn)階段各國航空公司使用最為普遍的長程寬體客機(jī)之一,在韓亞空難前從未發(fā)生過致死事故。
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