事故調(diào)查報(bào)告
在現(xiàn)實(shí)生活中，報(bào)告十分的重要，要注意報(bào)告在寫(xiě)作時(shí)具有一定的格式。我敢肯定，大部分人都對(duì)寫(xiě)報(bào)告很是頭疼的，下面是小編收集整理的事故調(diào)查報(bào)告，歡迎閱讀與收藏。
事故調(diào)查報(bào)告1
20xx年1月11日，在佛羅里達(dá)戴特納海灘的苯點(diǎn)廢水處理廠（苯點(diǎn)WWTP）發(fā)生爆炸和火災(zāi)，導(dǎo)致兩死一燒傷。
美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定維修工人在苯儲(chǔ)罐的頂部使用切割火炬作業(yè)的時(shí)候，點(diǎn)燃了從儲(chǔ)罐泄漏出來(lái)的蒸汽�；鹧婊亻W到儲(chǔ)罐之中，導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)部發(fā)生爆炸，多個(gè)苯管失效，引發(fā)大火，吞噬了儲(chǔ)罐和三位從業(yè)人員。
一、事故原因
經(jīng)過(guò)調(diào)查，美國(guó)化學(xué)安全與危害調(diào)查局確定了發(fā)生該起事故的根本原因和重要原因。
根本原因是：1)戴特納海灘市管理部門(mén)沒(méi)有在苯點(diǎn)WWTP廠對(duì)熱作業(yè)工作，開(kāi)展適當(dāng)?shù)谋O(jiān)控；2)苯點(diǎn)廢水處理廠雖然有一套危害通訊設(shè)備，但沒(méi)有進(jìn)行與甲烷相關(guān)危害的有效溝通。
重要原因是：1）戴特納海灘市沒(méi)有對(duì)非常規(guī)作業(yè)進(jìn)行安全評(píng)估；2）該廠的甲烷生產(chǎn)系統(tǒng)的管道和閥門(mén)是由聚乙烯氯化物制造的，而不是鐵制的；3）盡管甲烷會(huì)腐蝕氧化鋁，但氧化鋁火焰制動(dòng)裝置仍被安裝在甲烷儲(chǔ)罐的排放口處；4）苯點(diǎn)WWTP廠的運(yùn)作和維修手冊(cè)上，沒(méi)有包含對(duì)火焰制動(dòng)裝置進(jìn)行維修保養(yǎng)的要求。
美國(guó)化學(xué)安全局在報(bào)告中對(duì)佛羅里達(dá)州的州長(zhǎng)、議會(huì)、戴特納海灘、美國(guó)勞工部、職業(yè)安全健康局；美國(guó)消防協(xié)會(huì)；水資源環(huán)境協(xié)會(huì)；甲烷研究所以及野外選礦麥克公司提出了安全建議。
二、事故經(jīng)過(guò)
20xx年1月11日星期三，三位工人繼續(xù)對(duì)屋頂進(jìn)行拆除施工。大約在上午11：15，主機(jī)械師以及第三個(gè)工人直接在甲烷儲(chǔ)罐的開(kāi)口處上方，用切割火炬切割儲(chǔ)罐的金屬屋頂。
切割火炬產(chǎn)生和濺下的火花，點(diǎn)燃了從甲烷儲(chǔ)罐開(kāi)口處的甲烷蒸汽，在儲(chǔ)罐頂部產(chǎn)生了一個(gè)大火球�；鹧鎻拈_(kāi)口處的火焰制動(dòng)裝置開(kāi)始燃燒，點(diǎn)燃了儲(chǔ)罐內(nèi)部的甲烷氣體和空氣，在鋼質(zhì)的儲(chǔ)罐中引起了爆炸。
下圖是該起事故發(fā)生后，事故現(xiàn)場(chǎng)的俯視圖，其中包括起重機(jī)、人工提升裝置和儲(chǔ)罐。
甲烷儲(chǔ)罐內(nèi)部的爆炸導(dǎo)致：1）使儲(chǔ)罐的扁平底部拱起，使儲(chǔ)罐發(fā)生永久變形，導(dǎo)致儲(chǔ)罐側(cè)壁抬升1英尺；2）6個(gè)用來(lái)固定儲(chǔ)罐于混凝土地基的.螺栓螺帽撕裂；3）儲(chǔ)罐泄漏管道上的燃燒制動(dòng)裝置被燒斷；4）儲(chǔ)罐頂端的4英寸法蘭上的一個(gè)水平傳感器被燒斷；5）儲(chǔ)罐一側(cè)的法蘭上2個(gè)一寸的管道、閥門(mén)以及一個(gè)附屬水平開(kāi)關(guān)斷裂；6）儲(chǔ)罐排出閥門(mén)的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐排出管道斷裂；7）儲(chǔ)罐頂端附近的一個(gè)4英寸的儲(chǔ)罐填充管道斷裂。
甲烷氣體從斷裂的管道中泄漏出來(lái)，點(diǎn)燃并燃燒，導(dǎo)致大火。甲烷同時(shí)流進(jìn)了儲(chǔ)罐周?chē)膬?chǔ)存區(qū)，通過(guò)管渠，進(jìn)入到苯點(diǎn)廠的稀釋區(qū)域和無(wú)害處理區(qū)域。
在甲烷發(fā)生燃燒的時(shí)候，主機(jī)械師和第3位工人正位于甲烷儲(chǔ)罐上方的人工提升籃內(nèi)。燃燒引發(fā)的火球以及爆炸壓力導(dǎo)致儲(chǔ)罐內(nèi)的甲烷氣體向外泄漏；完全被大火包圍的主機(jī)械師好像從人工提升籃上跳了出去。應(yīng)急救援人員在儲(chǔ)罐附近的水泥容器內(nèi)發(fā)現(xiàn)了他的尸體。
第3位工人說(shuō)，在著火的時(shí)候，他的部分身體位于人工提升籃外，斜靠在儲(chǔ)罐頂部。著火的時(shí)候，他爬上儲(chǔ)罐頂部逃生。由于和他們一起工作的工友無(wú)法用梯子夠到他，就叫他跳到附近的更低儲(chǔ)罐上，再跳到地上。他身體的大部分地方2、3度燒傷，住院4個(gè)月之后，進(jìn)入醫(yī)療康復(fù)中心進(jìn)行治療。
由于甲烷氣體從各個(gè)管道泄漏到起重機(jī)上，起重機(jī)駕駛室著火，里面的機(jī)械師被大火包圍，他在工友的幫助下，逃出了駕駛室。第2天在醫(yī)院中死亡。
苯點(diǎn)WWTP工廠的工人聽(tīng)到了爆炸聲，迅速跑到事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)受傷人員進(jìn)行救援。工廠主管和運(yùn)作操作人員撥打了911，報(bào)告了事故情況，并要求消防和醫(yī)療支援。該市第1消防站在上午11點(diǎn)18分出動(dòng)第一支消防隊(duì)，并在11點(diǎn)22分到達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。在消防隊(duì)員到達(dá)的時(shí)候，甲烷儲(chǔ)罐以及附近的一個(gè)空儲(chǔ)罐完全處于大火之中。
消防隊(duì)員對(duì)兩位受害者進(jìn)行了急救，設(shè)定了火警監(jiān)測(cè)器，并連續(xù)噴射水柱，隔絕火焰，防止它們蔓延到附近的儲(chǔ)罐。消防隊(duì)員指揮所有人員撤離到主門(mén)外的集合點(diǎn)。該縣的危害物質(zhì)處理小組也快速反應(yīng)，對(duì)消防活動(dòng)進(jìn)行監(jiān)控。
在下午的晚些時(shí)候，大火被撲滅了。同時(shí)，危險(xiǎn)物質(zhì)處理小組在第二天找到了第一位受害者的尸體。
除了3位受害者，共有14人接受了身體檢查。他們包括9位消防隊(duì)員，4位苯點(diǎn)WWTP工廠的員工以及一位警官。在身體進(jìn)行檢查之后，一位消防隊(duì)員被送往醫(yī)院進(jìn)行治療，然后回家。
事故調(diào)查報(bào)告2
20xx年4月1日，17時(shí)40左右寧波市華宇鄉(xiāng)辦煤礦發(fā)生瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經(jīng)濟(jì)損失38萬(wàn)元（時(shí)值）。事故發(fā)生后，由主管部門(mén)會(huì)同省勞動(dòng)行政主管部門(mén)、公安部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)和工會(huì)組成事故調(diào)查組，企業(yè)所在地的地（州、市）、縣（市、區(qū)、特區(qū)）勞動(dòng)行政主管部門(mén)、監(jiān)察部門(mén)、公安部門(mén)、工會(huì)派員參加，赴事故現(xiàn)場(chǎng)勘察，指導(dǎo)處理善后事故，組成事故調(diào)查組，對(duì)事故開(kāi)展了調(diào)節(jié)檢查工作，現(xiàn)將事故調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。
一、事故工程概況
華宇鄉(xiāng)辦煤礦。設(shè)計(jì)年產(chǎn)量3萬(wàn)噸，實(shí)際年產(chǎn)量6萬(wàn)噸。立井開(kāi)拓，中央邊界式通風(fēng)。該礦礦長(zhǎng)和特種作業(yè)人員無(wú)證上崗。三違現(xiàn)象嚴(yán)重。沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度，井下作業(yè)任務(wù)和人員安排沒(méi)有統(tǒng)一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。該礦煤塵具有爆炸性。井下沒(méi)有防塵灑水設(shè)施，也沒(méi)有按照《鄉(xiāng)鎮(zhèn)煤礦安全規(guī)程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年4月1日，早8時(shí)30分煤礦停電，使用柴油發(fā)電機(jī)向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產(chǎn)。XX時(shí)班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時(shí)30分左右開(kāi)水泵，停南翼電，當(dāng)時(shí)主扇風(fēng)機(jī)和局扇都沒(méi)有開(kāi)啟。17時(shí)30分全礦來(lái)電，主扇和局扇仍沒(méi)有開(kāi)啟。瓦斯檢測(cè)員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時(shí)，工作面口2米處掛在背板上的11個(gè)電拖地引腳線被拖動(dòng)的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。
三、事故的`原因分析
�、逯苯釉�
�、庞捎谥魃群途稚蕊L(fēng)機(jī)均未開(kāi)啟，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚； ⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；
�、蔷鹿芾砘靵y，以致在電存放不當(dāng)?shù)那闆r下，電纜明接頭碰到電引腳線，引起爆炸（即點(diǎn)火源），導(dǎo)致此次事故。
�、骈g接原因
⑴該礦礦長(zhǎng)無(wú)證上崗，應(yīng)屬非法煤礦；在不具備安全生產(chǎn)條件下（如煤塵具有爆炸性但沒(méi)有采取防塵措施等）還在生產(chǎn)；當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)有責(zé)任；
⑵該礦安全管理不足，表現(xiàn)在許多方面，如：
�、侔踩芾碇贫葲](méi)有或不健全，如沒(méi)有班前會(huì)和交接班制度等； ②三違現(xiàn)象嚴(yán)重，如時(shí)常違章放炮沒(méi)有得到糾正等；
�、劬挛锪戏胖没靵y，瓦斯檢測(cè)員空班漏檢；
�、茉摰V從礦主到工人的安全素質(zhì)均不高，反映出安全教育培訓(xùn)不足等。
四、事故的責(zé)任劃分
由于該煤礦違規(guī)運(yùn)行，違法操作。安全生產(chǎn)方面設(shè)備不健全等原因，造成事故的發(fā)生。
�、鸥鶕�(jù)《安全生產(chǎn)法》第77條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究當(dāng)?shù)匕踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)的有關(guān)工作人員的行政責(zé)任或刑事責(zé)任；
�、聘鶕�(jù)《安全生產(chǎn)法》第80條、81條、82條及83條、，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究該礦主要負(fù)責(zé)人的法律責(zé)任；
�、歉鶕�(jù)《安全生產(chǎn)法》第82條、83條及90條，依據(jù)事實(shí)、情節(jié)，追究該礦相關(guān)負(fù)責(zé)人、管理人員及其他從業(yè)人員的法律責(zé)任；
�、雀鶕�(jù)《安全生產(chǎn)法》第93條，對(duì)該礦進(jìn)行處理。
五、事故的防范措施
�、虐踩a(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)、制度進(jìn)行煤礦資格審查，堅(jiān)決停辦非法或者不具備安全生產(chǎn)條件的小煤礦；
�、� 安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)應(yīng)按照有關(guān)法律、法規(guī)，對(duì)開(kāi)工煤礦的安全生產(chǎn)情況進(jìn)行有效監(jiān)督檢查；不符合安全生產(chǎn)條件時(shí)，不予進(jìn)行生產(chǎn)。主要負(fù)責(zé)人和安全管理人員必須持證上崗。
�、前凑沼嘘P(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產(chǎn)責(zé)任制及其它必要的安全規(guī)章制度、安全操作規(guī)程等，并嚴(yán)格執(zhí)行；
�、劝凑沼嘘P(guān)規(guī)定要求，加強(qiáng)主要負(fù)責(zé)人及所有從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)。
⑸教育各負(fù)責(zé)人樹(shù)立“以人為本”科學(xué)發(fā)展觀和政績(jī)觀；樹(shù)立“安全第一”思想，履行各自的安全責(zé)任。
⑹工廠應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，在開(kāi)工前具備安全生產(chǎn)條件，并經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后，方可從事生產(chǎn)。
�、斯S應(yīng)按照有關(guān)法律法規(guī)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要求，加強(qiáng)安全管理和安全教育培訓(xùn)。提高所有從業(yè)人員的安全素質(zhì)。
六、處理意見(jiàn)
⑴執(zhí)行對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員的行政處分，追究其有關(guān)人員的法律責(zé)任 ⑵組織防范措施的實(shí)施；
⑶做好事故的善后處理工作。
�、扔墒邪脖O(jiān)局對(duì)本起事故調(diào)查結(jié)果和其他事宜進(jìn)行通報(bào)
事故調(diào)查報(bào)告3
X年X月X日X時(shí)X分，位于XX市XX路XX號(hào)的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）相干規(guī)定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及XX部分組成的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、專(zhuān)家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、緣由和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部份內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)根據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：
1。事故發(fā)生單位及相干責(zé)任單位的基本情況；
2。單位及相干職員資質(zhì)情況；
3。事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀態(tài)；
4。單位安全管理情況；
5。所在地政府及相干負(fù)有職責(zé)的部分的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救濟(jì)情況
1。事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
客觀地描寫(xiě)事故發(fā)生、搶救直至救出最后一位遇難者（或傷者）為止的整個(gè)進(jìn)程。
重點(diǎn)描寫(xiě)事故演化進(jìn)程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài)；場(chǎng)所、設(shè)施、裝備、裝置的變化狀態(tài)；人的違章違規(guī)行為。
2。應(yīng)急救濟(jì)情況
先容事故應(yīng)急救濟(jì)情況，如有必要也可容善后處理情況。
三、事故釀成的職員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1。傷亡職員情況 2。事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生緣由和事故性質(zhì)
1。事故發(fā)生的緣由
（1）直接緣由
主要從現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故經(jīng)過(guò)中概括出物的不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
（2）間接緣由
主要從報(bào)告的第一部份基本情況中概括失事故單位安全管理及部分監(jiān)管方面存在的'缺陷。
2。事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任職員和單位的處理建議
1。建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任職員；
2。建議給予黨紀(jì)和行政處罰的責(zé)任職員；
3。建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任職員；
4。建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任職員。
責(zé)任職員的責(zé)任認(rèn)定按以下模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)（多條分號(hào)隔開(kāi)）、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定（條款）、建議給予何種處罰（處罰）。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按以下模式表述：?jiǎn)挝�、違法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定（條款）、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對(duì)事故發(fā)生的緣由，提出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的避免類(lèi)似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、設(shè)備和職員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1。調(diào)查組的組建
包括兩項(xiàng)內(nèi)容：
�。�1）調(diào)查組組建文件；
�。�2）調(diào)查組職員名單（表格），表格名為事故調(diào)查組職員名單，內(nèi)容包括職員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2。事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
圖形用A4紙按比例繪制（建議使用CAD制圖），具體比例根據(jù)實(shí)際情況把握。圖中要反映事故現(xiàn)場(chǎng)裝備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱(chēng)、位置（注明間隔尺寸）、傷亡職員位置及倒向、有關(guān)裝備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和題名等要素。
3。事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4。事故傷亡職員情況
建議以表格情勢(shì)列失事故傷亡職員情況，表名為XX事故傷亡職員名單。內(nèi)容包括傷亡職員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
事故調(diào)查報(bào)告4
一、工程名稱(chēng)：XX商住小區(qū)
二、施工單位：XX有限公司
三、事故過(guò)程：
20xx年3月29日上午9時(shí)20分，慶陽(yáng)銀隴嘉苑商住小區(qū)工地11#樓第7層電焊作業(yè)人員在進(jìn)行電渣壓力焊時(shí)，造成焊渣外濺，落至第二層西南角外架，引起外架隔離防護(hù)板燃燒，造成兩片毛竹片、一張安全網(wǎng)燒毀。
事故發(fā)生后，項(xiàng)目部管理人員在葉經(jīng)理組織帶領(lǐng)下，第一時(shí)間趕往事故現(xiàn)場(chǎng)，使用干粉滅火器、消防水等成功將火撲滅，消除隱患。
四、事故類(lèi)別及性質(zhì)：
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查和取證，認(rèn)定是一起一般火災(zāi)安全責(zé)任事故。
五、事故發(fā)生原因：
根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)分析，以及當(dāng)天作業(yè)內(nèi)容推斷，是電渣壓力焊作業(yè)焊渣外濺引起起火為直接原因。壓力焊作業(yè)人員在臨邊作業(yè)時(shí)未設(shè)置防護(hù)板防止焊渣掉落，防護(hù)措施不到位。其次由于當(dāng)時(shí)風(fēng)力較大是起火的間接原因。
六、對(duì)事故相關(guān)責(zé)任人的'處理：
1、對(duì)電焊作業(yè)人員加強(qiáng)安全教育，提高安全意識(shí)，使其嚴(yán)格遵守施工現(xiàn)場(chǎng)安全規(guī)章制度和技術(shù)交底，按照正確的安全操作規(guī)程進(jìn)行施工作業(yè)。
2、對(duì)壓力焊班組給予經(jīng)濟(jì)處罰800元人民幣。
七、今后的防范和整改措施
1、加強(qiáng)工人崗前安全教育，特別是特種作業(yè)人員必須持證上崗。
2，、在進(jìn)行下一步作業(yè)前，先有針對(duì)性的對(duì)其作業(yè)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全技術(shù)交底。
3、加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查及監(jiān)督力度，嚴(yán)禁存在隱患作業(yè)。
事故調(diào)查報(bào)告5
20xx年3月28日18時(shí)08分左右，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司在清理#6灰?guī)鞎r(shí)，發(fā)生一起坍塌事故，造成1人死亡，事故直接經(jīng)濟(jì)損失120萬(wàn)元。
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）和耒陽(yáng)市人民政府辦公室《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問(wèn)題的通知》（耒政辦通字[20xx]22號(hào)）規(guī)定，由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局牽頭組建了xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司“3·28”坍塌事故聯(lián)合調(diào)查組，調(diào)查組由市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)組成。邀請(qǐng)了市人民檢察院派人參加。
聯(lián)合調(diào)查組通過(guò)調(diào)查，查明了事故發(fā)生的原因和經(jīng)過(guò)，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故防范措施，對(duì)事故責(zé)任者提出了處理建議�，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
一、事故概述
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時(shí)間：20xx年3月28日18時(shí)08分。
�。ǘ┦鹿拾l(fā)生單位：耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司。
�。ㄈ┦鹿拾l(fā)生地點(diǎn)：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處電廠居委會(huì)振興路185號(hào)（xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司#6灰?guī)欤?/p>
（四）事故類(lèi)別：坍塌事故。
�。ㄎ澹﹤鋈藬�(shù)：死亡1人。
�。┲苯咏�(jīng)濟(jì)損失：120萬(wàn)元。
二、基本情況
�。ㄒ唬┦鹿氏嚓P(guān)單位基本情況
1、xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司，為有限責(zé)任公司分公司，營(yíng)業(yè)場(chǎng)所：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處電廠居委會(huì)振興路185號(hào)。負(fù)責(zé)人：侯昊。公司成立于20xx年1月17日，營(yíng)業(yè)期限：長(zhǎng)期。企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)：430481000003175，經(jīng)營(yíng)范圍：環(huán)保及節(jié)能新技術(shù)、新產(chǎn)品和新能源的研究、開(kāi)發(fā)及應(yīng)用推廣服務(wù)；粉煤灰產(chǎn)品、脫硫副產(chǎn)品的研究、開(kāi)發(fā)、銷(xiāo)售和相關(guān)的技術(shù)服務(wù)；發(fā)電設(shè)備的安裝、檢修及技術(shù)咨詢和其他勞動(dòng)服務(wù)，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷(xiāo)售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼：67076466—7，機(jī)構(gòu)類(lèi)型：企業(yè)非法人，有效期：自20xx年4月14日至20xx年4月13日，由湖南省耒陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。公司共有員工15人，下設(shè)辦公室、計(jì)劃部、市場(chǎng)部、加砌塊磚廠、粉煤灰生產(chǎn)部，主要業(yè)務(wù)：固體廢棄物（灰、渣、脫硫石膏）的綜合利用，蒸壓加氣混凝土砌塊的生產(chǎn)與銷(xiāo)售，20xx年公司完成粉煤灰銷(xiāo)量296943。9噸，石膏銷(xiāo)量4。51萬(wàn)噸，完成爐渣銷(xiāo)售收入1xx。64萬(wàn)元，加氣砌塊磚年生產(chǎn)10。3萬(wàn)立方，銷(xiāo)售10。23萬(wàn)立方，庫(kù)存20xx立方，全年實(shí)現(xiàn)銷(xiāo)售收入xx79。65萬(wàn)元。
2、耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司，為有限責(zé)任公司，注冊(cè)號(hào)：430481000010750，公司住所：耒陽(yáng)市水東江街道辦事處橋頭居委會(huì)8組。法定代表人：伍永匡，注冊(cè)資本：人民幣伍拾萬(wàn)元整，公司成立于20xx年11月29日，營(yíng)業(yè)期限：自20xx年11月29日至20xx年11月28日，經(jīng)營(yíng)范圍：土方工程施工、裝卸搬運(yùn)、溝道清挖、房屋修繕、保溫維修、衛(wèi)生清掃服務(wù)，建材銷(xiāo)售。公司組織機(jī)構(gòu)代碼：78285758—5，有效期：自20xx年5月15日至20xx年5月14日，由湖南省耒陽(yáng)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局頒發(fā)。
�。ǘ┦鹿驶�?guī)烨闆r及工作流程。#6號(hào)灰?guī)鞛榧?xì)灰/二級(jí)粉煤灰?guī)欤?0xx年11月建成投產(chǎn)，鋼筋混凝土結(jié)構(gòu)，總高25米，存灰?guī)斓拙嘁粯堑孛娓?0米，直徑12米，壁厚40厘米，灰?guī)炜扇莼?469立方米。燃煤發(fā)電粉煤灰產(chǎn)生的流程：市場(chǎng)采購(gòu)的原煤通過(guò)皮帶輸送至電廠鍋爐的制粉系統(tǒng)，將原煤制成煤粉，再送電廠鍋爐爐膛內(nèi)燃燒，煤粉燃燒盡之后，大部分粗渣通過(guò)爐膛底部灰渣系統(tǒng)輸送至渣場(chǎng)或綜合利用；另一部分細(xì)灰隨煙道排至除塵器進(jìn)行煙氣分離，分離出的氣體經(jīng)過(guò)脫硫和脫硝后排入大氣。而從除塵器分離出粉煤灰經(jīng)過(guò)分選裝置，分選為一級(jí)灰和二級(jí)灰，一級(jí)灰輸送至#5灰?guī)�，二�?jí)灰送入#6灰?guī)欤儆苫規(guī)斓撞枯敾夜茌斎牖夜捃?chē)進(jìn)入市場(chǎng)。
�。ㄈ┏邪l(fā)包情況。20xx年3月21日，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司與耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司簽訂#6灰?guī)烨鍘?kù)工程合同，合同編號(hào)：LN—BJ—YTHB—20xxGC—0007，采取包工包料、總價(jià)包干方式承包#6灰?guī)烨鍘?kù)工程，簽訂了安全協(xié)議，約定工程地點(diǎn)：xx公司生產(chǎn)區(qū)域；開(kāi)工日期：20xx年3月24日；竣工日期：20xx年4月31日；合同價(jià)款：肆萬(wàn)伍仟玖佰柒拾玖元整。工程內(nèi)容：人工在灰?guī)斓组_(kāi)放灰孔，庫(kù)內(nèi)灰自然放出用汽車(chē)接裝，不能自然放出的灰，人工進(jìn)入庫(kù)內(nèi)輔助清理，包括用人工撬松結(jié)塊灰、鑿除粘結(jié)底壁的灰，使灰?guī)靸?nèi)壁、底面無(wú)粘附灰，顯出本面，工程預(yù)計(jì)清灰600噸，用汽車(chē)運(yùn)到指定地點(diǎn)。
三、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年3月28日14時(shí)30分左右，耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡帶領(lǐng)伍永軍、陸運(yùn)生、伍建國(guó)、梁先慶來(lái)到xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司#6灰?guī)焓┕がF(xiàn)場(chǎng)，伍永匡先上到#6灰?guī)鞄?kù)頂，打開(kāi)進(jìn)出人孔和通氣孔，用繩子吊一只公雞放進(jìn)灰?guī)�，半小時(shí)后，把公雞拉上來(lái)，發(fā)現(xiàn)公雞沒(méi)有什么異常反應(yīng)。伍永匡認(rèn)為可以開(kāi)始作業(yè)了，就讓人先把清灰工具吊下去，打開(kāi)風(fēng)機(jī)，然后派伍永軍首先下去清灰。伍永軍頭戴礦燈礦帽，嘴上戴防塵口罩，身穿工作服，手戴帆布手套，身上套好安全繩沿庫(kù)內(nèi)壁鋼梯爬下去，到#6灰?guī)炖锩媲寤易鳂I(yè)。按照清灰作業(yè)時(shí)間每次不超過(guò)15分鐘的規(guī)定，伍永軍、陸運(yùn)生、伍建國(guó)依次輪流進(jìn)入#6灰?guī)爝M(jìn)行清灰作業(yè)。一輪過(guò)后，因伍永軍有清灰工作經(jīng)驗(yàn)，而陸運(yùn)生、伍建國(guó)兩人對(duì)清灰工作不是很熟練，所以，接下來(lái)一直是伍永軍一個(gè)人下去清灰，只是每次清15分鐘后，上來(lái)休息一會(huì)再下去。伍永匡和梁先慶在上面進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)并拉好安全繩。17時(shí)50分，伍建國(guó)提出自己再下去清一次，伍永匡同意讓他下去了，18時(shí)05分，伍永匡叫他出來(lái)，伍建國(guó)應(yīng)了一聲，2—3分鐘后，伍永匡見(jiàn)人還沒(méi)出來(lái)，就又在上面喊他出來(lái)，這時(shí)沒(méi)聽(tīng)到伍建國(guó)應(yīng)答，庫(kù)內(nèi)無(wú)燈，拉安全繩又拉不動(dòng)，伍永匡就派伍永軍下去看一下情況。伍永軍下去后發(fā)現(xiàn)安全繩卡鉤已解掉，掛在鋼梯上，沒(méi)看見(jiàn)伍建國(guó)的人，只看到一截保險(xiǎn)繩露在外面，伍永軍趕緊把保險(xiǎn)繩和卡鉤套在一起，然后叫上面的人拉，他在里面扒灰，想把伍建國(guó)弄出來(lái)，扒開(kāi)灰后，看到伍建國(guó)手里拿著扒子，頭朝灰?guī)毂�，腳朝漏斗，俯臥在灰里。但因周邊的灰總在垮，上面拉繩的人也拉不動(dòng)，所以一直沒(méi)能把伍建國(guó)弄出來(lái)。伍永匡馬上撥打了120急救電話，并電話報(bào)告了曹建慧（甲方安全員）。后來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)救援人員把灰?guī)斓茁┒窂?qiáng)行拆掉，18時(shí)50分左右，伍建國(guó)順著漏孔滑了出來(lái)，現(xiàn)場(chǎng)人員立刻把伍建國(guó)抬到120急救車(chē)上，送往耒陽(yáng)市人民醫(yī)院搶救，20時(shí)00分左右，伍建國(guó)經(jīng)耒陽(yáng)市人民醫(yī)院搶救無(wú)效死亡 。
四、事故原因及性質(zhì)
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1、死者伍建國(guó)為清灰方便，違反操作規(guī)程，擅自解掉身上的安全繩，在灰?guī)炖镞M(jìn)行清灰作業(yè)，把自己置于無(wú)安全防護(hù)狀態(tài)。
2、作業(yè)場(chǎng)所為密閉有限空間，塵霧彌漫，人在里面作業(yè)視線受到很大影響，對(duì)作業(yè)周邊情況看不太清楚。
3、作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)地面到處都是粉煤灰，粉煤灰為細(xì)小顆粒狀物體，松散分布地面，人在這樣的斜坡地面行走，容易滑倒。
4、作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)粉煤灰大量堆積，有的表層還形成了板結(jié)層，但很不穩(wěn)固，在受到外力作用下，容易引起坍塌。
由于以上原因，伍建國(guó)作業(yè)15分鐘后返回時(shí)，在斜面上突然滑倒，滑進(jìn)下方松散粉煤灰中，周邊堆積的粉煤灰不斷坍塌，把伍建國(guó)掩埋，導(dǎo)致其窒息身亡。
�。ǘ┦鹿实拈g接原因
1、安全教育不到位。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡本人文化程度有限（小學(xué)文化），沒(méi)有組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)公司員工的安全教育培訓(xùn)都是以口頭形式進(jìn)行的，致使員工安全生產(chǎn)意識(shí)不強(qiáng)，對(duì)違規(guī)作業(yè)認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)違規(guī)作業(yè)可能帶來(lái)的嚴(yán)重后果預(yù)想不足。
2、安全制度不到位。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司負(fù)責(zé)人伍永匡沒(méi)有學(xué)習(xí)《安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)，沒(méi)有組織制訂本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，公司無(wú)安全管理制度，安全管理混亂無(wú)序。
3、安全監(jiān)護(hù)不到位。作業(yè)場(chǎng)所內(nèi)沒(méi)裝防爆燈，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員沒(méi)帶照明燈具，無(wú)法觀察作業(yè)人員是否正確系好安全繩，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)不力。
4、安全措施不落實(shí)。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司制訂了#6灰?guī)烨鍘?kù)安全措施，其中要求清灰作業(yè)人員必須身體健康，無(wú)高血壓、心臟病等病癥，年齡不得超過(guò)45歲。但實(shí)際卻沒(méi)有按要求落實(shí)，這次事故中死者伍建國(guó)已58歲。由于年齡過(guò)大，經(jīng)過(guò)15分鐘重體力勞動(dòng)后全身乏力，滑倒后無(wú)力掙扎出粉煤灰堆，導(dǎo)致事故的發(fā)生。
�。ㄈ┦鹿市再|(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，xx公司耒陽(yáng)環(huán)境分公司“3·28”坍塌事故是一起責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任劃分及處理意見(jiàn)
�。ㄒ唬┙ㄗh免予追究責(zé)任的個(gè)人
伍建國(guó)，安全意識(shí)淡薄，違反操作規(guī)程作業(yè)，在灰?guī)烨寤易鳂I(yè)時(shí)擅自違規(guī)解掉身上的安全繩，滑倒在粉煤灰中，被灰掩埋，造成窒息身亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，建議免于追究責(zé)任。
�。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位
耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司。安全教育管理不到位，員工安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，對(duì)違規(guī)作業(yè)思想認(rèn)識(shí)上不夠重視；施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理不嚴(yán)格，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)作業(yè)行為并予以制止和糾正，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)其作出行政處罰。
（三）建議給予行政處罰的人員
伍永匡。男，45歲，耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司法定代表人。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，公司安全生產(chǎn)責(zé)任機(jī)制不健全，未組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，導(dǎo)致發(fā)生“3。28”窒息事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，建議由耒陽(yáng)市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法對(duì)其作出行政處罰。
六、防范措施和建議
�。ㄒ唬珀�(yáng)市宏峰土方工程有限公司要立即開(kāi)展安全隱患排查整治活動(dòng)，全面排查安全隱患，堅(jiān)決做到不留余地、不留后患、不留死角，對(duì)發(fā)現(xiàn)的事故隱患，要采取堅(jiān)決有力措施整改到位。建立健全各項(xiàng)安全管理制度和操作規(guī)程，并教育和督促員工認(rèn)真落實(shí)，對(duì)違規(guī)作業(yè)行為，一定要嚴(yán)格禁止，凡涉及高處作業(yè)、特種作業(yè)等作業(yè)，現(xiàn)場(chǎng)一定要有專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，認(rèn)真履行高危作業(yè)管理制度并嚴(yán)格執(zhí)行到位，杜絕一切“三違”行為，防止類(lèi)似事故的'發(fā)生。
（二）耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司要加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真按照相關(guān)法律、法規(guī)及行業(yè)規(guī)定要求，落實(shí)安全生產(chǎn)制度。公司相關(guān)負(fù)責(zé)人要認(rèn)真反思這次事故的慘痛教訓(xùn)，切實(shí)轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，增強(qiáng)全體員工安全生產(chǎn)意識(shí)，增強(qiáng)安全生產(chǎn)責(zé)任心，深入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，全面排查事故隱患。增強(qiáng)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急演練，并按照《安全生產(chǎn)事故隱患排查治理暫行規(guī)定》（國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局令第xx號(hào)）的要求，建立健全安全生產(chǎn)事故隱患排查治理等各項(xiàng)制度，采取有效措施，狠抓落實(shí)。
�。ㄈ⿵�(qiáng)化安全教育和培訓(xùn)，提高員工隊(duì)伍整體素質(zhì)。耒陽(yáng)市宏峰土方工程有限公司要進(jìn)一步加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育工作，強(qiáng)化員工的安全教育培訓(xùn)，開(kāi)展高危作業(yè)人員知識(shí)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)教育，加強(qiáng)對(duì)違規(guī)作業(yè)危害的宣傳教育，增強(qiáng)從業(yè)人員的自我防護(hù)和安全意識(shí)，特別要對(duì)新上崗的臨時(shí)工、合同工等進(jìn)行強(qiáng)制性安全培訓(xùn)，做到先培訓(xùn)、后上崗，保證其具備本崗位安全操作、自救互救以及應(yīng)急所需的知識(shí)和技能后，方能安排上崗作業(yè)。
�。ㄋ模﹛x公司要加強(qiáng)外包工程監(jiān)管，指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)，嚴(yán)格細(xì)致審查承包單位的安全措施，并嚴(yán)格督促承包單位認(rèn)真抓好措施落實(shí)；同時(shí)，要加強(qiáng)工程現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，對(duì)所有外包工程的施工現(xiàn)場(chǎng)，做到始終有人在現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正各種“三違”行為，消除安全隱患，杜絕事故發(fā)生。
事故調(diào)查報(bào)告6
一、事故發(fā)生單位概況：
綿陽(yáng)市開(kāi)元建設(shè)有限公司，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司，屬房屋建筑施工總承包二級(jí)企業(yè)。公司法定代表人汪軍，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高；項(xiàng)目經(jīng)理姚全波；技術(shù)負(fù)責(zé)人胡震（高級(jí)工程師）；施工員左春梅、徐軍；質(zhì)檢員毛順榮、鄧云；安全員王明、劉后勤；材料員姜華；造價(jià)員劉海英。
二、項(xiàng)目主體單位概況：
（一）建設(shè)單位：四川廣旺能源發(fā)展（集團(tuán)）有限責(zé)任公司。
�。ǘ┍O(jiān)理單位：四川元豐建設(shè)項(xiàng)目管理有限公司，項(xiàng)目總監(jiān)鄭運(yùn)春。
�。ㄈ┦┕挝唬壕d陽(yáng)市開(kāi)元建設(shè)有限公司，工程負(fù)責(zé)人蒲遠(yuǎn)高，項(xiàng)目經(jīng)理姚全波。
三、事故死亡人身份概況：
羅中英，女，漢族，1935年1月15日生，籍貫：利州區(qū)寶輪鎮(zhèn)寶興路99號(hào)，工作單位：寶輪煤礦。
四、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況：
�。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生時(shí)間：20xx年3月24日 星期一，上午10：04左右。
（二）事故發(fā)生地點(diǎn)：廣旺礦區(qū)煤礦棚戶區(qū)改造工程寶輪煤礦躍進(jìn)小區(qū)7#樓基坑臨原有車(chē)行道路邊。
（三）事故發(fā)生過(guò)程描述：由于7#樓基坑臨
原有車(chē)行道路邊，在基礎(chǔ)開(kāi)挖時(shí)堆棄土方堵塞原有道路交通，20xx年3月24日上午綿陽(yáng)市開(kāi)元建設(shè)有限公司派由何先軍（機(jī)械駕駛員）駕駛50型裝載機(jī)挖土，上午10：04在施工作業(yè)時(shí)，由于裝載機(jī)斗未降落阻擋前方視線，在車(chē)前行時(shí)擦掛后當(dāng)場(chǎng)碾壓致死正在機(jī)械前倒垃圾的當(dāng)?shù)鼐用窳_中英（車(chē)輛碾壓致雙足、雙手、胸腹部傷害）。施工單位值班專(zhuān)職安全員王明在事故現(xiàn)場(chǎng)。
（四）事故處理過(guò)程：事故發(fā)生后，施工單位、建設(shè)單位、監(jiān)理單位認(rèn)真積極安撫死者后事，通過(guò)保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、報(bào)警、上報(bào)建設(shè)行政主管部門(mén)（利州區(qū)建設(shè)局）及告知死者家屬等程序。大致情況如下：
1、寶輪派出所當(dāng)場(chǎng)了解記錄案情后，將司機(jī)帶到派出所接受繼續(xù)調(diào)查。
2、施工單位派專(zhuān)人（蒲偉）看守事故現(xiàn)場(chǎng)并按當(dāng)?shù)孛袼琢?xí)慣對(duì)死者進(jìn)行了必要程序（如：覆蓋尸體、放鞭炮、燒紙等）。
3、監(jiān)理單位、建設(shè)單位積極主動(dòng)配合主管部門(mén)調(diào)查，責(zé)其施工單位端正態(tài)度積極確保死者后事。
4、得到上報(bào)電話后，建設(shè)局質(zhì)安站、利州區(qū)安辦、城建大隊(duì)、火化廠、地方政府等相繼到場(chǎng)指導(dǎo)事故后續(xù)工作。
事故調(diào)查報(bào)告7
20xx年8月21日,航城街道深圳機(jī)場(chǎng)碼頭貨運(yùn)區(qū)發(fā)生一起起重傷害事故,造成1人死亡。事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))的要求,由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭,機(jī)場(chǎng)公安分局、市交通運(yùn)輸局寶安管理局、寶安市場(chǎng)監(jiān)管局、區(qū)總工會(huì)等部門(mén)有關(guān)人員參與,組成事故調(diào)查組,并邀請(qǐng)區(qū)監(jiān)委派人參加,展開(kāi)事故調(diào)查處理工作�，F(xiàn)調(diào)查組對(duì)本起事故調(diào)查完畢,具體情況如下:
一、事故發(fā)生單位及相關(guān)概況
(一)事故發(fā)生單位概況
深圳前海龍海物流供應(yīng)鏈管理有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)龍海物流公司),該公司成立于20xx年12月11日,法代表人:林錦濤,公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:91440300326702248J,公司類(lèi)型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市前海深港合作區(qū)前灣一路1號(hào)A棟201室,公司經(jīng)營(yíng)范圍:碼頭倉(cāng)儲(chǔ)、貨物裝卸。
(二)事故相關(guān)單位概況
深圳市機(jī)場(chǎng)港務(wù)有限公司(以下簡(jiǎn)稱(chēng)機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司),該公司成立于1991年12月23日,法代表人:王威,公司總經(jīng)理:曾慶藝,公司統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:914403001922041467,公司類(lèi)型:有限責(zé)任公司,住所:深圳市寶安區(qū)福永街道機(jī)場(chǎng)南路機(jī)場(chǎng)碼頭候船樓三層,公司經(jīng)營(yíng)范圍:碼頭管理等(客運(yùn)、貨運(yùn)、游艇)。
(三)事故相關(guān)概況
1. 20xx年6月20日,機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司通過(guò)招投標(biāo)方式引進(jìn)龍海物流公司,由龍海物流公司包干深圳機(jī)場(chǎng)碼頭建材、木材類(lèi)堆場(chǎng)堆存業(yè)務(wù),雙方簽有《碼頭堆場(chǎng)堆存作業(yè)包干協(xié)議》及《業(yè)務(wù)合作安全協(xié)議》,協(xié)議包干使用范圍包括:堆場(chǎng)20000平方米、現(xiàn)有碼頭泊位1#一個(gè)、臨時(shí)兩層辦公場(chǎng)地350平方米、配備非專(zhuān)屬使用的碼頭40噸門(mén)座式吊機(jī)一臺(tái)及裝卸服務(wù)所需的10噸叉車(chē)兩臺(tái)。
2.涉事設(shè)備概況:涉事設(shè)備為MQ型港口門(mén)座式起重機(jī),20xx年1月5日制造,設(shè)備編號(hào):47104403002010000471,設(shè)備額定起重量40t、起升高度20m、起升速度35m/min、最大幅度25m、回轉(zhuǎn)速度1rpm、大車(chē)運(yùn)行速度25m/min,設(shè)備登記單位為深圳市機(jī)場(chǎng)(集團(tuán))有限公司,該設(shè)備使用地點(diǎn)為深圳市機(jī)場(chǎng)碼頭,目前按照《碼頭堆場(chǎng)堆存作業(yè)包干協(xié)議》配備給龍海物流公司使用。
二、事故經(jīng)過(guò)及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
20xx年8月21日8時(shí)許,龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排裝卸工人韋海勇、林炳軍、賀蘇堂(死者)、陳軍(涉事門(mén)座式起重機(jī)司機(jī))來(lái)到深圳機(jī)場(chǎng)碼頭貨運(yùn)區(qū)1號(hào)碼頭泊位進(jìn)行鋼卷(每卷約22噸重)吊裝作業(yè),他們當(dāng)天工作內(nèi)容是要將貨船內(nèi)的鋼卷吊到停在碼頭路邊的貨車(chē)上。陳軍負(fù)責(zé)駕駛門(mén)座式起重機(jī),韋海勇負(fù)責(zé)信號(hào)指揮,林炳軍、賀蘇堂在船艙內(nèi)負(fù)責(zé)掛吊鉤(將起重機(jī)吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi))。8時(shí)40分許,船艙內(nèi)的林炳軍、賀蘇堂將吊鉤勾進(jìn)鋼卷內(nèi)后,韋海勇向陳軍打手勢(shì)示意可以起吊,陳軍將鋼卷(以下簡(jiǎn)稱(chēng)涉事鋼卷)吊起約10-20公分后,因吊鉤的彎鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導(dǎo)致涉事鋼卷發(fā)生轉(zhuǎn)動(dòng),轉(zhuǎn)動(dòng)的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導(dǎo)致其胸部受傷。???
經(jīng)查:
1.涉事鋼卷直徑1880mm、寬度1166mm,重量21070kg。
2.深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院提供的《門(mén)座式起重機(jī)定期檢驗(yàn)報(bào)告》、《寶安機(jī)場(chǎng)碼頭起重傷害事故技術(shù)分析報(bào)告》結(jié)論:(1)涉事門(mén)座式起重機(jī)檢驗(yàn)結(jié)論為合格;(2)涉事門(mén)座式起重機(jī)未見(jiàn)損壞。
3.事發(fā)時(shí)涉事工人的工作區(qū)域位于起重機(jī)吊臂半徑范圍內(nèi)。
4.事發(fā)時(shí)賀蘇堂站立位置位于(船頭方向)船艙右上角,發(fā)生事故時(shí)賀蘇堂面向涉事鋼卷(相隔約1.5米),背后與右側(cè)緊貼艙壁,左側(cè)緊鄰另一鋼卷,當(dāng)涉事鋼卷轉(zhuǎn)動(dòng)撞向賀蘇堂時(shí),因所站立位置空間狹小導(dǎo)致其未能躲避。
5.工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證(項(xiàng)目代號(hào)Q3),不具備涉事吊裝作業(yè)信號(hào)指揮知識(shí)及技能。
6.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍(具備門(mén)座式起重機(jī)司機(jī)證Q6)在駕駛室能清楚看到下方作業(yè)人員(韋海勇、林炳軍、賀蘇堂)活動(dòng)狀況,但仍在賀蘇堂未撤離到安全位置就起吊涉事鋼卷,不符合《起重機(jī)械安全規(guī)程-第1部分:總則》(GB 6067.1-20xx)第17.1條“起重機(jī)械安全操作一般要求如下:d)司機(jī)應(yīng)對(duì)自己直接控制的操作負(fù)責(zé)。無(wú)論何時(shí),當(dāng)懷疑有不安全情況時(shí),司機(jī)在起吊物品前應(yīng)和管理人員協(xié)商”的規(guī)定。
7.龍海物流公司未安排專(zhuān)門(mén)人員對(duì)事故吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理;事發(fā)時(shí)死者是第二天上班,公司僅在口頭上跟死者交代做事要注意安全,沒(méi)有培訓(xùn)記錄和考核記錄。
8.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過(guò)吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
9.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,其員工龍雄仔未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專(zhuān)門(mén)人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管。
(二)事故救援情況
事故發(fā)生后,陳軍立即將涉事卷鋼吊開(kāi),賀蘇堂隨即倒在船艙內(nèi)并大聲呼救。張?jiān)祈w趕到后立即報(bào)了120和110,約過(guò)了20分鐘,120趕到將賀蘇堂送醫(yī)院搶救,后其經(jīng)搶救無(wú)效死亡。廣東省深圳市公安司法鑒定中心出具的《鑒定文書(shū)》(深公(司)鑒<法病>字[20xx]08003號(hào))證明賀蘇堂的死亡原因?yàn)?符合胸部受巨大外力作用造成胸廓嚴(yán)重變形,心肺挫傷導(dǎo)致死亡。
三、事故造成人員傷亡及直接經(jīng)濟(jì)損失情況
(一)事故造成人員傷亡情況
事故共造成1人死亡。死者賀蘇堂,男,49歲,山西省鄉(xiāng)寧縣人。
(二)事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失情況
事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失人民幣117萬(wàn)元。
四、事故原因及性質(zhì)
(一)直接原因
1.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識(shí)淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置(與被吊物距離僅約1.5米),導(dǎo)致被突然發(fā)生擺動(dòng)的鋼卷撞擊至胸部受傷死亡。
2.起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,因吊鉤前端碰觸到相鄰鋼卷,導(dǎo)致涉事鋼卷突然發(fā)生擺動(dòng),擺動(dòng)的鋼卷撞向賀蘇堂,將賀蘇堂擠壓在鋼卷與船艙壁之間,導(dǎo)致其胸部受傷死亡。
3.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無(wú)證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。
(二)間接原因
1.龍海物流公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專(zhuān)門(mén)人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理。
2.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認(rèn)真督促、檢查本單位的.安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全事故隱患。
3.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過(guò)吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。
4.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,公司員工未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專(zhuān)門(mén)人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管。
(三)事故性質(zhì)
調(diào)查組認(rèn)為,本起事故是一起因作業(yè)人員違章冒險(xiǎn)作業(yè)、公司及其負(fù)責(zé)人安全管理不到位而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
根據(jù)事故調(diào)查情況,調(diào)查組對(duì)事故單位和有關(guān)人員的責(zé)任認(rèn)定和追究提出如下意見(jiàn)。
(一)事故責(zé)任單位
1.龍海物流公司對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位,在進(jìn)行涉事吊裝作業(yè)時(shí)未安排專(zhuān)門(mén)人員對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理,其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第四十條的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)主要責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
2.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司對(duì)龍海物流公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不到位,機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司員工未認(rèn)真巡檢,公司也未督促龍海物流公司派專(zhuān)門(mén)人員對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)管,其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
(二)事故責(zé)任人
1.龍海物流公司主要負(fù)責(zé)人林錦濤履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位,未認(rèn)真落實(shí)本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作,未認(rèn)真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除員工違章作業(yè)存在的生產(chǎn)安全隱患。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)管理責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
2.龍海物流公司工人韋海勇未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證、無(wú)證上崗,明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起指揮起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂被鋼卷撞擊受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場(chǎng)分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
3.涉事起重機(jī)司機(jī)陳軍明知工人賀蘇堂未撤離到安全位置的情況下起吊涉事鋼卷,導(dǎo)致賀蘇堂受傷死亡。其行為觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場(chǎng)分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
4.龍海物流公司主管張?jiān)祈w安排未取得特種設(shè)備起重機(jī)械指揮證工人韋海勇及未經(jīng)過(guò)吊裝作業(yè)安全教育培訓(xùn)的賀蘇堂從事涉事吊裝工作。其行為觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條的規(guī)定,涉嫌重大責(zé)任事故罪,建議由深圳市公安局機(jī)場(chǎng)分局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
5.龍海物流公司工人賀蘇堂安全意識(shí)淡薄,在涉事鋼卷被吊起后仍停留在船艙角落位置,導(dǎo)致被擺動(dòng)的鋼卷撞傷死亡,其行為違反了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)直接責(zé)任。鑒于其已經(jīng)死亡,建議免予追究其責(zé)任。
6.機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司員工龍雄仔對(duì)涉事吊裝作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未認(rèn)真巡檢。其行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定,應(yīng)對(duì)本起事故負(fù)有責(zé)任,建議由深圳市寶安區(qū)應(yīng)急管理局依法對(duì)其進(jìn)行處理。
六、防范和整改措施
(一)龍海物流公司應(yīng)認(rèn)真吸取本起事故的深刻教訓(xùn),加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理工作,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,并做到如下要求:
1.要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,建立健全安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度,制定和完善安全生產(chǎn)應(yīng)急救援預(yù)案,并及時(shí)進(jìn)行演練。
2.召開(kāi)事故警示教育會(huì),加強(qiáng)對(duì)員工安全教育和培訓(xùn),提高員工安全防范意識(shí)和安全操作技能,嚴(yán)格督促員工認(rèn)真遵守安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程,杜絕違章指揮、強(qiáng)令冒險(xiǎn)作業(yè)及違反操作規(guī)程的行為。
3.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度,對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改,并督促教育作業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、使用勞動(dòng)防護(hù)用品。
4.公司主要負(fù)責(zé)人要認(rèn)真履行安全管理職責(zé),嚴(yán)格督促、檢查公司的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除公司的生產(chǎn)安全隱患。
(二)機(jī)場(chǎng)港務(wù)公司應(yīng)吸取本起事故的深刻教訓(xùn),進(jìn)一步落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,防止類(lèi)似事故再次發(fā)生,做到如下要求:
1.加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的安全管理,嚴(yán)格審查承包人資質(zhì),不得將工程發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的公司或個(gè)人。
2.加強(qiáng)對(duì)承包單位、承租單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)和管理,并簽訂專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)管理協(xié)議。
3.加大對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全隱患排查力度,對(duì)查出的安全隱患要及時(shí)整改,加強(qiáng)對(duì)施工單位管理,督促其嚴(yán)格遵守安全操作規(guī)程作業(yè)。
事故調(diào)查報(bào)告8
5月4日中午12點(diǎn)左右，一輛由華坪紅磚廠自派的自卸翻斗車(chē)(云P:13531)運(yùn)送紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新城區(qū)，在新區(qū)建設(shè)住宅二期工程30棟旁卸紅磚時(shí)，由于車(chē)輛后輪負(fù)荷太重，引起車(chē)輛后輪下陷，自卸車(chē)不能順利卸出車(chē)內(nèi)的磚塊，司機(jī)就擅自安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē)，在工人卸車(chē)時(shí)，由于后車(chē)門(mén)未處置穩(wěn)當(dāng)，導(dǎo)致后車(chē)門(mén)下落，擊打到下磚的農(nóng)民工沙爾哈的頭部，導(dǎo)致沙爾哈頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援方案及時(shí)組織人員把傷員送到寧蒗縣醫(yī)院，由于傷勢(shì)較重，醫(yī)院全力急救無(wú)效死亡。 12點(diǎn)37分，劉立國(guó)打電話到寧蒗縣工程安全監(jiān)督管理站報(bào)案，稱(chēng)工地上一人被下磚的車(chē)門(mén)打著了，在送往醫(yī)院急救，不懂得與否死亡。接到報(bào)案后，縣建設(shè)局分管安全的領(lǐng)導(dǎo)徐禮芳及安全監(jiān)督站的兩位同志李金峰和楊志平趕到事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)勘查;同步安監(jiān)局的楊新紅副局長(zhǎng)、毛應(yīng)國(guó)、楊凱龍及大興鎮(zhèn)派出所的楊祖所長(zhǎng)等單位同志到了現(xiàn)場(chǎng)，全面展開(kāi)了"54"安全事故的調(diào)查工作和藹后處置工作。下午，縣人民政府和軍強(qiáng)副縣長(zhǎng)進(jìn)一步做了批示。5月5日上午9：00時(shí)左右，縣安監(jiān)局召集了監(jiān)察局、建設(shè)局、大興派出所、工會(huì)等有關(guān)部門(mén)，成立了事故調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查，證人詢問(wèn)、查看四川省瀘州市建設(shè)工程公司多種資質(zhì)證書(shū)和安全管理機(jī)構(gòu)、制度、教育記錄等，到目前為止，事故狀況已基本調(diào)查清晰，現(xiàn)將事故調(diào)查狀況報(bào)告如下：
一、事故發(fā)生的背景狀況
四川省瀘州市建設(shè)工程公司是經(jīng)縣人民政府招商引資到寧蒗開(kāi)發(fā)寧蒗新區(qū)建設(shè)的施工公司，具有《建筑施工資質(zhì)證書(shū)》、《安全生產(chǎn)許可證書(shū)》等，安全生產(chǎn)機(jī)構(gòu)和管理制度健全。發(fā)生事故的車(chē)輛云P:13531是磚廠自派的，運(yùn)紅磚到工地上賣(mài)磚給四川省瀘州市建設(shè)工程公司，與四川省瀘州市建設(shè)工程公司沒(méi)有簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任狀。該車(chē)車(chē)主是楊文華，與司機(jī)李勇(身份證：5332247)是屬舅侄關(guān)系.
二、事故發(fā)生的通過(guò)
5月4日中午12點(diǎn)左右，云P:13531自卸翻斗車(chē)運(yùn)紅磚到由四川省瀘州市建設(shè)工程公司施工的寧蒗縣新區(qū)開(kāi)發(fā)建設(shè)住宅二期30棟旁，在自卸車(chē)翻斗車(chē)卸紅磚時(shí)，由于車(chē)輛后輪負(fù)荷太重，引起車(chē)輛云P13531后輪下陷，自卸車(chē)不能順利自卸出車(chē)內(nèi)的磚塊，就安排下水泥的農(nóng)民工沙爾哈等工人幫忙卸車(chē)，在工人卸車(chē)時(shí)，由于上翻的后車(chē)門(mén)未解決穩(wěn)當(dāng)，導(dǎo)致后車(chē)門(mén)下落，擊打到下磚的沙爾哈頭部，導(dǎo)致頭部重傷，該公司項(xiàng)目部接到電話后，立即啟動(dòng)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案及時(shí)組織人員把傷員送到縣醫(yī)院，經(jīng)醫(yī)院全力急救，由于傷勢(shì)較重，急救無(wú)效死亡。同步報(bào)告給安監(jiān)局、建設(shè)局、大興派出所等有關(guān)部門(mén)。
三、事故導(dǎo)致的人員傷亡和經(jīng)濟(jì)損失
"54"事故導(dǎo)致一死一傷，其中：沙爾哈，彝族，死亡，身份證號(hào)：56屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工;李學(xué)華，彝族，輕傷，現(xiàn)已經(jīng)出院，屬四川省瀘州市建設(shè)工程公司農(nóng)民工。事故導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失約30萬(wàn)元。
四、事故發(fā)生的因素和事故性質(zhì)
根據(jù)《生產(chǎn)安全事故和調(diào)查解決條例》的規(guī)定和《公司職工傷亡事故分析規(guī)劃》的規(guī)定，"54"安全生產(chǎn)事故發(fā)生的因素如下：
一、直接因素
1、運(yùn)磚車(chē)輛云P:13531的駕駛員李勇違章指揮，違章作業(yè);
2、死者沙爾哈和同伙違背操作程序，違背勞動(dòng)紀(jì)律，在自卸翻斗車(chē)不能順利自卸出車(chē)內(nèi)的磚塊時(shí)，沒(méi)有固定好后車(chē)門(mén)，就在后車(chē)門(mén)下作業(yè)，導(dǎo)致后車(chē)門(mén)下落，并擊打到沙爾哈的頭部，至使沙爾哈死亡。
二、間接因素
1、寧蒗縣建設(shè)局對(duì)該建筑公司監(jiān)管不到位，存在監(jiān)管漏洞和盲區(qū);
2、四川省瀘州市建設(shè)工程公司對(duì)該公司所雇用的農(nóng)民工安全教育不到位，該公司農(nóng)民工缺少必要的安全知識(shí)，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，缺少自我保護(hù)意識(shí)，這是導(dǎo)致事故的本源所在。
三、事故性質(zhì)
通過(guò)調(diào)查、取證后認(rèn)定：5月4日上午12：00時(shí)左右發(fā)生在寧蒗縣新城區(qū)二期工程事故屬違章指揮、違章違規(guī)作業(yè)導(dǎo)致的`安全生產(chǎn)責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故負(fù)責(zé)人的懲罰
四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部有規(guī)范的安全生產(chǎn)管理制度，但沒(méi)有按制度對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的施工作業(yè)進(jìn)行認(rèn)真的管理、指揮和監(jiān)督，在本次事故中負(fù)次要責(zé)任，根據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政懲罰措施》第四十四條第一款、第三款、第四款及《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》第六十六條之規(guī)定，對(duì)四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部處以罰款壹萬(wàn)元人民幣。
沙爾哈及同伙違背勞動(dòng)紀(jì)律，在沒(méi)有支撐穩(wěn)定好后車(chē)門(mén)的前提下進(jìn)行作業(yè)，導(dǎo)致生產(chǎn)安全事故，負(fù)事故的重要責(zé)任，但因沙爾哈已經(jīng)死亡，同伙屬于弱勢(shì)群體，其懲罰由四川省瀘州市建設(shè)工程公司寧蒗項(xiàng)目部承當(dāng)，不再對(duì)其進(jìn)行懲罰。李學(xué)華等人重返生產(chǎn)一線前需要接受縣建設(shè)局安全生產(chǎn)知識(shí)教育和培訓(xùn)，提高安全生產(chǎn)意識(shí)。
六、事故防備措施和建議。
1、建議縣建設(shè)局加大對(duì)建筑施工公司的監(jiān)管力度，結(jié)合"全縣安全生產(chǎn)隱患集中排查整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)"對(duì)建筑施工行公司業(yè)現(xiàn)場(chǎng)管理混亂、公司從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄、違章指揮、違章作業(yè)現(xiàn)象嚴(yán)重等現(xiàn)狀，進(jìn)行一次清理和整頓，嚴(yán)肅打擊現(xiàn)場(chǎng)管理混亂和違章指揮、違章操作等行為，杜絕"54"事故相類(lèi)似的事故再次發(fā)生。
2、"54"事故的發(fā)生，暴露了該公司對(duì)作業(yè)人員管理混亂，監(jiān)管不到位，特別是設(shè)備和人員監(jiān)管不力，通過(guò)對(duì)"54"事故的認(rèn)真分析，特提出如下整治建議：
(1)明確內(nèi)部安全管理分工和職責(zé);
(2)健全內(nèi)部安全生產(chǎn)規(guī)章制度;
(3)把安全生產(chǎn)責(zé)任貫徹到人;
(4)加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理和設(shè)備檢修;
(5)加強(qiáng)安全生產(chǎn)知識(shí)的教育和培訓(xùn)。
(6)加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的封閉管理和人員來(lái)往登記制度。
(7)對(duì)原材料的往來(lái)管理進(jìn)行專(zhuān)人指揮，并跟蹤督促貫徹。
(8)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的臨時(shí)用電、腳手架、施工機(jī)具、四口五臨邊的防護(hù)、施工現(xiàn)場(chǎng)等部位加強(qiáng)管理。
事故調(diào)查報(bào)告9
一、標(biāo)題:
安全事故調(diào)查報(bào)告(可用發(fā)生事故的時(shí)間表示；假設(shè)同一天發(fā)生兩起及以上事故，可用發(fā)生事故的時(shí)間加事故單位或工程名稱(chēng)表示。)
二、正文:
1、概述:事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、單位、傷亡人員、經(jīng)濟(jì)損失以及事故調(diào)查組成立的情況。
2、根本情況:事故所涉及的.所有單位及事故發(fā)生的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)情況。
3、事故經(jīng)過(guò):事故發(fā)生詳細(xì)過(guò)程及事故發(fā)生后的搶險(xiǎn)救援情況。事故報(bào)告格式。
4、事故原因及性質(zhì):直接原因、間接原因、事故的定性。
5、對(duì)事故責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議:
�、儇�(zé)任主要包括:直接責(zé)任、管理責(zé)任、技術(shù)責(zé)任、領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任等。
�、趯�(duì)責(zé)任人員處理建議應(yīng)包括:責(zé)任人員違法行為、應(yīng)承當(dāng)?shù)呢?zé)任、處分依據(jù)和具體處分情況，并按所處理的責(zé)任人員由重到輕順序排列。
�、蹖�(duì)責(zé)任單位處理建議應(yīng)包括:責(zé)任單位違法行為、應(yīng)承當(dāng)?shù)呢?zé)任、處分依據(jù)和具體處分情況，并按所處理的責(zé)任單位由重到輕排列。
6、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施:
要根據(jù)事故原因分析和調(diào)查了解的情況，提出有針對(duì)性的措施。
三、其他:
1、事故調(diào)查組成員單位主管領(lǐng)導(dǎo)及參與事故調(diào)查處理的主要人員簽字表。
2、事故調(diào)查技術(shù)鑒定報(bào)告等重要證據(jù)材料。事故報(bào)告格式。
事故調(diào)查報(bào)告10
事故發(fā)生時(shí)間：20xx年4月21日凌晨
事故地點(diǎn)：主井井口
事故經(jīng)過(guò)：20xx年4月21日凌晨主井口著火，2:20分發(fā)現(xiàn)火情時(shí),西面塔衣中部有1.5m見(jiàn)方著火面,因氣候干燥、風(fēng)力大、塔衣又屬易燃化纖物，所以很快引起西側(cè)塔衣的全面燃燒及圍墻外電纜大面積著火。
電纜著火后引起開(kāi)關(guān)跳閘，吊泵斷電停運(yùn)。潛水泵電源開(kāi)關(guān)跳閘。 施工單位立即組織滅火。6:45分水泵恢復(fù)排水。
早7:00通知工程部, 工程部人員趕到現(xiàn)場(chǎng)時(shí)。施工單位在做現(xiàn)場(chǎng)清理工作。圍墻根部電纜絕緣均已燒毀，堆積部分電纜未發(fā)現(xiàn)短路跡象,電纜芯線無(wú)過(guò)載痕跡。
事故原因分析：
當(dāng)時(shí)下井電纜有三根。
一。吊泵電源：電纜標(biāo)注型號(hào)：VV-3×70+1×35 電纜長(zhǎng)度720m，其中井下120m，地面600m盤(pán)8字堆放，8字長(zhǎng)4m、寬1m。電壓等級(jí)660V,井下吊泵功率150kw，額定電流163A,電流表顯示150A。吊泵已連續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)20小時(shí)，運(yùn)轉(zhuǎn)正常。事故發(fā)生后對(duì)電纜線徑實(shí)測(cè)，線徑不足50mm2。滅火后將原VV-3×70+1×35電纜復(fù)用一部分給吊泵供電，吊泵正常運(yùn)轉(zhuǎn)，說(shuō)明吊泵是好的。
存在問(wèn)題：
1、電纜線徑不足，容易過(guò)載發(fā)熱；
2、電纜選型不合適，用不阻燃VV型普通電力電纜代替礦用電纜；
3、VV型普通電力
電纜電纜不適用于移動(dòng)電器設(shè)備，在搶險(xiǎn)時(shí)電纜過(guò)度彎曲會(huì)造成內(nèi)部絕緣損傷，塑料絕緣破壞，出現(xiàn)局部弧光放電現(xiàn)象；
4、電纜堆放不合適，會(huì)產(chǎn)生渦流發(fā)熱、或因散熱不良造成局部發(fā)熱。
5、部分電纜被塔衣覆蓋，散熱不良。
二、潛水泵電源：電纜型號(hào)：U－3×25+1×16，電壓等級(jí)380V,負(fù)荷7.5kw潛水泵，電纜截面足夠，發(fā)熱量不大。
三、信號(hào)電纜：不帶負(fù)荷，屬空載狀態(tài)。
四、不排除外因火的可能性。
事故教訓(xùn)：本次火災(zāi)事故造成VV型電力電纜600m、信號(hào)電纜、部分礦用電纜嚴(yán)重?fù)p毀，雖未造成人員傷害，但事故的性質(zhì)很?chē)?yán)重。根據(jù)事故處理“四不放過(guò)”原則，要求施工單位就此事故引以為戒，結(jié)合安監(jiān)局的`檢查時(shí)所提出的問(wèn)題，制定整改措施，強(qiáng)化安全管理。
防范措施：
1、下井電纜必須采用礦用電纜；
2、電纜的堆放必須符合規(guī)程要求；
3、對(duì)電氣設(shè)備加強(qiáng)監(jiān)管，提高防火意識(shí)；
4、要求井下電器必須安裝檢漏繼電器。
事故調(diào)查報(bào)告11
一、事故基本情況
事故發(fā)生時(shí)間：xx
1、事故地點(diǎn)：xx
2、事故類(lèi)別：xx
3、事故原因：xx
7、事故嚴(yán)重級(jí)別：輕傷
二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
xx
三、事故原因分析
（一）直接原因：
崔xx、王xx違章將竹梯立在易失穩(wěn)的金屬支架上，王xx登高作業(yè)不系安全帶，冒險(xiǎn)作業(yè)，在維修滑道時(shí)用力較大，導(dǎo)致金屬支加側(cè)傾，垮架，王xx從高處墜落，是造成這起事故的直接原因。
�。ǘ╅g接原因：
1、xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)，對(duì)這類(lèi)危險(xiǎn)性較大的高空作業(yè)沒(méi)有制定切實(shí)可行的安全技術(shù)措施，而且在這次維修作業(yè)時(shí)本應(yīng)使用高空作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，為圖省事未使用使用作業(yè)車(chē)或搭建腳手支架，作業(yè)票也沒(méi)有注明安全事項(xiàng)，是發(fā)生這起事故的間接原因之一。
2、安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全。制定的安全管理制度尚未貫徹實(shí)施，沒(méi)有高空作業(yè)安全操作規(guī)程，是發(fā)生這起事故的`間接原因之二。
3、班組管理混亂。該維修班未設(shè)班長(zhǎng)，沒(méi)有明確負(fù)責(zé)人，職責(zé)不清，責(zé)任不明，是發(fā)生這起事故的間接原因之三。
4、對(duì)職工的安全教育不到位，職工安全意識(shí)不強(qiáng)，缺乏安全知，冒險(xiǎn)蠻干，是發(fā)生這起事故的間接原因之四。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)
1、xx，xx有限公司法定代表人、董事長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
2、xx，xx有限公司經(jīng)理，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)此起事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議對(duì)其給予x萬(wàn)元罰款。
3、xx，xx有限公司結(jié)構(gòu)工場(chǎng)場(chǎng)長(zhǎng)，未切實(shí)履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)，建議對(duì)其給予x仟元罰款。
4、xx有限公司，安全管理不到位，安全管理制度、安全操作規(guī)程不健全，班組安全管理混亂，職工缺乏安全教育，導(dǎo)致此起事故發(fā)生，建議對(duì)xx有限公司給予x萬(wàn)元罰款。
5、其他有關(guān)責(zé)任人，由企業(yè)按其所應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任另行處理。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施
1、xx有限公司，要認(rèn)真學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)，加強(qiáng)本公司安全生產(chǎn)管理工作，建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度、安全操作規(guī)程，配備滿足安全工作需要的安全管理人員，夯實(shí)安全基礎(chǔ)工作，提高安全管理水平。
2、xx有限公司，要加強(qiáng)各工場(chǎng)、班組的安全建設(shè)和安全管理，明確責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)全體員工的安全教育，提高全體員工的安全意識(shí)和安全知識(shí)水平。
3、xx有限公司，要認(rèn)真吸取此起事故血的教訓(xùn)，舉一反三，在全公司范圍開(kāi)展一次查思想、查制度、查制度、查管理、查隱患、查措施、抓整改、反違章活動(dòng)，防止種類(lèi)事故再次發(fā)生。提高各級(jí)人員安全生產(chǎn)及安全法規(guī)意識(shí)，完善各項(xiàng)制度和措施，防止種類(lèi)事故發(fā)生。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故有關(guān)材料
3、現(xiàn)場(chǎng)照片
xx事故調(diào)查組
xx年xx月xx日
事故調(diào)查報(bào)告12
泰安煤業(yè)有限公司關(guān)于 20xx年9月6日主運(yùn)巷皮帶
機(jī)頭配電點(diǎn)電纜事故調(diào)查報(bào)告
一、事故基本情況
單位：機(jī)運(yùn)隊(duì)
時(shí)間：20xx年9月6日16時(shí)05分
地點(diǎn)：主運(yùn)大巷750米處配電點(diǎn)
原因：在皮帶啟動(dòng)時(shí)，供抱閘開(kāi)關(guān)負(fù)荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時(shí)造成開(kāi)關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開(kāi)關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開(kāi)關(guān)過(guò)流二段跳閘。
傷亡情況：無(wú)
直接經(jīng)濟(jì)損失：一臺(tái)KBZ16-630饋電開(kāi)關(guān)接線腔燒毀，一臺(tái)QBZ-80電磁啟動(dòng)器接線腔燒毀。
二、事故詳細(xì)經(jīng)過(guò)
20xx年9月6日下午16點(diǎn)05分，主運(yùn)大巷皮帶司機(jī)王小瑜匯報(bào)：皮帶無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，1XX0饋電開(kāi)關(guān)跳閘。中央變電所呂濤匯報(bào)：井下12號(hào)高爆過(guò)流跳閘。
16:30分，機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)12#高爆（供掘進(jìn)）進(jìn)行閉鎖、掛牌處理，并準(zhǔn)備好各類(lèi)相關(guān)絕緣用具。 16:40分，機(jī)運(yùn)隊(duì)黨少敏與陳乾軍趕往主運(yùn)大巷750米配電點(diǎn)，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)分析和故障診斷。
17:00分，通過(guò)開(kāi)蓋檢查及工具測(cè)量，確定1XX0V饋電開(kāi)關(guān)接線端電源側(cè)已明顯燒損、負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞，控制回路一切完好無(wú)異常；1XX0饋電供抱閘使用的'80開(kāi)關(guān)接線端經(jīng)開(kāi)蓋檢查發(fā)現(xiàn)電源側(cè)已明顯燒損，負(fù)荷側(cè)同時(shí)受到較嚴(yán)重的電弧損壞，控制回路一切完好無(wú)異常；1XX0饋電供80開(kāi)關(guān)的連接導(dǎo)線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發(fā)現(xiàn)短路點(diǎn)；1XX0饋電電源側(cè)連接導(dǎo)線接線端內(nèi)明顯損壞，但其他位置完好無(wú)損，經(jīng)搖測(cè)該線路正常。
17:10分，聯(lián)系隊(duì)組值班隊(duì)長(zhǎng)和調(diào)度室，要求從地面領(lǐng)取一臺(tái)630饋電開(kāi)關(guān)及80真空開(kāi)關(guān)和10米6平方電纜線入井。
17:30分，分析故障原因后，經(jīng)陳乾軍對(duì)變壓器對(duì)1XX0饋電的輸出線進(jìn)行拆除后，由黨少敏審核后，聯(lián)系中央變電所對(duì)變壓器進(jìn)行試送電，運(yùn)行5分鐘觀察高爆開(kāi)關(guān)一切數(shù)據(jù)正常，變壓器運(yùn)行正常。由黨少敏在變電所進(jìn)行拉閘操作，并停電、掛牌。
17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。
18:30分，損壞開(kāi)關(guān)拆除完畢。
18:40分，新饋電和真空開(kāi)關(guān)到位。
18:50分，損壞開(kāi)關(guān)升井。
20:50分，所有線路恢復(fù)供電。
21:20分，饋電及真空饋電各項(xiàng)整定調(diào)試完畢，主運(yùn)大巷皮帶起車(chē)。
三、事故原因分析
在皮帶啟動(dòng)時(shí)，供抱閘開(kāi)關(guān)負(fù)荷側(cè)接線腔內(nèi)由于電纜相間絕緣損
壞，造成相間短路，接線腔內(nèi)引起電弧，同時(shí)造成開(kāi)關(guān)電源側(cè)接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開(kāi)關(guān)電源側(cè)相間擊穿，造成電源側(cè)電纜短路，導(dǎo)致中央變電所12#高爆開(kāi)關(guān)過(guò)流二段跳閘。
四、對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)
1、包機(jī)責(zé)任人王潤(rùn)生，日常檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，負(fù)主要責(zé)任，對(duì)其給予500元罰款。
2、機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)張志偉，日常管理不到位，配電點(diǎn)管理松懈，負(fù)主要管理責(zé)任，對(duì)其給予300元罰款。
3、機(jī)運(yùn)隊(duì)長(zhǎng)黨少敏，現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，對(duì)其給予300元罰款。
4、機(jī)電科長(zhǎng)王愛(ài)國(guó)，監(jiān)管不到位，對(duì)其給予300元罰款。
五、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生措施
1、此次事故進(jìn)行全礦通報(bào)批評(píng)，相關(guān)人員加強(qiáng)學(xué)習(xí)，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，防止此類(lèi)事故再次發(fā)生。
2、加強(qiáng)配電點(diǎn)的日常管理維護(hù)，加大日常檢查力度。
3、對(duì)于750米處機(jī)電硐室，制定相關(guān)制度，閑雜人等不得入內(nèi)。
4、硐室周?chē)釉O(shè)柵欄、上鎖，鑰匙由專(zhuān)人進(jìn)行保管。
5、加強(qiáng)職工專(zhuān)業(yè)技能培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)水平。
6、重要配電點(diǎn)專(zhuān)人專(zhuān)管，制定專(zhuān)項(xiàng)的巡查和檢修計(jì)劃，加強(qiáng)日常巡檢工作。
附件：
1、調(diào)查人員名單（簽字）
2、事故現(xiàn)場(chǎng)照片
調(diào)查人員（簽字）：
現(xiàn)場(chǎng)照片：
事故調(diào)查報(bào)告13
XXX：
X年X月X日X時(shí)X分，位于XX市XX路XX號(hào)的XX單位發(fā)生一起起重傷害事故，造成X人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失XX萬(wàn)元。
事故發(fā)生后，根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))相關(guān)規(guī)定，經(jīng)XX市政府同意，成立了由XX市安全監(jiān)管局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)及XX部門(mén)組成的事故調(diào)查組，對(duì)該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、專(zhuān)家鑒定和多方取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因和性質(zhì)。
一、事故基本情況
此部分內(nèi)容是事故調(diào)查中管理責(zé)任認(rèn)定的事實(shí)依據(jù)，包括以下幾方面內(nèi)容：
1.事故發(fā)生單位及相關(guān)責(zé)任單位的基本情況;
2.單位及相關(guān)人員資質(zhì)情況;
3.事故點(diǎn)事發(fā)前的不安全狀況;
4.單位安全管理情況;
5.所在地政府及相關(guān)負(fù)有職責(zé)的部門(mén)的安全監(jiān)管情況。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援情況
1.事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
客觀地描述事故發(fā)生、搶救直至救出最后一名遇難者(或傷者)為止的整個(gè)過(guò)程。
重點(diǎn)描述事故演變過(guò)程中事故觸發(fā)、發(fā)展、擴(kuò)大的狀態(tài);場(chǎng)所、設(shè)施、設(shè)備、裝置的變化狀態(tài);人的違章違規(guī)行為。
2.應(yīng)急救援情況
簡(jiǎn)單介紹事故應(yīng)急救援情況，如有必要也可簡(jiǎn)單介紹善后處理情況。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
1.傷亡人員情況 2.事故直接經(jīng)濟(jì)損失
四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
1.事故發(fā)生的原因
(1)直接原因
主要從現(xiàn)場(chǎng)勘察和事故經(jīng)過(guò)中概括出物的.不安全狀態(tài)和人的不安全行為。
(2)間接原因
主要從報(bào)告的第一部分“基本情況”中概括出事故單位安全管理及部門(mén)監(jiān)管方面存在的缺陷。
2.事故性質(zhì)
主要認(rèn)定事故是責(zé)任事故還是非責(zé)任事故。
五、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
1.建議移送司法機(jī)關(guān)處理的責(zé)任人員;
2.建議給予黨紀(jì)和行政處分的責(zé)任人員;
3.建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員;
4.建議依企業(yè)內(nèi)部規(guī)章制度處理的責(zé)任人員。
責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：姓名、政治面貌、現(xiàn)任職務(wù)、分管業(yè)務(wù)、任職時(shí)間、違法違規(guī)事實(shí)(多條分號(hào)隔開(kāi))、負(fù)何種責(zé)任、根據(jù)何規(guī)定(條款)、建議給予何種處分(處罰)。
責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定按下列模式表述：?jiǎn)挝弧⑦`法違規(guī)事實(shí)、違反何規(guī)定(條款)、建議給予行政處罰。
六、整改防范措施建議
要針對(duì)事故發(fā)生的原因，提出具有針對(duì)性、切實(shí)可行的防止類(lèi)似事故發(fā)生的措施。應(yīng)從管理、裝備和人員培訓(xùn)等方面提出防范措施。
七、附件
1.調(diào)查組的組建
包括兩項(xiàng)內(nèi)容：
(1)調(diào)查組組建文件;
(2)調(diào)查組人員名單(表格)，表格名為“××事故調(diào)查組人員名單”，內(nèi)容包括人員姓名、工作單位、職務(wù)、調(diào)查組內(nèi)職務(wù)、簽名。
2.事故現(xiàn)場(chǎng)示意圖
圖形用A4紙按比例繪制(建議使用CAD制圖)，具體比例根據(jù)實(shí)際情況掌握。圖中要反映事故現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備、設(shè)施、裝置的布置、事故地點(diǎn)名稱(chēng)、位置(注明距離尺寸)、傷亡人員位置及倒向、有關(guān)設(shè)備、設(shè)施事故前后位置等。同時(shí)須標(biāo)明圖題、指向標(biāo)、比例尺、圖例和落款等要素。
3.事故直接經(jīng)濟(jì)損失明細(xì)
4.事故傷亡人員情況
建議以表格形式列出事故傷亡人員情況，表名為“XX事故傷亡人員名單”。內(nèi)容包括傷亡人員姓名、籍貫、年齡、工種、培訓(xùn)情況和傷害程度等。
XXX
20xx年X月XX日
事故調(diào)查報(bào)告14
一、發(fā)生經(jīng)過(guò)
1.日期:200-年4月23日
2.時(shí)間:上午6時(shí)30分
3.地點(diǎn):深圳xx18樓樓頂
4.情況敘述:xx樓頂XX號(hào)冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)塔頂以及部分外殼被發(fā)現(xiàn)徹底燒壞。起火原因和責(zé)任人不明。此事已報(bào)告警署和保險(xiǎn)公司。出事原因待查。
二、搶修措施
事故已立即向警署、消防部門(mén)和保險(xiǎn)公司匯報(bào)，并在現(xiàn)場(chǎng)拍下照片。目擊者的口供也已記錄下來(lái)。
我們已與維修承包商就此舉行特別會(huì)議，安排人員進(jìn)行搶修，清理現(xiàn)場(chǎng)。會(huì)議記錄參見(jiàn)附錄一�？照{(diào)系統(tǒng)的正常供應(yīng)和運(yùn)作沒(méi)有受到影響。
我們已與HVC(4)進(jìn)行詳細(xì)討論,并制定具體措施，加強(qiáng)對(duì)保安人員和樓頂巡視的管理，并決定在大樓外圍以及樓頂死角處增設(shè)巡視點(diǎn)。
三、調(diào)查結(jié)果
夜間13時(shí)至早上7時(shí)，xx一般無(wú)需使用水冷卻裝置，因而其相關(guān)冷卻塔也不必運(yùn)轉(zhuǎn)。
操作員一般會(huì)關(guān)掉樓頂配電間內(nèi)的配電板(見(jiàn)附錄二的啟動(dòng)電路圖)。根據(jù)圖中所示，正如4月21晚發(fā)生的那樣，一旦把選擇開(kāi)關(guān)調(diào)至“關(guān)”的'位置，就會(huì)使主電源接觸點(diǎn)打開(kāi)，對(duì)外的電線和設(shè)備便會(huì)斷電。
附錄三中的照片可以說(shuō)明冷卻塔電線被燒壞的情況。這些照片顯示，分線箱內(nèi)部仍然清潔，而表面似乎嚴(yán)重?zé)龎�。這表明，起火原因很可能來(lái)自外部，而不是由內(nèi)部的電路設(shè)備和電線引起。這從附錄中的照片可以得到證實(shí)，照片上顯示了冷卻塔內(nèi)部控制器和開(kāi)關(guān)設(shè)備的情況 。
我們?cè)鴳岩墒鹿视衫纂娨�，但現(xiàn)已排除了這一可能性，因?yàn)榇髽峭耆艿奖芾籽b置的保護(hù)，而避雷裝置也定期接受檢查和維修。
四、結(jié)論
根據(jù)上述調(diào)查結(jié)果，我們的結(jié)論是，分線箱外部首先起火，繼而蔓延至冷卻塔的其他部位。因而我們認(rèn)為，此次事件很有可能是人為的蓄意破壞。
五、建議
就短期來(lái)說(shuō)，我們已決定在現(xiàn)有冷卻塔的木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分刷上防火漆加以保護(hù)。具體的施工情況已和大樓總承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。
在安全方面，我們同意管理部門(mén)的意見(jiàn)，樓頂所有出口處均應(yīng)安裝“detex”鎖和遙控警報(bào)器。此外，我們還認(rèn)為，通向樓頂?shù)耐ǖ缿?yīng)設(shè)有閉路電視機(jī)進(jìn)行監(jiān)視。
從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，我們正在就使用ADS組合型冷卻塔的可行性進(jìn)行研究。這種冷卻塔和我們現(xiàn)有的冷卻塔不同，由于塔身沒(méi)有木質(zhì)結(jié)構(gòu)部分，因而在防火、防日曬雨淋和防菌方面效果更佳。
事故調(diào)查報(bào)告15
荊州市保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)，根據(jù)20xx年在中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于印發(fā)〈中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序工作方案〉的通知》（保監(jiān)發(fā)[20xx]70號(hào)）中，將理賠問(wèn)題作為規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序的重點(diǎn)工作之一，要求保險(xiǎn)公司建立健全理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范理賠流程、提高理賠服務(wù)質(zhì)量。按照這一要求，協(xié)會(huì)組織專(zhuān)人于20xx年5月10日至6月8日在城區(qū)各財(cái)險(xiǎn)公司、城區(qū)相關(guān)的修配廠、荊州市交通局運(yùn)輸管理處相關(guān)部門(mén)、荊州市汽車(chē)維修檢測(cè)行業(yè)協(xié)會(huì)及客戶進(jìn)行個(gè)別的座談，集中座談了解分析荊州市保險(xiǎn)事故車(chē)輛定損維修的情況，得到了各個(gè)部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)支持和重視，使這項(xiàng)工作得以順利開(kāi)展�，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：
一、 調(diào)查情況
（一）荊州市城區(qū)經(jīng)發(fā)證部門(mén)頒發(fā)資質(zhì)證書(shū)的修配廠，城區(qū)修配廠共300余家。其中具有一類(lèi)資質(zhì)的11家，二類(lèi)資質(zhì)的70余家，三類(lèi)資質(zhì)的200多家。保險(xiǎn)公司有業(yè)務(wù)往來(lái)和協(xié)議的修配廠共有30家，其中：一類(lèi)修配廠 家、二類(lèi)修配廠 家、三類(lèi)修配廠 家、無(wú)證修配廠 家。人保財(cái)險(xiǎn)荊州分公司在城區(qū)四家固定（指定）定損修配廠四家，并簽訂協(xié)議書(shū)。公司實(shí)行遠(yuǎn)程定損、24小時(shí)對(duì)定損單位進(jìn)行監(jiān)控。除人保財(cái)險(xiǎn)對(duì)四家修配廠簽訂書(shū)面協(xié)議外，其他公司沒(méi)有規(guī)范的協(xié)議書(shū)，調(diào)查中相關(guān)人員反映只是口頭協(xié)議和客戶自選修配廠。
（二）城區(qū)修配廠維修中存在問(wèn)題。
保險(xiǎn)公司相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人和客戶對(duì)修理廠反映：一是擴(kuò)大損失項(xiàng)目，報(bào)價(jià)不真實(shí)。對(duì)車(chē)輛的.結(jié)構(gòu)、零部件不了解、承修方怎么說(shuō)，保險(xiǎn)公司就怎么定。不然就要發(fā)生爭(zhēng)議和糾紛。二是修配廠和司機(jī)（客戶）聯(lián)合騙保，擴(kuò)大修理范圍和隨意提高修理和配件價(jià)格，引起保險(xiǎn)公司與客戶的矛盾。三是修理廠拉業(yè)務(wù)給回扣，造成有的修配廠無(wú)事做，自己業(yè)務(wù)不能保時(shí)保質(zhì)，影響了理賠效果和質(zhì)量。四是客戶反映修理廠不能保質(zhì)維修，正品更換次品。如：保險(xiǎn)杠有80元/根、120元/根/、400元/根，定損是400元/根的只給更換200元/根的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。
�。ㄈ┍ｋU(xiǎn)公司定損維修中存在的問(wèn)題。
通過(guò)座談了解，修配方反映，一是查勘人員素質(zhì)不商（業(yè)務(wù)素質(zhì)），不能準(zhǔn)確定損，不能給客戶一個(gè)滿意的答復(fù)，引起客戶與保險(xiǎn)公司發(fā)生矛盾。同時(shí)給修配廠帶來(lái)維修中的難處。二是保險(xiǎn)公司選修配廠，不是以維修技術(shù)和質(zhì)量，而是用業(yè)務(wù)換業(yè)務(wù)，例如（4s店提供車(chē)輛保費(fèi)，產(chǎn)險(xiǎn)公司提供維修業(yè)務(wù)）并簽訂了交換協(xié)議書(shū)。不能保證維修質(zhì)量，損害了客戶的利益和公司的形象。三是個(gè)別查勘人員和客戶合伙做假案。例如：查勘人員要求車(chē)主（客戶）換上舊件進(jìn)行第二次碰撞，偽造現(xiàn)場(chǎng)，騙取賠款進(jìn)行分利。四是個(gè)別查勘員到修配廠拿錢(qián)物用修理費(fèi)沖帳。
�。ㄋ模┬夼鋸S和保險(xiǎn)公司合作中存在的問(wèn)題。
一是有的公司年終在修配廠報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用和職工福利。二是按修理金額提取適當(dāng)利潤(rùn)（提成）。三是個(gè)別公司領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人在修理廠有股份（分紅）。三是保險(xiǎn)公司與修理方共同得利，定損只是一個(gè)擺設(shè)，存在“人情損”、“指定損”，不能公正、公平、公開(kāi)、合理地現(xiàn)場(chǎng)出具車(chē)輛損失定損價(jià)格，還要等幾天才能出單。報(bào)價(jià)下來(lái)后，保險(xiǎn)公司還要對(duì)價(jià)格進(jìn)行壓價(jià)，承修方怕得罪保險(xiǎn)公司，只能以次充好，共同贏利，受害方是客戶（車(chē)主方）。四是大型車(chē)與小轎車(chē)定損維修標(biāo)準(zhǔn)不合理，某些項(xiàng)目上要高，有些查勘人員業(yè)務(wù)不熟悉，對(duì)大型車(chē)零部件定價(jià)高，特別是工時(shí)價(jià)及折裝費(fèi)（比如：大型貨車(chē)的大梁校正工時(shí)就達(dá)七八千元，換一個(gè)全車(chē)的大梁，價(jià)格才1萬(wàn)元），車(chē)輛只要一出險(xiǎn)，維修企業(yè)風(fēng)雨無(wú)阻，比保險(xiǎn)公司的查勘人員跑得還要快，吊車(chē)、拖車(chē)一起上，特別是外地的代查勘車(chē)輛，涉及不到自己公司的理，價(jià)格定的更高，因?yàn)槎加泻锰帲?、維修企業(yè)施救費(fèi)、拆定損費(fèi)，不在該修配廠修理還要收其他費(fèi)用；2、查勘人員得到客戶好處（事故方）明明知道是假現(xiàn)場(chǎng)，睜一只眼閉一只眼，給客戶出謀劃策，使假現(xiàn)場(chǎng)改為真實(shí)，擾亂汽車(chē)維修市場(chǎng)。3、客戶在現(xiàn)場(chǎng)給查勘員承諾，只要你辦好事，花點(diǎn)錢(qián)也無(wú)所謂。
（五）近幾年來(lái)，保險(xiǎn)車(chē)輛事故逐年增加，賠付率逐年上升，XX年共賠付9039.7萬(wàn)元，賠付率48%;XX年年共賠付1.29億元，賠付率50.4%;20xx年共賠付1.53億元，賠付率54.1%;20xx年一季率共賠付5181.11萬(wàn)元，賠付率51.5%，由于保險(xiǎn)車(chē)輛事故發(fā)生頻繁，保險(xiǎn)車(chē)輛定損維修糾紛不斷增多，引起的糾紛和爭(zhēng)議既影響了保險(xiǎn)行業(yè)的形象，也影響了客戶對(duì)保險(xiǎn)投保率，同時(shí)引起了社會(huì)矛盾和不安定因素。
經(jīng)過(guò)調(diào)查情況，反映我市保險(xiǎn)事故車(chē)輛維修市場(chǎng)確實(shí)還存在一些問(wèn)題，規(guī)范修理市場(chǎng)克不容緩，是保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的需要。規(guī)范保險(xiǎn)事故車(chē)輛維修市場(chǎng)是提高理賠服務(wù)質(zhì)量，提高汽車(chē)維修質(zhì)量，是防賄賂、防腐敗，維護(hù)客戶利益，維護(hù)行業(yè)利益的重要舉措。
二、建立企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范車(chē)修市場(chǎng)、維護(hù)行業(yè)形象及客戶利益。
建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范保險(xiǎn)事故車(chē)輛維修市場(chǎng)，是維護(hù)消費(fèi)者和保險(xiǎn)行業(yè)的利益。汽車(chē)修理廠與車(chē)險(xiǎn)理賠有著密切關(guān)聯(lián)，必須循求一個(gè)最佳最好最適合措施和方法，解決現(xiàn)行矛盾，推動(dòng)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的建立。要建立合作有效的機(jī)制、搭建合作的平臺(tái)，獲得者得三贏的效果，建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，不斷提升車(chē)險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量，不斷提高汽車(chē)維修水平和質(zhì)量。
�。ㄒ唬┙⑿袠I(yè)標(biāo)準(zhǔn)日益迫切，規(guī)范查勘定損及維修市場(chǎng)勢(shì)在必行。一是汽車(chē)產(chǎn)業(yè)發(fā)展迅猛，汽車(chē)市場(chǎng)汽車(chē)出售逐年增加，既給保險(xiǎn)公司帶來(lái)了機(jī)遇，也伴隨著危機(jī)。XX年荊州市汽車(chē)總量達(dá) 輛，其中私家車(chē) 輛，20xx年汽車(chē)總量達(dá) 輛，其中私家車(chē) 輛。汽車(chē)保有量快速增加，尤其私用汽車(chē)保有量增加迅速，汽車(chē)家庭化、社會(huì)化程度增高，這一發(fā)展趨勢(shì)將使消費(fèi)者對(duì)汽車(chē)修理質(zhì)量與服務(wù)更加關(guān)注，相關(guān)糾紛和矛盾將更加突出，如果建立一個(gè)有效的機(jī)制，保險(xiǎn)公司在理賠服務(wù)中越來(lái)越被動(dòng)，特別是汽車(chē)保險(xiǎn)事故定損和汽車(chē)維修矛盾糾紛越來(lái)越突出，必須建立行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，維護(hù)客戶利益，減少矛盾和糾紛的發(fā)生。二是新保險(xiǎn)法對(duì)理賠服務(wù)提出了更高的要求，新保險(xiǎn)法將自今年10月1日起施行。新保險(xiǎn)法對(duì)理賠程序和時(shí)限做出了更為嚴(yán)格的規(guī)定，對(duì)保險(xiǎn)公司和維修質(zhì)量提出了更高的要求。三是監(jiān)管部門(mén)日益關(guān)注。“理賠難”是目前我們保險(xiǎn)發(fā)展過(guò)程中一個(gè)亟待解決的問(wèn)題，現(xiàn)引起了監(jiān)管部門(mén)的高度重視。20xx年中國(guó)保監(jiān)會(huì)印發(fā)了《中國(guó)保監(jiān)會(huì)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序工作方案》的通知（保監(jiān)發(fā)[20xx]70號(hào)）中，將理賠難的問(wèn)題作為規(guī)范財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)市場(chǎng)秩序的重點(diǎn)工作之一，要求保險(xiǎn)公司建立健全理賠服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范理賠和維修程序，提高理賠服務(wù)質(zhì)量。四是車(chē)險(xiǎn)業(yè)務(wù)影響廣泛。車(chē)險(xiǎn)作為一個(gè)大眾化的險(xiǎn)種，涉及面廣，影響大，在理賠方面，特別是定損維修的問(wèn)題上更容易引起矛盾和糾紛，也容易激化為社會(huì)矛盾。建立車(chē)險(xiǎn)行業(yè)維修標(biāo)準(zhǔn)，是提高理賠服務(wù)水平，無(wú)論對(duì)保險(xiǎn)公司和對(duì)消費(fèi)者，還是對(duì)維修企業(yè)都大有裨益。
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