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影響感染后咳嗽發(fā)生的臨床因素
影響感染后咳嗽發(fā)生的臨床因素
【摘要】 目的：調(diào)查和分析一些臨床因素對感染后咳嗽(PIC)發(fā)生的影響程度。
方法：采取回顧性分析方法，探討性別、年齡(≥50歲)、上呼吸道感染早期(48 h內(nèi))出現(xiàn)發(fā)熱或咳嗽癥狀、合并慢性疾病以及上呼吸道感染早期(48 h內(nèi))是否進(jìn)行藥物治療等臨床因素對PIC發(fā)生的影響，確定與PIC發(fā)生相關(guān)的臨床危險因素。
結(jié)果：性別、高齡、上呼吸道感染早期出現(xiàn)發(fā)熱或咳嗽癥狀、合并慢性疾病并不增加PIC發(fā)生的幾率。
上呼吸道感染早期未進(jìn)行藥物治療是PIC發(fā)生的獨立危險因素(OR=200,P<0.001)。
結(jié)論：上呼吸道感染早期未進(jìn)行藥物治療可以顯著增加PIC發(fā)生幾率，從而增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。
【關(guān)鍵詞】 感染后咳嗽; 上呼吸道感染; 臨床因素
[Abstract] Objective: To investigate the effect of some clinical factors on the morbidity of post?infection cough(PIC). Methods: Some clinical factors including gender, age(≥50 years old), fever or cough occurred in initial stage of upper respiratory tract infection, chronic disease,drug therapy in initial stage(≤48 h) of upper respiratory tract infection were retrospectively analyzed to determine which one was the risk factor for PIC. Results: Gender, age(≥50 years old), fever or cough, chronic disease did not affect the morbidity of PIC.
Deficiency of drug therapy in initial stage(≤48 h) of upper respiratory tract infection was an independent risk factor for PIC(OR=200, P<0.001). Conclusion: Deficiency of drug therapy in initial stage(≤48 h) of upper respiratory tract infection can significantly increase the morbidity of PIC which usually leads to an increased economic burden on patients.
[Key words] post?infection cough; upper respiratory infection; clinical factors
一些上呼吸道感染患者在急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈，有時長達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月，這種咳嗽稱為感染后咳嗽或感冒后咳嗽(post?infection cough, PIC)。
PIC患者由于長期咳嗽，往往反復(fù)就醫(yī)，增加了患者自身和醫(yī)療部門的負(fù)擔(dān)。
本研究回顧性分析自2007年9月至2008年7月在我院呼吸內(nèi)科門診就診的72例PIC患者的病史資料，探討一些臨床因素對PIC發(fā)生的影響程度。
1 對象與方法
1.1 對象
入選標(biāo)準(zhǔn)：2007年9月至2008年7月在我院呼吸內(nèi)科門診就診的72例PIC患者，臨床表現(xiàn)符合PIC診斷標(biāo)準(zhǔn)，即：(1) 患者出現(xiàn)刺激性咳嗽癥狀，持續(xù)3周以上，但短于8周;(2) 在此次咳嗽發(fā)生前曾出現(xiàn)急性上呼吸道感染癥狀;(3) X線胸片檢查未見異常;(4) 排除其他導(dǎo)致亞急性和慢性咳嗽的病因，如慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、慢性鼻炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流、服用ACEI類降壓藥所致咳嗽等。
對照組為52例同期在呼吸內(nèi)科門診就診的患者, 6個月內(nèi)發(fā)生過上呼吸道感染，但未出現(xiàn)持續(xù)3周以上的咳嗽。
排除標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)律吸煙(每天吸煙，支數(shù)不限);既往診斷鼻炎;皮膚過敏原檢測出現(xiàn)2種以上過敏原陽性(++);支氣管激發(fā)或舒張試驗陽性;誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞計數(shù)比例>4%;有規(guī)律性的返酸、燒心癥狀;近3個月內(nèi)服用過ACEI類降壓藥。
剔除標(biāo)準(zhǔn)：不符合入選標(biāo)準(zhǔn)、違背研究方案者。
1.2 方法
建立PIC患者資料數(shù)據(jù)庫，回顧性分析以下可能對PIC發(fā)生產(chǎn)生影響的臨床因素：性別、年齡(≥50歲)、上呼吸道感染早期(48 h內(nèi))出現(xiàn)發(fā)熱(T≥38 ℃)或咳嗽癥狀、合并慢性疾病(包括糖尿病、惡性腫瘤、心腦血管疾病、慢性肝病、慢性腎病)、上呼吸道感染早期(48 h內(nèi))是否進(jìn)行藥物(抗病毒藥物、中成藥、緩解癥狀藥物或抗生素)治療。
結(jié)合患者預(yù)后情況，分析這些臨床因素是否影響PIC發(fā)生，以及影響程度的大小。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理
計量資料以±s表示，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示。
采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，數(shù)據(jù)間關(guān)系采用相關(guān)及回歸分析，單因素分析采用 χ2檢驗和t檢驗，多因素分析采用非條件Logistic回歸分析。
P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié) 果
2.1 一般情況
2.1.1 性別和年齡構(gòu)成 發(fā)生PIC的患者年齡25～49歲，平均(37.2±11.3)歲，男 ∶女為4.5 ∶5.5;未發(fā)生PIC的患者年齡26～57歲，平均(41.6±15.7)歲，男 ∶女為4.7 ∶5.3。
兩組患者性別和年齡構(gòu)成方面無顯著性差異(P>0.05)。
2.1.2 合并慢性疾病的比例 發(fā)生PIC的患者合并慢性疾病的比例為22.2%(16/72);未發(fā)生PIC的患者合并慢性疾病的比例為11.5%(6/52)，前者明顯高于后者(P<0.05)。
2.1.3 初次上呼吸道感染的病程 發(fā)生PIC的患者初次上呼吸道感染癥狀，即鼻塞、流涕、咽痛、乏力或發(fā)熱等的持續(xù)時間為4～11 d，平均(7.6±3.4)d;未發(fā)生PIC的患者上述癥狀的持續(xù)時間為2～12 d，平均(6.1±4.3)d。
兩組間比較無顯著性差異(P>0.05)。
2.1.4 就診費用 發(fā)生PIC的患者總就診費用(包括初次上呼吸道感染和隨后的咳嗽就診費用)為420～860元，平均(653.2±212.4)元;未發(fā)生PIC的患者總就診費用(初次上呼吸道感染就診費用)為98～230元，平均(161.7±67.8)元。
前者明顯高于后者(P<0.001)。
2.2 兩組患者的臨床因素
在發(fā)生PIC的72例患者中，上呼吸道感染早期出現(xiàn)發(fā)熱的31例，無發(fā)熱的41例;上呼吸道感染早期出現(xiàn)咳嗽的28例，無咳嗽的44例;有16例患者合并慢性疾病，56例患者未合并慢性疾病;10例患者在上呼吸道感染發(fā)病48 h內(nèi)開始藥物治療，62例患者在48 h內(nèi)未進(jìn)行藥物治療。
未發(fā)生PIC的56例患者中，上呼吸道感染早期出現(xiàn)發(fā)熱的20例，無發(fā)熱的32例;上呼吸道感染早期出現(xiàn)咳嗽的19例，無咳嗽的33例;有6例患者合并慢性疾病，46例患者未合并慢性疾病;50例患者在上呼吸道感染發(fā)病48 h內(nèi)開始藥物治療,2例患者在48 h內(nèi)未進(jìn)行藥物治療。
2.3 影響PIC發(fā)病的臨床因素
見表1。
從表1可以得知，高齡(≥50歲)、上呼吸道感染早期(48 h內(nèi))出現(xiàn)發(fā)熱或咳嗽癥狀、合并慢性疾病等表1 PIC發(fā)病危險因素的單因素分析
臨床因素對發(fā)生PIC的影響均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。
而性別(男性)和上呼吸道感染48 h內(nèi)未進(jìn)行藥物治療對發(fā)生PIC的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。
將此兩項因素納入多因素非條件Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，只有上呼吸道感染48 h內(nèi)未進(jìn)行藥物治療是影響PIC發(fā)病的獨立危險因素(表2)。
表2 PIC發(fā)病危險因素的多因素非條件Logistic回歸分析
3 討 論
3.1 PIC的概念及流行病學(xué)情況
咳嗽是呼吸系統(tǒng)疾病最常見的癥狀之一，國內(nèi)外的流行病學(xué)調(diào)查均顯示普通人群中咳嗽的發(fā)生率在10%以上[1-2]。
據(jù)作者個人門診的統(tǒng)計，2007年4～10月，以“咳嗽”為第一主訴的患者約占患者總數(shù)的61%，其中大約1/3的患者咳嗽癥狀持續(xù)3周以上。
根據(jù)國內(nèi)外的咳嗽診治指南[3-4]，病程在3～8周的咳嗽屬于亞急性范疇，超過8周的咳嗽屬于慢性咳嗽，PIC是亞急性咳嗽的主要病因。
除此以外，急慢性支氣管炎、鼻后滴漏、咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流、使用ACEI類降壓藥也是導(dǎo)致亞急性和慢性咳嗽的常見原因。
大多數(shù)PIC患者都可以追溯到上呼吸道感染(感冒)病史，尤以病毒感染多見。
具有上呼吸道感染病史的患者，11%～25%會發(fā)生PIC，在流行季節(jié)，PIC發(fā)生率可能高達(dá)25%～50%[5]。
3.2 目前國內(nèi)對PIC的研究情況
PIC嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并造成臨床診療的很大困擾。
關(guān)于亞急性和慢性咳嗽對社會和個人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)方面，國內(nèi)目前尚無相關(guān)報道。
對于此類患者，頻繁就醫(yī)及大量使用鎮(zhèn)咳藥物是造成衛(wèi)生支出增加的最主要原因。
以本研究納入的72例PIC患者為例，人均有2次以上的咳嗽就診經(jīng)歷，最多的就診5次，83%(60/72)的患者出現(xiàn)了不同程度的焦慮和疑病傾向，64%(46/72)的患者使用過長于7 d的抗生素治療。
他們的平均就診費用為(653.2±212.4)元;而未發(fā)生PIC的普通上呼吸道感染患者的就診費用為(161.7±67.8)元。
兩者之間差異顯著(P<0.001)。
3.3 影響PIC發(fā)生的臨床因素
為避免某些經(jīng)常導(dǎo)致慢性咳嗽的疾病對研究結(jié)果的影響，本研究排除了所有的吸煙患者，并通過問診和一些相關(guān)檢查(支氣管激發(fā)試驗、皮膚過敏原檢查、誘導(dǎo)痰細(xì)胞計數(shù))排除以下可導(dǎo)致亞急性咳嗽的疾病或因素：慢性支氣管炎、咳嗽變異性哮喘、慢性鼻炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、胃食管反流、服用ACEL類降壓藥。
通過單因素和多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥50歲、上呼吸道感染早期出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽癥狀以及合并慢性疾病均不會增加PIC的發(fā)生機會，而上呼吸道感染發(fā)病48 h內(nèi)未進(jìn)行藥物治療將極大地增加患者發(fā)生PIC的幾率。
這里所提到的“藥物”是一個較寬泛的概念，主要包括對癥治療的藥物、中成藥和抗生素。
為什么早期治療不足會增加PIC發(fā)病機會?需要回顧一下PIC的發(fā)病機制。
PIC的發(fā)病推測與氣道的廣泛炎癥和上下呼吸道的上皮連接破壞有關(guān)。
(1) 呼吸道病毒感染后可誘發(fā)氣道的高反應(yīng)性。
研究表明，氣道高反應(yīng)性持續(xù)時間與病毒感染后氣道上皮的修復(fù)時間相關(guān)[6]，流感病毒A感染后修復(fù)時間約為5周，單純性病毒感染所引起的氣道高反應(yīng)性需要7周才能恢復(fù)正常。
發(fā)源于下呼吸道感染后的咳嗽，與短暫的氣道和咳嗽受體的高敏感狀態(tài)有關(guān)，所有這些均可導(dǎo)致亞急性咳嗽[7]。
(2) 呼吸道黏膜損傷是導(dǎo)致PIC的另一可能機制。
(3) 上呼吸道如鼻腔和鼻竇的持續(xù)性炎癥,可導(dǎo)致上氣道咳嗽綜合征，當(dāng)上氣道有持續(xù)性炎癥或分泌物通過喉咽部的時候,咳嗽受體受到刺激，可導(dǎo)致患者強刺激性咳嗽[8]。
(4) 咳嗽敏感性增高，呼吸道上皮損傷后造成更多的神經(jīng)纖維裸露，容易受到外界各類型的傷害刺激。
同時中性內(nèi)肽酶減少，使得神經(jīng)肽降解減少，在氣道組織蓄積，導(dǎo)致神經(jīng)源性炎癥[9]。
上呼吸道感染早期用藥可以縮短疾病病程和呼吸道黏膜損傷持續(xù)時間，進(jìn)而減少發(fā)生氣道高反應(yīng)和咳嗽敏感性增高的機會，也就減少了PIC的發(fā)生率。
另外，國外研究[10]發(fā)現(xiàn)，39.1%的PIC是感染肺炎支原體、肺炎衣原體或百日咳桿菌所致，本研究限于條件，未能進(jìn)行相關(guān)病原學(xué)監(jiān)測，推測發(fā)生PIC的患者有相當(dāng)比例屬于這類病原體感染患者，這也從一個角度解釋了早期缺乏針對性的治療可能是導(dǎo)致這類患者咳嗽癥狀遷延的原因。
通常認(rèn)為，絕大多數(shù)急性上呼吸道感染是一種自限性疾病，無須使用藥物治療。
但對某些特殊病原體感染的患者，如能在發(fā)病早期確診并采取針對性的治療，可以有效地減少后續(xù)咳嗽癥狀的發(fā)生和持續(xù)時間，并降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
本研究由于條件所限，研究設(shè)計存在以下缺陷：(1) 未能將研究對象和對照組進(jìn)行隨機分類;(2) 針對PIC鑒別診斷的疾病排除標(biāo)準(zhǔn)不十分嚴(yán)格，疾病種類也未必全面;(3) 所納入的臨床因素不十分全面;(4) 沒有具體評價某一種藥物早期治療對發(fā)生PIC的影響。
這些都可能對研究結(jié)果的客觀性造成一定影響。
如要更客觀、更全面地評價早期藥物治療或其他臨床因素對PIC發(fā)病的影響，需要進(jìn)行一定規(guī)模的前瞻性隨機對照隊列研究。
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