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喉癌下咽癌復(fù)發(fā)臨床分析醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)畢業(yè)論文
目的：探討喉癌、下咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)的原因及挽救性手術(shù)的可行性。方法：回顧分析98例復(fù)發(fā)性喉 癌、下咽癌的臨床資料。68例行癌復(fù)發(fā)手術(shù)切除及術(shù)后常規(guī)放療，其中喉部分切除術(shù)后局部復(fù)發(fā)21例，頸 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移7例，局部復(fù)發(fā)并頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例；全喉切除術(shù)后氣管造瘺口復(fù)發(fā)癌8例；下咽癌切除術(shù)后局 部復(fù)發(fā)2例，頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移15例；30例行單純放療或姑息性治療。68例行癌切除術(shù)和（或）改良根治性頸清 掃術(shù)，其中胸大肌皮瓣修補(bǔ)術(shù)29例，胃上提代食管下咽15例，游離結(jié)腸上徙代下咽食管2例。結(jié)果：喉癌手 術(shù)后1年、3年生存率分別為96。10%和33。33%，下咽癌手術(shù)后1年、3年生存率分別為64。71 %和5。88%， 而單純放療或姑息治療1年及3年的生存率僅為10，和0，結(jié)論：復(fù)發(fā)性喉癌、下咽癌的預(yù)后較差，適當(dāng) 的手術(shù)治療可延長(zhǎng)患者生命，提高生存質(zhì)量。以下是整理的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)畢業(yè)論文，供大家參考學(xué)習(xí)。
保留喉功能或恢復(fù)喉功能的各種類型喉部分切 除術(shù)是喉、下咽部手術(shù)的主流，但臨床上喉癌、下咽癌治療后局部復(fù)發(fā)和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不少見(jiàn)。為探 討其復(fù)發(fā)的相關(guān)因素及提高治療效果，改善患者的 生活質(zhì)量，現(xiàn)回顧分析我院及山東大學(xué)齊魯醫(yī)院6 年間收治的復(fù)發(fā)性喉癌的臨床資料。
1。資料與方法
1。 1臨床資料1995年1月至2001年1月收治復(fù)發(fā)性喉 癌、下咽癌98例。男83例，女15例，35 ~ 76歲，平均53。 4歲。原發(fā)腫瘤從首次治療到確診復(fù)發(fā)為4個(gè)月至9年，平均 17個(gè)月（圖1）（本文圖見(jiàn)封三）原發(fā)腫瘤分期見(jiàn)表1。
1。2再手術(shù)治療采取單純根治性頸清掃23例。全喉或 全下咽切除術(shù)45例，并常規(guī)行患側(cè)改良根治性頸清掃術(shù)及 健側(cè)選擇性頸清掃術(shù)，修復(fù)方法為食管內(nèi)翻剝脫+胃上提咽 胃吻合術(shù)15例，下咽癌切除+結(jié)腸上徙代下咽食管術(shù)2 例。因頸部術(shù)后組織缺損較大，其中行胸大肌�。ㄆぃ┌晷扪a(bǔ) 術(shù)29例。
1。 3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)學(xué)分析用SPSS12。0軟件包，組間用 t檢驗(yàn)，生存率采用Kaplan^ Meier chart。
2。結(jié)果
術(shù)后出現(xiàn)切口感染延期愈合31例，咽瘺9例， 經(jīng)抗感染以及局部換藥處理6例咽瘺自行愈合，僅 3例手術(shù)修補(bǔ)并獲成功，手術(shù)期無(wú)死亡病例。隨訪3 年死亡45例，失訪11例，隨訪率88。 78%。失訪 按死亡計(jì)算。喉癌手術(shù)后1年、3年生存率分別為 96。10%、33。33 %，下咽癌手術(shù)后1年、3年生存率 分別為64。71 %和5。 88%而單純放療或姑息治療 1年及3年的生存率僅為10%和0%。
3。討論
喉部分切除術(shù)后復(fù)發(fā)喉部分切除術(shù)因盡可 能地保留或重建了喉發(fā)聲功能并且可解除帶氣管套 管的痛苦，是目前喉癌手術(shù)研究的熱點(diǎn)，但治療后腫 瘤復(fù)發(fā)臨床并不少見(jiàn)，其原因復(fù)雜，可能與腫瘤殘 存、種植、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、術(shù)式選擇有關(guān)[1]。喉部分切 除術(shù)適應(yīng)證的選擇對(duì)手術(shù)效果至關(guān)重要，手術(shù)前利 用各種檢查手段，包括內(nèi)窺鏡及各種影像學(xué)方法來(lái) 確定病變范圍，結(jié)合手術(shù)所見(jiàn)，選擇合適的喉部分切 除術(shù)式，才能在完整切除腫瘤的前提下，保留喉功 能。本組資料顯示，喉部分切除43例術(shù)后21例發(fā) 生喉內(nèi)局部復(fù)發(fā)，可能因過(guò)分強(qiáng)調(diào)保留組織重建喉 功能，以至切除范圍不足。聲門上型喉癌容易發(fā)生 頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，術(shù)后放療對(duì)于潛在的微小病灶可以 控制，但對(duì)患者就診時(shí)已經(jīng)可以查到腫大淋巴結(jié)者， N1到N3患者的放療效果均較差。
我們對(duì)No患者 臨床觸診、影像學(xué)檢查等均未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者，聲門上喉 癌（T1、T2）常規(guī)行患側(cè)選擇性頸清掃術(shù)對(duì)T3和T4 則采用改良根治性頸清掃和對(duì)側(cè)選擇性頸清掃或改 良根治性頸清掃術(shù)。因此，根據(jù)病情正確選擇首次 治療方式對(duì)防止復(fù)發(fā)很重要，T 2期以上病例首先完 整切除腫瘤，T3、T4期病例選擇做喉部分切除術(shù)更 應(yīng)慎重，須依賴術(shù)中冰凍病理檢查以保證切緣足夠 安全。術(shù)前掌握手術(shù)方法技巧及適應(yīng)證是減少喉癌 術(shù)后復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。從我們研究的結(jié)果得知，喉 部分切除術(shù)后再手術(shù)，也可取得較為滿意的結(jié)果，1 年、3年生存率分別為96。 10%、33。 33%與Wong 等報(bào)道的3年生存率相似，但與劉巍巍等的結(jié) 果相差較大（其5年生存率高達(dá)61。5 %）可能與病 例的選擇有關(guān)。
瘺孔復(fù)發(fā)癌瘺孔復(fù)發(fā)癌是全喉切除術(shù)后氣 管造瘺口癌復(fù)發(fā)，表現(xiàn)為氣管造口周圍腫塊、肉芽、 潰瘍、反復(fù)出血，易誤認(rèn)為感染，延誤診斷。食管氣 管受累則表現(xiàn)為吞咽困難、呼吸困難，多在全喉切除 術(shù)后4 ~30個(gè)月內(nèi)發(fā)生[4。
對(duì)于瘺孔復(fù)發(fā)癌，如不 及早行手術(shù)切除治療，患者多在短期內(nèi)死亡。單純 的姑息性放療和化療只適用于無(wú)法手術(shù)者。癌復(fù)發(fā) 因素很多，目前普遍認(rèn)為，可能與術(shù)前氣管切開(kāi)，氣 管旁淋巴結(jié)隱性轉(zhuǎn)移，聲門下受侵，癌局部復(fù)發(fā)、局 部種植有關(guān)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)前氣管切開(kāi)增加造 瘺口復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)原因是脫落的瘤細(xì)胞種植于氣管造 瘺處新鮮肉芽組織的結(jié)果。另一重要因素是氣管旁 淋巴結(jié)隱性轉(zhuǎn)移，曾有學(xué)者提出，為去除氣管旁淋巴 結(jié)的隱性轉(zhuǎn)移應(yīng)行氣管旁淋巴結(jié)清掃術(shù)，以減少造 瘺口復(fù)發(fā)的可能性。氣管旁淋巴結(jié)不作為常規(guī)頸淋 巴結(jié)清掃的內(nèi)容，而它可以隱藏來(lái)自喉癌、下咽癌及 頸段食管癌的轉(zhuǎn)移。研究證實(shí)，聲門下喉癌受侵較 其它喉部位的腫瘤易出現(xiàn)造瘺口復(fù)發(fā)。對(duì)于術(shù)前原 發(fā)灶位于前聯(lián)合及聲門下區(qū)者，應(yīng)重視氣管旁淋巴 結(jié)清掃。Welsh等^5發(fā)現(xiàn)聲門上喉內(nèi)注射放射性 示蹤劑，不僅引流到同側(cè)中上頸淋巴結(jié)，而且對(duì)側(cè)中 上淋巴結(jié)內(nèi)亦有出現(xiàn)，再者在同側(cè)的甲狀腺和氣管 旁淋巴結(jié)也有出現(xiàn)；聲門下喉內(nèi)注射放射性示蹤劑 時(shí)，在氣管旁淋巴結(jié)和甲狀腺內(nèi)表現(xiàn)明顯的聚集傾 向，從而為臨床上喉切除并甲狀腺葉和氣管旁淋巴 結(jié)切除提供了理論依據(jù)。
癌復(fù)發(fā)患者多與頸部大血 管黏連，術(shù)中需結(jié)扎一側(cè)頸內(nèi)靜脈及頸外動(dòng)脈分支， 如何保護(hù)頸內(nèi)動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)靜脈不受損傷是手術(shù) 成功的關(guān)鍵[' CT或MRI、纖維氣管鏡和食管吞 鋇透視能明確病變的大小、范圍，與頸部大血管的關(guān) 系，有無(wú)縱隔及肺轉(zhuǎn)移，充分確定腫瘤范圍，CT、 MRI成像可以明確腫瘤在下頸部與上縱隔的擴(kuò)展 程度，從而為設(shè)計(jì)手術(shù)方案提供幫助。我們收集的 8例造瘺口復(fù)發(fā)癌患者，5例有聲門下受侵，2例氣 管旁淋巴結(jié)未清掃，且病例均為晚期癌癥。但手術(shù) 后仍取得較好的生存率，與喉部分切除術(shù)后再手術(shù) 差別不大。
3。3下咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)由于下咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)腫瘤 易累及喉、氣管或食管，引起氣道及食管阻塞以往 常用胃造瘺術(shù)或置鼻飼流質(zhì)對(duì)癥處理維持生命，給 患者帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，生存質(zhì)量明顯下降，在很短的時(shí) 間內(nèi)因并發(fā)癥和營(yíng)養(yǎng)不良而死亡，即使放化療也效 果不佳。對(duì)于局部復(fù)發(fā)的患者，可能與腫瘤殘留、種 植有關(guān)，根據(jù)病變與食管及喉的情況，在完整切除腫 瘤的前提下，我們采用全喉全食管切除結(jié)腸上徙代 下咽重建的方法來(lái)挽救此類患者，取得了較為滿意 的效果，下咽癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率很高，且常常為雙側(cè) 性。我們的經(jīng)驗(yàn)是常規(guī)行患側(cè)改良根治性頸清掃和 對(duì)側(cè)選擇或改良根治性頸清掃，但術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 率仍很高，我們收集的下咽癌復(fù)發(fā)病例中，15例是 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，3例位于乳突尖附近，6例位于鎖骨上 窩附近，健側(cè)有6例出現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)（在外院行頸 淋巴結(jié)選擇性頸清掃或未行手術(shù)）而局部癌復(fù)發(fā) 較少，僅2例�？赡苁切g(shù)后放療不能控制隱匿性淋 巴結(jié)。我們僅行腫大淋巴結(jié)及周圍脂肪結(jié)締組織切 除，但預(yù)后不佳，患者多在半年左右出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或 再次頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。1年和3年的生存率僅為 64。71 %和5。88%，預(yù)后比喉癌復(fù)發(fā)后手術(shù)治療效 果差，與非手術(shù)組生存率10 %和0 %相比，二者差異 有顯著性。
3。4再手術(shù)及修補(bǔ)方式復(fù)發(fā)癌常呈侵襲性發(fā)展， 侵犯范圍廣，且患者多已作過(guò)喉手術(shù)或（及）放療，可 有術(shù)區(qū)瘢痕增生，血液循環(huán)差，給喉的再手術(shù)及修復(fù) 帶來(lái)困難。在術(shù)式選擇上我們的體會(huì)是，對(duì)喉內(nèi)局 部復(fù)發(fā)的病例，一般選擇行全喉切除及擴(kuò)大全喉切 除。對(duì)于瘺口復(fù)發(fā)癌及下咽癌局部復(fù)發(fā)患者，主張 行復(fù)發(fā)灶擴(kuò)大切除，用局部皮瓣或肌皮瓣修復(fù)；對(duì)累 及食管患者，主張行復(fù)發(fā)灶擴(kuò)大切除、全食管切除、 內(nèi)臟（胃或結(jié)腸）代食管，加局部皮瓣或肌皮瓣修復(fù)； 對(duì)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例，一般選擇作根治性頸清掃， 但療效亦不佳，如何采取綜合治療提高生存率，是目 前臨床上研究的熱點(diǎn)。多次頸部手術(shù)組織缺損較 大，目前腫瘤切除后的修復(fù)方法主要有以下幾種：
�。�1）胸大肌肌皮瓣目前使用最廣的是胸大肌島狀肌 皮瓣，但組織較厚是其缺點(diǎn)；
�。�2）肩胸皮瓣遠(yuǎn)側(cè)端有 可能壞死，供皮區(qū)需游離皮片覆蓋；
�。�3）胃上提代咽 食管，可修補(bǔ)較大咽缺損，上提到舌根，扁桃體處與 之縫合，但損傷較大；
�。�4）胸部推移皮瓣，對(duì)較小的缺 損可以采用或與其他皮瓣聯(lián)合應(yīng)用；
�。�5）結(jié)腸上徙代 下咽等方法。修復(fù)的首要原則是保護(hù)頸部和上縱隔 大血管并消除死腔。胸大肌肌皮瓣可作為首選。胸 大肌肌皮瓣有穩(wěn)定的血供，不易感染壞死，有一定的 組織厚度，可充分消除死腔，同時(shí)可保護(hù)重要血管。 如頸部皮膚缺損不大時(shí)，切取胸大肌肌皮瓣時(shí)，可取 較小的皮島攜帶較大的肌瓣。本組再手術(shù)68例中 29例行胸大肌肌皮瓣修補(bǔ)，無(wú)1例皮瓣壞死。對(duì)于 累及食管的腫瘤，胃代食管安全、效果好，死亡率低， 能早期進(jìn)食，有著長(zhǎng)期優(yōu)良的消化功能。
本組15例 均用了胃代食管，只有2例吻合時(shí)有張力，導(dǎo)致術(shù)后 胃前壁壞死引起吻合口瘺，最終采用帶狀肌皮瓣修 復(fù)。對(duì)于下咽癌術(shù)后放療后復(fù)發(fā)者不宜采用游離空 腸和結(jié)腸重建下咽食管，因?yàn)榇祟惢颊叩木植课呛?口經(jīng)受大劑量的放射愈合能力差，容易產(chǎn)生吻合口 瘺的并發(fā)癥，所以我們認(rèn)為，用胃是較為安全的重建 方法。本組2例梨狀窩癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)，在未行放 療的前提下，行游離結(jié)腸上徙代下咽，取得了滿意的 效果。
盡管喉癌、下咽癌術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)是一種積極 的治療方法，但術(shù)后出現(xiàn)切口感染延期愈合、咽瘺等 并發(fā)癥明顯增多，因此，術(shù)前應(yīng)對(duì)患者的全身情況 和局部病變進(jìn)行細(xì)致地評(píng)估，仔細(xì)設(shè)計(jì)手術(shù)方案。 對(duì)于心肺功能較差，不能耐受大手術(shù)的晚期癌癥患 者，化療或放療也是不錯(cuò)的選擇[' 胃造瘺和置胃 管鼻飼流質(zhì)飲食對(duì)改善晚期患者體質(zhì)，延長(zhǎng)生命同 樣有效，若一味地追求手術(shù)治療，患者可能因術(shù)后并 發(fā)癥死亡，對(duì)患者及其家庭帶來(lái)更大的痛苦和經(jīng)濟(jì) 負(fù)擔(dān)。近年來(lái)隨著影像學(xué)技術(shù)、顯微外科技術(shù)和放療與化療技術(shù)的飛速發(fā)展，以復(fù)發(fā)性喉癌、下咽癌手術(shù)為主的綜合治療必將取得更為令人滿意的效 果。
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