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蛛網(wǎng)膜下腔出血心電圖改變
蛛網(wǎng)膜下腔出血心電圖改變【1】
【摘要】 目的：探討蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的心電圖改變情況。
方法：回顧分析2007-2009年收治住院的58例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者心電圖的改變情況。
結(jié)果：58例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中48例出現(xiàn)心電圖異常，心電圖異常者和正常者的死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
結(jié)論：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可出現(xiàn)心電圖異常，且出現(xiàn)心電圖異常的患者預(yù)后較差，病死率較高。
【關(guān)鍵詞】 蛛網(wǎng)膜下腔出血;心電圖;異常
腦血管意外�？梢鸨容^特異的心電圖表現(xiàn)，其中以蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)心電圖改變最常見(jiàn)。
本文收集了2007年至2009年我院收治住院的自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者58例，對(duì)其心電圖變化進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組58例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，男性38例，女性20例，年齡40～72歲，平均58.3歲，其中既往有高血壓病史者32例，糖尿病病史者4例。
1.2 方法
本組病例均經(jīng)臨床病史、體檢診斷和顱內(nèi)CT掃描確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血。
全部病例在入院后即作十二導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，并根據(jù)病情需要采血檢測(cè)心肌酶譜、血糖及電解質(zhì)，并復(fù)查心電圖。
2 結(jié)果
58例患者中，心電圖正常者10例、異常者48例(82.75 %)，以缺血性改變和心律失常多見(jiàn)。
缺血性改變30例中ST段下移18例、ST段抬高7例、T波倒置10例、U波增大3例、QT間期延長(zhǎng)8例、出現(xiàn)異常Q波并經(jīng)心肌酶譜檢測(cè)證實(shí)的心肌梗死3例。
心律失常15例中竇性心動(dòng)過(guò)緩3例、竇性心動(dòng)過(guò)速5例、房性早搏6例、室性早搏2例、房室傳導(dǎo)阻滯1例。
在本組心電圖異常的48例中，死亡15例，占31.25 %。
心電圖正常的10例中，死亡1例，占10.00 %，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。
提示蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出現(xiàn)心電圖異常，意味著病情危重，預(yù)后不良。
3 討論
蛛網(wǎng)膜下腔出血是指非外傷性的蛛網(wǎng)膜下腔出血，通常稱(chēng)為自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。
蛛網(wǎng)膜下腔出血患者常伴發(fā)許多的心臟功能改變，如心律失常、ST段改變、T波改變、U波改變、QT間期延長(zhǎng)、心臟驟停并引發(fā)猝死等[1]，研究認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血最嚴(yán)重的的后果是增加瘁死的概率[2]。
蛛網(wǎng)膜下腔出血的心電圖改變機(jī)制尚未完全闡明，可能機(jī)制為：蛛網(wǎng)膜下腔出血患者由于腦血循環(huán)障礙，顱內(nèi)壓增高影響下丘腦功能，導(dǎo)致植物神經(jīng)功能障礙，影響心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌的復(fù)極化;蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，使交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)兒茶酚胺及腎上腺素水平增高，致神經(jīng)體液功能異常，電解質(zhì)紊亂,引發(fā)神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致心臟功能紊亂而引起心電圖異常[3]。
本組心電圖異常者的病死率為31.25 %，明顯高于心電圖正常者10.00 %的死亡率，提示心電圖改變對(duì)判斷蛛網(wǎng)膜下腔出血的病情程度及預(yù)后有重要價(jià)值。
在臨床治療蛛網(wǎng)膜下腔出血疾病本身的同時(shí)，必須加強(qiáng)對(duì)心電圖、心肌酶譜、血糖和電解質(zhì)的檢測(cè)，根據(jù)其改變及時(shí)采取對(duì)應(yīng)的治療。
原發(fā)病病情好轉(zhuǎn)或者危險(xiǎn)因素去除后，一旦心電圖逐漸恢復(fù)正常，可能說(shuō)明患者的預(yù)后出現(xiàn)明顯改善，患者的生存率提高。
【參考文獻(xiàn)】
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[3] 王建明，杜艷華.蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)的血管表現(xiàn)的臨床觀察[J].內(nèi)科急危重癥雜志，1995，5(3)：124.
CT診斷蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦微循環(huán)改變的臨床應(yīng)用【2】
【摘 要】目的：分析CT應(yīng)用于蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)后腦微循環(huán)改變?cè)\斷的價(jià)值。
方法：選擇SAH 53例患者，及同期健康體檢的57例健康個(gè)體，進(jìn)行CT診斷結(jié)果對(duì)比分析，觀察CT應(yīng)用于診斷后腦微循環(huán)狀況改變問(wèn)題的價(jià)值。
結(jié)果：CT檢驗(yàn)顯示，病患組與健康組人員在腦血容量、血流量、血液平均通過(guò)時(shí)間這幾項(xiàng)CPT參數(shù)比較，均有明顯差異(P<0.05)，病患組通行用時(shí)更長(zhǎng)、血容量及血流量更低。
結(jié)論：應(yīng)用CT成像技術(shù)對(duì)SAH病患實(shí)施檢測(cè)，可有效診斷其后腦微循環(huán)情況，為臨床醫(yī)師施治提供依據(jù)。
【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血;后腦微循環(huán)改變;CT診斷;臨床應(yīng)用
SAH即subarachnoid hemorrhage(蛛網(wǎng)膜下腔出血)病癥作為血性腦血管病常見(jiàn)病型，可造成患者腦血管痙攣(SAH的70%病患可發(fā)此病癥[ 1 ])、神經(jīng)功能障礙、殘疾或死亡，部分研究人員認(rèn)為SAH之所以造成這些問(wèn)題，與其后腦微循環(huán)的改變存在直接關(guān)系[2]。
臨床檢驗(yàn)后腦血管的微循環(huán)情況主要采用DSA術(shù)(數(shù)字剪影造影技術(shù))，但是，此檢驗(yàn)技術(shù)需要對(duì)患者造成創(chuàng)傷，且檢查時(shí)間長(zhǎng)[3]，與CT灌注成像技術(shù)相比，具有諸多缺陷。
目前，CT診斷作為血流動(dòng)力微循環(huán)檢驗(yàn)新型技術(shù)，開(kāi)始應(yīng)用于SAH后腦微循環(huán)情況診斷。
我院以CT診斷為53例SAH病患及57例健康個(gè)體實(shí)施檢驗(yàn)，清晰掌握了SAH病患與健康人CTP參數(shù)相比較的情況，現(xiàn)報(bào)告如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組53例SAH病患于2011年1月-2012年4月入院治療，醫(yī)師為其實(shí)施CT診斷，同期57例健康個(gè)體在我院接受CT檢驗(yàn)，前者定為病患組，后者定為健康組，共110例，男69例，女41例，年齡在33歲～75歲間，平均年齡為57.1歲。
病患組中53例患者均由醫(yī)師確診為自發(fā)性的SAH，且于發(fā)病后2周內(nèi)行CT診斷，健康組中57例個(gè)體未有既往心腦血管病史，且CT頭顱平掃檢查與灌注掃描均未有異常。
1.2 方法 兩組成員同意后，為其進(jìn)行CT灌注檢測(cè)診斷，以對(duì)比分析方法，比較其腦血容量、血流量及血液平均通過(guò)時(shí)間幾項(xiàng)CPT參數(shù)，確定CT方法在診斷后腦微循環(huán)情況中的應(yīng)用價(jià)值。
其中，腦血容量(CBV)是指一定量的腦組織血管中存在的血容量，以ml/g表示，腦血流量(CBF)指血液在單位時(shí)間內(nèi)流過(guò)某部分腦組織血管的具體量，以ml/(min?ml)表示，平均通過(guò)時(shí)間為定量血液在固定時(shí)間內(nèi)通過(guò)不同腦血管結(jié)構(gòu)所耗費(fèi)的時(shí)間的平均值，以s表示。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本次統(tǒng)計(jì)選擇的軟件為SPSS16.0，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差即-X±s的形式對(duì)所有計(jì)量資料進(jìn)行表示，組間數(shù)值差異進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05，所得差異具備統(tǒng)計(jì)意義。
2 結(jié)果
病患組53例病患與健康組57例健康個(gè)體的各項(xiàng)CPT參數(shù)比較，結(jié)果如表1所示，病患組后腦的血容量、血流量明顯比健康組低，且血流平均通行用時(shí)較長(zhǎng)，P<0.05。
3 討論
CT灌注成像技術(shù)在臨床檢驗(yàn)工作中屬于較新的方法，它與其他的檢測(cè)方法相比，它具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便快捷、分辨率高、診斷精確度高、成本低、檢查范圍廣、影響因素少等優(yōu)勢(shì)，當(dāng)前時(shí)期主要被用來(lái)對(duì)人體血流動(dòng)力情況實(shí)施檢驗(yàn)，臨床工作者將其應(yīng)用于SAH檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)它對(duì)于SAH病癥患者后腦微循環(huán)情況的檢測(cè)，具有確切效果，它相比于CT平掃檢測(cè)技術(shù)，多出了1min～2min采集數(shù)據(jù)的時(shí)間，能夠有效檢測(cè)腦組織的血流量，精準(zhǔn)地顯示微循環(huán)系統(tǒng)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)情況。
我院基于CT灌注成像這一技術(shù)研究成果，將其用于53例蛛網(wǎng)膜下腔發(fā)生出血癥狀的病患實(shí)施微循環(huán)狀況檢測(cè)及診斷，同時(shí)以該技術(shù)為同期健康體檢的57例健康個(gè)體進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)比兩組患者CTP指數(shù)，檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SAH病患在腦血容量、血流量及血液平均通過(guò)時(shí)間方面均與健康人群之間有顯著差異，病患的容量及流量更低、通行時(shí)間更長(zhǎng)，且SAH病患與健康人之間的各項(xiàng)檢測(cè)差異均顯著，這就說(shuō)明了臨床醫(yī)師以CT技術(shù)為SAH進(jìn)行診斷時(shí)，可精準(zhǔn)地分辨出患者后腦微循環(huán)系統(tǒng)的改變情況，具有較高的檢測(cè)診斷價(jià)值。
綜上所述，臨床醫(yī)師采用CT灌注成像的技術(shù)，為SAH病患進(jìn)行后腦血液微循環(huán)情況檢測(cè)，可精準(zhǔn)定位患者的病變組織，確定周?chē)苓\(yùn)行情況，判斷后腦微循環(huán)的血流動(dòng)力狀況，并將檢測(cè)結(jié)果直觀、清晰地呈現(xiàn)給檢測(cè)人員，且不會(huì)對(duì)患者造成損傷，操作快速便捷，能夠有效幫助臨床醫(yī)師掌握SAH病患狀況。
而且，與MRI等檢測(cè)技術(shù)相比，此項(xiàng)檢驗(yàn)價(jià)格相對(duì)較低，不會(huì)對(duì)患者造成過(guò)多的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此，該方法應(yīng)當(dāng)在SAH疾病的后腦微循環(huán)臨床檢測(cè)中得到推廣應(yīng)用。
參考文獻(xiàn)
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[3]董玉姝，張春志.數(shù)字減影CT血管成像在蛛網(wǎng)膜下腔出血診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2012，19(30)：118-119.
蛛網(wǎng)膜下腔出血誤診【3】
摘 要 目的:探討不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床特點(diǎn)和誤診原因。
方法:對(duì)17例不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。
結(jié)果:17例中被誤診為椎基底動(dòng)脈供血不足4例,梅尼埃病、血管性頭痛、高血壓病、酒精中毒各2例,腦梗死、急性胃腸炎、感染性休克、癔癥、頸椎病各1例。
結(jié)論:該病不典型臨床表現(xiàn)復(fù)雜,容易漏診、誤診,臨床工作中要全面分析資料,提高對(duì)不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血的認(rèn)識(shí),防止漏診、誤診。
關(guān)鍵詞 蛛網(wǎng)膜下腔出血 誤診 分析
對(duì)2006年8月～2010年10月臨床工作中遇到的17例癥狀不典型蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)進(jìn)行回顧性分析。
現(xiàn)總結(jié)如下。
資料與方法
一般資料:男10例,女7例;60歲以上8例,50歲以上5例,40歲以上2例,20～40歲2例。
活動(dòng)時(shí)發(fā)病12例,安靜狀態(tài)下發(fā)病5例;情緒激動(dòng)7例,工作疲勞5例,飲酒2例,排便1例,無(wú)明顯誘因2例。
起病時(shí)頭昏4例,頭痛5例,眩暈6例,嘔吐8例,血壓升高2例,意識(shí)障礙3例,精神障礙1例,腹瀉1例,休克1例。
誤診情況:17例中誤診為椎基底動(dòng)脈供血不足4例,梅尼埃病、血管性頭痛、高血壓病、酒精中毒各2例,腦梗死、急性胃腸炎、感染性休克、癔癥、頸椎病各1例。
誤診時(shí)間1小時(shí)～2周。
誤診原因
臨床表現(xiàn)不典型:劇烈頭痛、腦膜刺激征和血性腦脊液(CSF)是SAH的原發(fā)三聯(lián)征,但由于出血量、速度、時(shí)間、部位、范圍和患者年齡不同,SAH的臨床表現(xiàn)可多種多樣。
老年人4例,起病較慢,無(wú)明顯頭痛,常見(jiàn)的癥狀為頭昏、嘔吐、嗜睡,初診時(shí)無(wú)腦膜刺激征。
其中2例老年女性,因頭昏、輕度頭痛1周就診,頭顱CT查示無(wú)明顯異常,以血管性頭痛診治,病情未能改善,4天后患者突然出現(xiàn)意識(shí)障礙,四肢抽搐,雙瞳不等大,經(jīng)搶救病情稍緩,復(fù)查頭顱CT示SAH,按SAH治療病情穩(wěn)定出院。
其他疾病掩蓋癥狀:1例20歲男性,因酒后惡心、嘔吐1小時(shí),嗜睡30分鐘就診,以酒精中毒診治,病情未能緩解,并出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直予頭顱CT查示SAH而診為SAH、酒精中毒。
另1例52歲男性,因酒后頭痛、惡心、嘔吐2小時(shí)就診,以酒精中毒診治,頭痛稍緩,惡心、嘔吐緩解出觀,但出觀后仍然頭痛,以為酒精中毒遺留而未重視,直到2周后仍一直頭痛而復(fù)診,查頭顱CT示無(wú)明顯異常,腰穿得淡黃色CSF,離心后上清液變黃,見(jiàn)破碎紅細(xì)胞而診得SAH。
酒精中毒可以掩蓋SAH癥狀,對(duì)酒精中毒患者以酒精中毒診治后癥狀未能消退,應(yīng)想到同時(shí)患有SAH的可能。
非特異性的首發(fā)癥狀導(dǎo)致誤診:本組5例,以突發(fā)頭暈伴視物晃動(dòng)、惡心、嘔吐就診,3例以椎基底動(dòng)脈供血不足,2例以梅尼埃病診治,病情未能緩解,2例反而加重,而行頭顱CT查均示SAH而獲確診。
SAH后顱內(nèi)壓增高,影響內(nèi)耳內(nèi)淋巴循環(huán),且CSF中紅細(xì)胞破壞釋放出血管活性胺、多肽等各種血管活性物質(zhì),刺激內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈致血管痙攣,引起眩暈、嘔吐,類(lèi)似椎基底動(dòng)脈供血不足或梅尼埃病。
以休克為表現(xiàn)的SAH臨床少見(jiàn),產(chǎn)生的原因系由于血液的直接刺激以及由此而產(chǎn)生的動(dòng)脈痙攣使血供減少,影響間腦而發(fā)生嚴(yán)重的植物神經(jīng)功能失調(diào)所致。
因此,對(duì)于以休克為表現(xiàn)的急性起病患者,尤其是老年人,除想到休克的常見(jiàn)原因外,還應(yīng)想到SAH,以免誤診。
既往疾病掩蓋現(xiàn)在癥狀:2例既往有高血壓病的患者,發(fā)作時(shí)雖有頭痛,但初診時(shí)項(xiàng)強(qiáng)不明顯,體檢血壓高,認(rèn)為頭痛是高血壓所致,以高血壓病診治,血壓下降,但頭痛未見(jiàn)緩解,其中1例出現(xiàn)腦膜刺激征,頭顱CT查示SAH而獲確診;另1例無(wú)腦膜刺激征,頭顱CT查示無(wú)明顯異常,但不能排除SAH,行腰穿得血性CSF而確診SAH。
教訓(xùn)與體會(huì)
對(duì)臨床資料要全面分析:詳細(xì)訊問(wèn)病史,仔細(xì)體檢,思維要全面,不能孤立地對(duì)癥分而治之。
當(dāng)用某種診斷不能解釋臨床全面癥狀時(shí)應(yīng)拓寬思維,進(jìn)一步檢查,分析能否把諸癥聯(lián)系起來(lái)以一元論來(lái)概括,避免延誤治療。
當(dāng)臨床表現(xiàn)與既往疾病相似時(shí),不要以既往疾病代替現(xiàn)在癥狀,應(yīng)嚴(yán)密觀察病情演變,透過(guò)現(xiàn)象抓住本質(zhì)。
提高對(duì)SAH的警惕性:對(duì)不明原因突發(fā)眩暈、意識(shí)障礙、精神改變的患者,即使無(wú)頭痛、嘔吐和腦膜刺激征或僅有頭痛、嘔吐等一項(xiàng)癥狀時(shí),也不要輕易放棄SAH的診斷;為提高腦膜刺激征的陽(yáng)性率,坐位低頭試驗(yàn)和吻膝試驗(yàn)較為敏感。
對(duì)不典型SAH要提高認(rèn)識(shí):遇可疑SAH的患者盡可能早行頭顱CT、腰穿檢查,有條件的單位要及時(shí)行DSA檢查。
CT耗時(shí)短、價(jià)格低、應(yīng)用方便,又無(wú)腰穿引起腦疝的潛在危險(xiǎn),故CT是診斷SAH的首選檢查,但CT對(duì)SAH的診斷存在局限性,其診斷陽(yáng)性率隨時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸下降,有報(bào)道顯示,SAH發(fā)病24小時(shí)內(nèi)CT檢查的陽(yáng)性率為92%,2天后為76%,5天后為58%,1周時(shí)為50%。
另外,對(duì)于一些出血量少,尤其少量出血且位于后顱窩者,以及血紅蛋白過(guò)低等均可使CT表現(xiàn)陰性[1]。
CT診斷SAH的陽(yáng)性率與檢查距發(fā)病時(shí)間、出血部位、出血量及CT診斷技術(shù)等多種因素有關(guān),臨床醫(yī)師要注意綜合分析,不能過(guò)分依賴(lài)CT,對(duì)T陰性而又臨床高疑的患者,應(yīng)及時(shí)行腰穿檢查。
腰穿是確診SAH的檢查方法,在無(wú)穿刺損傷的前提下,如能穿得血性CSF則可確診SAH,但CSF未呈血性并不意味著就可排除SAH[2]。
有報(bào)告SAH 20分鐘后CSF均呈均勻血性,隨著紅細(xì)胞的破裂、分解,CSF發(fā)生黃變,在病后2周時(shí)62.5%CSF發(fā)生黃變,第3周時(shí)50%CSF轉(zhuǎn)為無(wú)色透明,到第4周絕大部分轉(zhuǎn)為無(wú)色透明。
故對(duì)CT陰性而又臨床高疑SAH的患者應(yīng)及時(shí)行腰穿檢查,如CSF未呈血性要將CSF離心,取上清液檢查有無(wú)黃變,黃變的色素來(lái)自紅細(xì)胞溶解,肉眼觀察不敏感,要采用分光光度計(jì)檢查,如能檢查到破碎紅細(xì)胞,則能確診SAH,如離心后仍為均勻無(wú)色透明,檢查不到破碎紅細(xì)胞,應(yīng)及時(shí)行DSA檢查(如無(wú)條件,建議轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院),可確定動(dòng)脈瘤位置,顯示血管解剖走行、側(cè)支循環(huán)及血管痙攣等,發(fā)現(xiàn)煙霧病、血管性腫瘤等SAH病因[3]。
綜上所述,大多數(shù)被誤診的SAH患者多因年齡較大、起病緩慢、病情較輕、臨床癥狀不典型、腦膜刺激征出現(xiàn)較晚。
故早期正確診斷非常重要。
對(duì)臨床高度懷疑SAH的患者,宜早行頭顱CT及腰穿檢查。
參考文獻(xiàn)
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