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婦科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)
醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
一、 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案及實(shí)施
1. 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。
(1) 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。
(2) 醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。
(3) 落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。
(4) 對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。
2. 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。
(1) 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。
(2) 重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。
(3) 主管職能部門監(jiān)督。
(4) 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。
(5) 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。
二、 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。
1. 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。
(1) 醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。
(2) 有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。
(3) 能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。
(4) 對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。
(5) 對制度能夠定期修訂和及時更新。
2. 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。
(1) 落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。
(2) 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。
(3) 有主管職能部門監(jiān)督。
(4) 院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。
3. 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。
(1) 有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。
(2) 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。
(3) 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。
三、 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化
“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。
1. 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。
(1) 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。
(2) 根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。
(3) 與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。
(4) 指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。
(5) 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%
(6) 在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%
四、 建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。
1. 醫(yī)療風(fēng)險管理方案
(1) 醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。
(2) 針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。
(3) 建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定≥。
(4) 根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。
(5) 對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)。
2. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。
(1) 醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。
(2) 為實(shí)施“患者安全目標(biāo)“提供所需的人力與物力資源。
(3) 組織“患者安全目標(biāo)“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。
(4) 職能部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。
3. 開展防范醫(yī)療風(fēng)險確�；颊甙踩南嚓P(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。
(1) 防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。
(2) 針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%
(3) 針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。
(4) 對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%
五、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。
1. 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1~2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工
作。
(1) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。
(2) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。
2. 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。
(1) 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。
六、 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。
1. 全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。
(1) 根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。
(2) 開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。
(3) 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。
七、 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)
庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。
1. 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。
(1) 有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。
(2) 有指定的部門負(fù)責(zé)收集和管理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。
(3) 數(shù)據(jù)庫內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)
一、 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案及實(shí)施
1. 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。
(1) 醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相關(guān)配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。
(2) 醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。
(3) 落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量考核。
(4) 對方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容的分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。
2. 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。
(1) 醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。
(2) 重點(diǎn)部門的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。
(3) 主管職能部門監(jiān)督。
(4) 相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)及措施，并落實(shí)。
(5) 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，對各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。
二、 建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，將操作規(guī)范、診療指南。
1. 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。
(1) 醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。
(2) 有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。
(3) 能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程。
(4) 對制度的管理規(guī)范，對制度、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。
(5) 對制度能夠定期修訂和及時更新。
2. 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。
(1) 落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。
(2) 有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。
(3) 有主管職能部門監(jiān)督。
(4) 院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改措施。
3. 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。
(1) 有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。
(2) 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開展醫(yī)療工作。
(3) 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改措施。
三、 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化
“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核;每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。
1. 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。
(1) 各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。
(2) 根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。
(3) 與培訓(xùn)相適應(yīng)的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。
(4) 指定部門或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。
(5) 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗位人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥95%
(6) 在崗人員參加“三基”考核合格率≥95%
四、 建立醫(yī)療風(fēng)險防范確保患者安全的體制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。
1. 醫(yī)療風(fēng)險管理方案
(1) 醫(yī)療管理方案包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。
(2) 針對主要風(fēng)險制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。
(3) 建立不以處罰為原則的主動報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程。建立醫(yī)務(wù)人員主動報(bào)告的激勵機(jī)制。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部≤醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定≥。
(4) 根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風(fēng)險事件的預(yù)警通告。
(5) 對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況進(jìn)行檢查、反饋、改進(jìn)。
2. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。
(1) 醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。
(2) 為實(shí)施“患者安全目標(biāo)“提供所需的人力與物力資源。
(3) 組織“患者安全目標(biāo)“相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。
(4) 職能部門對患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。
3. 開展防范醫(yī)療風(fēng)險確保患者安全的相關(guān)知識、技能的教育與培訓(xùn)。
(1) 防范醫(yī)療風(fēng)險的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。
(2) 針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容，對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于70%
(3) 針對醫(yī)療風(fēng)險防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。
(4) 對重點(diǎn)科室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于85%
五、 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)
技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價。
1. 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1~2項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。
(1) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。
(2) 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。
2. 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。
(1) 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。
六、 定期進(jìn)行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進(jìn)的參與能力。
1. 全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。
(1) 根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。
(2) 開展院科兩級的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。
(3) 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。
七、 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。
1. 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評價改進(jìn)的效果提供依據(jù)。
(1) 有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。
(2) 有指定的部門負(fù)責(zé)收集和管理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。
(3) 數(shù)據(jù)庫內(nèi)容：一般常規(guī)數(shù)據(jù)、合理使用抗生素和其他藥品
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