事故調解協(xié)議書
現(xiàn)如今，協(xié)議使用的頻率越來越高，簽訂協(xié)議是解決糾紛的保障。什么樣的協(xié)議才是有效的呢？以下是小編幫大家整理的事故調解協(xié)議書，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
事故調解協(xié)議書1
甲方：xxx，男，云南省大理州西濱鎮(zhèn)際后村人。
乙方：xxx，女，云南省大理州梅仙鎮(zhèn)丁地村人。
20xx年7月10日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。20xx年7月15日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費元，誤工費元，鑲牙費300元，復查費元，合計元。
三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方(簽字)：乙方(簽字)：
xx年xx月xx日xx年xx月xx日
事故調解協(xié)議書2
甲方： （身份證號碼：）
乙方：（身份證號碼：）
*年*月*日，甲方騎摩托車不小心撞傷乙方后，甲方及時履行報警和救助義務，并支付了乙方就醫(yī)、康復冶療、生活補助、營養(yǎng)費、交通費護理費等費用共計人民幣45000元（大寫：肆萬伍仟元整），目前乙方要求甲方一次性解決，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，并征得處理交通事故的大安交警同意，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，甲方一次性支付乙方人民幣18000元（大寫：壹萬捌仟元整）。
二、在甲方支付人民幣18000元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣18000元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的'訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時，必須同時將所有的醫(yī)療費用票據(jù)、病案材料、其他費用票據(jù)、各相關證件等全部交付給甲方，并保證票據(jù)材料的真實性，由此造成的甲方向保險公司索賠失敗，
乙方應雙倍退還不實部分。在甲方向投保保險公司理賠時，乙方有義務協(xié)助甲方提供相關證件、票據(jù)等資料。
六、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
交管部門：
簽字時間： 年 月 日
事故調解協(xié)議書3
甲方：______________
代理人：______________
乙方：______________
事故經過：
_______年11月5日6時，李某飛駕駛懸掛粵_______號牌的`藍鳥轎車經南梧高速公路進入貴_市環(huán)城路往桂_方向(東)行駛，在貴_市304省道209km+700m處，因李某飛未保持安全車速且發(fā)現(xiàn)情況后采取措施不當，致使所駕駛的車輛碰撞到同向在前行駛由張某安駕駛的桂O12345號二輪摩托車尾部左后側，造成張某安當成死亡的交通事故。該起事故經交警部門認定李某飛負事故全部責任。
現(xiàn)甲、乙雙方經過充分協(xié)商，甲方委托林某雨作為代理人，乙方共同委托黃信明作為代理人，達成如下和解協(xié)議：
1、甲方在本協(xié)議簽訂當日一次性賠償乙方各項經濟損失315000元整(大寫叁拾壹萬伍仟元)，由甲方轉賬至乙方指定賬戶(開戶行)：中國農業(yè)銀行貴港分行，戶名：______，賬號：________________________);
2、本協(xié)議簽訂并全面履行之后，乙方認可甲方已賠償受害者全部經濟損失，甲、乙雙方再無其他任何糾紛，乙方保證不得就本次交通事故再次向甲方主張任何權利;
3、乙方在收到上述款項后，出具收款收據(jù)給甲方或其代理人。對于甲方在此次事故所造成的傷害，乙方在收到上述款項后方同意出具諒解書給甲方;
4、違約責任：本協(xié)議簽訂之后，雙方必須按協(xié)議履行，如違約，違約方須向守約方支付違約金100000元(大寫壹拾萬元);
5、本協(xié)議一式叁份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，人民法院存檔一份，具有同等法律效力。
甲方：______________乙方：______________
____年____月____日____年____月____日
事故調解協(xié)議書4
甲方：
乙方：
甲、乙雙方就 年 月 日因乙方駕車發(fā)生交通事故將甲方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成以下調解意見：
一、因乙方駕車致甲方腿部之損傷，甲方經在醫(yī)院治療，在甲方的一再堅持下，甲方與醫(yī)院簽訂免責協(xié)議，現(xiàn)已治療出院。
二、根據(jù)最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件若干問題的`解釋》之規(guī)定，乙方應賠償甲方各項損失醫(yī)療費、護理費、交通費、住院伙食補助費、必要的營養(yǎng)費、殘疾賠償金、康復費、后續(xù)治療費等本次因乙方交通肇事甲方造成的一切經濟損失共計元人民幣。
三、乙方在本協(xié)議簽訂之日起 日內，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身損害賠償費用后，不得以賠償項目缺失、身體傷害嚴重、后續(xù)治療發(fā)生其它并發(fā)癥等所有理由，向乙方繼續(xù)索要賠償或者向人民法院提起訴訟索取賠償。乙方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向甲方索要賠償費用。
五、甲方鑒于乙方在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成了本調解協(xié)議。故對乙方應承擔的所有責任給予諒解，請求交通等執(zhí)法部門
對乙方應付的責任給予從輕、減輕處罰，對可能判處的處罰不提出任何異議。
六、為保證這起交通案件的順利進行，甲、乙雙方保證給予積極的支持和配合。
七、本協(xié)議自簽訂之日起生效。本協(xié)議一式3份，雙方當事人各一份，執(zhí)法部門一份。
甲方：
乙方：
事故調解協(xié)議書5
甲xx方：__，x，__歲，__村人。
乙xx方：__，x，__歲，__村)。
交通事故基本事實及雙方責任：
__年x月x日x時x分，甲方__駕駛__與乙方__駕駛的__在__村北__路段發(fā)生相撞導致交通事故，造成乙方__受傷，__車損害。經__市公安局交通警察支隊__大隊第__號《交通事故認定書》認定：雙方負同等責任。
經甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、xx甲方__自愿賠償給乙方__各項損失共計__元人民幣(包括已經支付的__元)。
二、xx第一項的損失賠償包括車輛損失賠償。
三、xx本協(xié)議簽定時，甲方必須支付給乙方所剩余的'__元。
四、xx本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償。
五、xx本協(xié)議自雙方當事人簽名按印后生效。
六、xx本協(xié)議一式二份雙方各存一份。
協(xié)議人：
甲方：
乙方：
年xx月xx日
事故調解協(xié)議書6
時間：xx年3月14日13時
地點：靖邊縣濱河路三岔路口
甲方：賀加喜（陜KT2606出租車）
乙方：喬振娥（陜K46579夏利車）
事故經過：xx年3月14日13時，賀加喜駕駛的陜KT2606出租車，在靖邊縣濱河路三岔路口與喬振娥駕駛的陜K46579夏利車發(fā)生碰撞，造成保險杠大燈交通事故，經雙方自愿協(xié)商，一致達成以下協(xié)議：
一、此次事故經雙方協(xié)商，雙方自愿自己承擔各自的一切修理費用。
二、此事故屬一次性處理，在雙方完全履行了協(xié)議條款后，甲乙雙方不得以任何方式索取其它費用，雙方均不得反悔，如有一方反悔，造成的`一切經濟損失和后果全部由反悔方承擔，事后如有與此事故有關任何費用及其它事宜，甲乙不得再追究任何刑事及民事責任。
三、此協(xié)議自簽字之日起生效，并具有同等法律效力。
此協(xié)議一式三份，雙方各執(zhí)一份，備案一份。
甲方：
乙方：
調解人：
xx年3月14日
事故調解協(xié)議書7
甲方：________
乙方：________
對于____________年1月15日發(fā)生的交通事故，經甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣。
二、本協(xié)議簽定時，甲方須支付給乙方所剩余的________元。
三、損失賠償包括乙方的誤工費、伙食住宿費、交通費、護理費、被扶養(yǎng)人生活費、后續(xù)治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時，雙方均是在自愿的'情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
八、本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份。
甲方（簽字）________乙方（簽字）________
日期：________
事故調解協(xié)議書8
當事人：張某，（肇事方）男，19__年出生，漢族，
身份證號：
住址：
聯(lián)系方式：
�。ㄒ韵潞喎Q甲方）。
委托代理人：
當事人：李某，（受害方）男，19__年出生，漢族，
身份證號：
住址：
聯(lián)系方式：
�。ㄒ韵潞喎Q乙方）。
委托代理人：
20__年__月__日，在什么地區(qū)什么地段發(fā)生什么樣交通事故造成李某受傷或（死亡），交通事故發(fā)生后，甲方立即采取超常規(guī)和積極搶救措施將乙方送到__醫(yī)院治療，經診斷：______。在此期間乙方共花費醫(yī)療費__萬元，乙方在__醫(yī)院住院已___天進行康復休養(yǎng)．目前傷勢已經基本痊愈，根據(jù)__醫(yī)院的主治醫(yī)師的意見可以回家進行調養(yǎng)。乙方病情痊愈后，多次找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理。甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求。為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事?lián)p害賠償一事，經過雙方充分的協(xié)商，協(xié)商一致的情況下，達成如下協(xié)議：
一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲乙雙方均已了解和認可。
二、甲方已替乙方支付的醫(yī)療費__萬元，由甲方承擔。
三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方__萬元人民幣整（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。
四、乙方在簽訂此協(xié)議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。
五、乙方一經簽訂此協(xié)議，甲方給付的賠償款為乙方現(xiàn)在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的'費用最終和全部賠償數(shù)額。
六、甲方與乙方簽訂此協(xié)議后，（并且公證書下達后）應當立即給付乙方__萬元人民幣.
七、甲方在付清錢款后，乙方應當將住院期間的醫(yī)療票據(jù)全部給付甲方。如果找不到原件票據(jù)應當出具書面說明。
八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。
九、（1）本協(xié)議甲乙雙方簽定后，一方出現(xiàn)反悔或違反此協(xié)議的規(guī)定，根據(jù)＜中華人民共和國合同法＞的相關規(guī)定，違約方將承擔違約責任，將支付給對方違約金___元（一般不超過金錢數(shù)額的20％）。
�。�2）如果甲方違反此協(xié)議其不得向乙方索要已經給付的錢款，并應再給付乙方___元的違約金（一般不超過金錢數(shù)額的20％）。如果乙方違反此協(xié)議，應當將原來甲方給付的錢款全額退回，并再給付乙方___元的違約金（一般不超過金錢數(shù)額的20％）。
十、本協(xié)議一式兩份，（自公證部門公證后生效）甲乙雙方各執(zhí)一份。
雙方對未盡事宜協(xié)商解決，協(xié)商解決不成時，交由___人民法院裁決。
我們上述協(xié)議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：
乙方：
見證人（ 需要兩個無利害關系人）：
20__年__月__日
事故調解協(xié)議書9
甲方：_______，男，_______省_______市_______鎮(zhèn)_______村人。
乙方：_______，女，_______省_______市_______鎮(zhèn)_______村人。
_______年_______月_______日晚，甲方駕駛一輛白色面包車在西濱鎮(zhèn)坂兜村把在路邊行走的乙方撞傷，致使乙方左肋骨折斷兩根。當晚，甲方立即將乙方送至尤溪縣醫(yī)院緊急救治。住院期間，甲方妻子一直陪伴照顧。_______年_______月_______日，乙方治愈出院。雙方友好協(xié)商，并經雙方家屬同意，無異議，就相關賠償事宜協(xié)議如下：
一、乙方住院期間醫(yī)療等費用全部由甲方承擔。
二、出院后，甲方一次性付給乙方營養(yǎng)費_______元，誤工費_______元，鑲牙費_______元，復查費_______元，合計_______元。
三、以上各項費用一次性付清后，甲方不再負任何責任。
四、本協(xié)議一式三份，雙方各持一份，交警大隊備案一份。
甲方（簽字）：_______
_______年_______月_______日
乙方（簽字）：_______
_______年_______月_______日
事故調解協(xié)議書10
甲方： (身份證號碼：)乙方:(身份證號碼： )20xx年8月26日，甲方騎摩托車不小心撞到騎電動車的乙方后，甲方及時將乙方送醫(yī)院檢查，住院觀察，并支付了乙方就醫(yī)費用，甲乙雙方在平等、自愿協(xié)商及充分了解相關法律法規(guī)的基礎上，達成如下協(xié)議：
一、甲乙雙方依據(jù)交通事故處理的一般原則達成一次性賠償協(xié)議，除了甲方先期支付的醫(yī)療費用外，甲方一次性支付乙方人民幣20xx.00元(大寫：貳仟元整)。
二、在甲方支付人民幣20xx.00元后，乙方保證今后絕不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各種名義補助、補償?shù)荣M用，后續(xù)事宜及費用均由乙方自行處理和承擔。
三、在乙方收到甲方支付的人民幣20xx.00元后，此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再存在任何權利義務，乙方承諾不再提起任何與此事相關的訴訟和仲裁，也放棄向司法機關提起針對本協(xié)議的任何訴訟權利。以后因此事衍生結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
四、本協(xié)議的所有條款均是雙方共同協(xié)商議定，甲乙雙方已全文閱讀并理解無誤，甲乙雙方完全明白本協(xié)議內容所
涉及后果，甲乙雙方均對此表示理解并尊重本協(xié)議所達成目的`，甲乙雙方對此處理結果完全同意。
五、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，并且是雙方真實意思表示，本協(xié)議自雙方簽字按手印后立即成立生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，交管部門存檔一份，具有同等的法律效力。
甲方：
乙方：
簽字時間： 年 月日
事故調解協(xié)議書11
甲方：
乙方：
年 月 日，乙方人乘坐甲方縣公司的號大客車，大客車在路段發(fā)生交通事故，(詳情見公交認字(學x)第號)造成乙方人不同程度受傷，現(xiàn)乙方根據(jù)運輸合同的有關規(guī)定向甲方提起索賠，經雙方協(xié)商一致達成協(xié)議如下：
1、乙方于 年 月 日住院至 年 月 日出院，住院天，共花去醫(yī)療費：元，住院期間護理費： × =元，伙食補助費： ×15=元，誤工費：出院后按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：，由甲方先行支付。
2、乙方于 年 月 日住院至 年 月 日出院，住院天，共花去醫(yī)療費：元，住院期間護理費： × =元，伙食補助費： ×15=元，誤工費：出院后按個月計算×=元，合計人民幣元大寫：，由甲方先行支付。
3、乙方人將向本次事故第三方追究賠償責任的權力移交給甲方，由甲方全權負責。
4、本協(xié)議經甲、乙方雙方簽字后生效。協(xié)議生效后乙方的`一切生、老、病、死都與甲方無關。
甲方：乙方：
年 月 日
事故調解協(xié)議書12
甲方：___________________
乙方：___________________身份證號：___________________
乙方父親：________身份證號：___________________
乙方母親：________身份證號：___________________
乙方于2____年____月____日，在甲方__車間上班時，因工作失誤，操作不當，造成：____”，功能部分喪失。為了解決雙方的勞動糾紛，雙方經友好協(xié)商，達成協(xié)議如下：
一、甲方一次性支付給乙方工傷待遇賠償金____元。該賠償金包括：
�、僖曳揭蚬９ち粜狡诖鲂浇�
②生活護理費用
�、圩≡夯锸逞a助費
�、芤淮涡詡麣堁a助金
�、菀淮涡怨t(yī)療補助金
⑥傷殘就業(yè)補助金
�、郀I養(yǎng)費
�、嗬^續(xù)醫(yī)療費用
�、嵛窗l(fā)的____年____月份工資、
⑩其他因本次事故應當支付的費用。
二、在支付上述費用后，甲方不再承擔其他賠償責任。乙方亦不得以其他任何理由或情形，要求甲方承擔任何賠償責任。
三、自即日起起，乙方自愿解除與甲方的'勞動關系。
四、乙方住院期間向甲方暫借____元____，用于住院治療期間發(fā)生的醫(yī)療費用，該費用由甲方承擔。其他醫(yī)療費用已在本協(xié)議第一條中的賠償金中作出補償。
五、如有：①甲方不按照本協(xié)議第一條約定支付賠償金、②乙方不遵照本協(xié)議第二條履行之情形出現(xiàn)，視為違約，由違約方向對方支付違約金____元。
六、本協(xié)議是雙方真實意思的表示，雙方均認可沒有欺詐、脅迫、引誘或趁人之危等不誠實信用之情形。
七、本協(xié)議自雙方簽字、蓋章后生效。
八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份。
甲方：____乙方：____(蓋章)____(簽名)
簽訂日期：___年___月___日_______年___月___日
事故調解協(xié)議書13
甲方：____________，男，____________市東湖區(qū)人，身份證號：____________ ，地址：____________
法定代表人：____________
乙方：____________，男，____________市____________區(qū)人，身份證號：____________
____________，女，____________市____________區(qū)人，身份證號：____________
____________，女，2周歲，系____________與____________之女
事發(fā)經過：20xx年5月7日21時10分，黃x駕駛xx市xx針織制衣廠所有的牌號為贛A2xx78號小客車在解放東路xx鎮(zhèn)xx村段由西向東行駛至道路左側，與代xx無證駕駛（后載秦xx、戴xx）的由東向西行駛的無牌二輪摩托車發(fā)生碰撞，造成代xx、秦xx、戴xx倒地受傷、車輛受損的`交通事故。該起事故后經xx區(qū)交警大隊認定，黃x負本次事故全部責任（詳見《湖公交認字[20xx]第0xx號道路交通事故認定書》）。
今甲乙雙方經過平等協(xié)商，自愿達成如下和解協(xié)議：
一、甲方在其前期已支付乙方生活費1000元、市二院醫(yī)藥費41383.87元、南大一附院醫(yī)療費7034.8元（共計49418.67元）之外，另行一次性賠償乙方醫(yī)藥費、后續(xù)治療費、護理費、住院伙食補助費、營養(yǎng)費、誤工費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金、交通費、衣物損失費、摩托車修理費、鑒定費等各項費用合計人民幣捌萬元整（80000.00元）。
二、本協(xié)議簽訂之后，乙方不得再就本次交通事故所導致的損害（包括因此可能導致的后遺癥）向甲方主張任何權利或要求，此事再與甲方無關。
三、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方交付如下診療資料原件及醫(yī)藥費票據(jù)原件：
�。�1）代xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�2）秦xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�3）戴xx的門診病歷、出院記錄、用藥清單等所有診療資料。
�。�4）乙方的所有醫(yī)療費收據(jù)（共計張，金額為元）。
四、在本協(xié)議簽訂后、甲方支付一次性賠償金之前，乙方應向甲方提供身份證及戶口本復印件。
五、甲方在交警大隊將一次性賠償金人民幣捌萬元付給乙方，乙方均應在收條上簽字并按手印，戴xx由其法定監(jiān)護人代xx或者秦xx代簽。
六、本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，交警部門留一份存檔。三份協(xié)議書具有同等法律效力。
甲方簽字（工廠蓋章）：____________乙方簽字（按手�。篲___________
簽訂地點：xx市公安交通管理局xx大隊
簽訂時間：____________年____________月____________日
事故調解協(xié)議書14
當事人：___________________(甲方)
法定代表人：_____________________
當事人：___________________(乙方)
法定代表人：_____________________
調解人：________律師事務所律師________(甲方委托)
________律師事務所律師________(乙方委托)
甲方稱：_______________________________________________________________________________________
乙方辯稱：_____________________________________________________________________________________
甲乙雙方律師對雙方當事人的理由進行分析認為：___________________________________________________
甲乙雙方當事人，本著互諒互讓的原則，經協(xié)商達成如下協(xié)議：
以上協(xié)議，雙方均愿履行。履行日期為協(xié)議生效后____個月內履行完畢。
本調解協(xié)議書自____年____月____日起生效。
甲方：________________
法定代表人：__________
乙方：________________
法定代表人：__________
甲方律師：____________
乙方律師：____________
________年____月____日
事故調解協(xié)議書15
申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________
法定代表人職務________________委托代理人________________
被申請人：_______________性別________地址________________________職務(崗位)________________
法定代表人職務________________委托代理人________________
事由：因____________________________(事由)產生爭議，申請調解。
調解請求：
事實與理由：
為此，向__________法院申請調解，請依法調解
(申請人簽名或蓋章)
_______年_______月_______日
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