本科畢業(yè)論文查重原理

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　　帶狀皰疹(Herpes Zoster，簡(jiǎn)稱HZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒侵犯神經(jīng)節(jié)及皮膚，沿周圍神經(jīng)分布的群集皰疹及神經(jīng)痛為特征的一種病毒性皮膚病，其特點(diǎn)是侵害單側(cè)一個(gè)或多個(gè)皮區(qū)，多表現(xiàn)為軀干的環(huán)狀或條形損害。

　　筆者采用中心隨機(jī)對(duì)照研究方法，運(yùn)用不同針灸方法治療急性期帶狀皰疹患者，觀察不同針灸方法的止痛效應(yīng)，并分析患者滿意度與止痛效應(yīng)的關(guān)系，結(jié)果報(bào)道如下。

　　1資料與方法

　　1.1研究對(duì)象

　　病例來源于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、廣州市中醫(yī)醫(yī)院、廣東省第二中醫(yī)院，為2007年4月—2009年10月針灸科、皮膚科住院或門診患者。

　　將101例帶狀皰疹急性期患者，采用中心隨機(jī)的方法，分配至A組(電針組)30例、B組(鋪棉灸組)23例、C組(火針組)25例、D組(叩刺拔罐組)23例。

　　剔除5例誤納病例及2例脫落病例，結(jié)果最后符合方案A組27例、B組23例、C組24例、D組20例，共94例。

　　其中男54例(57.4%)，女40例(42.6%);年齡最小20歲，最大70歲，平均(43.61±1.59)歲。

　　4組患者的性別、年齡、身高、體重、生命體征情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);而且兩組患者不適至初診時(shí)間、皰疹情況，經(jīng)統(tǒng)計(jì)計(jì)算，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

　　組間具有可比性。

　　1.2試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)

　　(1)診斷標(biāo)準(zhǔn):中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[1]中蛇串瘡診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《Cecil Textbook of Medicine》[2]中帶狀皰疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　(2)納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡18～70歲;②出現(xiàn)皰疹1～7天內(nèi)，未經(jīng)過抗病毒和止痛治療者;③簽署知情同意書，同意接受本課題組各種治療方法、服從課題組安排者。

　　(3)排除標(biāo)準(zhǔn)①屬于帶狀皰疹的特殊類型，包括眼、耳帶狀皰疹、內(nèi)臟帶狀皰疹、腦膜帶狀皰疹、泛發(fā)性帶狀皰疹、無疹型帶狀皰疹;②妊娠或哺乳期婦女;③過敏體質(zhì)及對(duì)多種藥物過敏者;④瘢痕體質(zhì)者;⑤合并嚴(yán)重的心血管、腦血管、肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或全身衰竭者，糖尿病、惡性腫瘤、精神病患者，結(jié)締組織病、血友病患者，有出血傾向的患者;⑥病情危重，難以對(duì)治療的有效性和安全性做出確切評(píng)價(jià)者;⑦1個(gè)月內(nèi)應(yīng)用過皮質(zhì)類固醇激素或免疫抑制劑者。

　　1.3治療方法

　　4組患者皰疹局部均保持皮膚清潔，注意保護(hù)皮損。

　　治療時(shí)取臥位，皮膚常規(guī)消毒后進(jìn)行。

　　(1)A組(電針組)取穴:阿是穴(病變皮損處)、夾脊穴(患側(cè))、支溝穴、后溪穴。

　　操作方法:所有穴位定位均按照《國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)穴部位》[3]取穴。

　　阿是穴用平刺法局部圍針刺，夾脊穴向脊柱方向斜刺，支溝穴、后溪穴直刺，均進(jìn)針約0.8～1.0寸，針刺得氣后，接韓氏穴位刺激儀，采用疏密波，頻率為2/100Hz，2～5mA，強(qiáng)度以患者耐受為度，通電30min后出針。

　　每天1次，10次為1個(gè)療程，共計(jì)1個(gè)療程。

　　(2)B組(電針+鋪棉灸組)鋪棉灸操作方法:將脫脂干棉花撕成薄如蟬翼，約3cm×3cm大小棉片，根據(jù)皮損的面積決定施灸棉片的數(shù)量。

　　鋪在阿是穴上，用火柴點(diǎn)燃燒盡棉花，每次施灸3遍。

　　其余治療及療程同A組。

　　(3)C組(電針+火針組)火針操作方法:術(shù)者左手持點(diǎn)燃的酒精燈，右手持中粗火針在外焰加熱針體，直至將針尖燒至紅白后，迅速準(zhǔn)確地刺入皰疹中央約0.2～0.3cm，根據(jù)皰疹數(shù)量的多少，先刺早發(fā)的皰疹，每次選擇3～5個(gè)，每個(gè)皰疹針刺2次，術(shù)畢擠出皰液，按壓約30秒鐘，涂上一層萬花油。

　　其余治療及療程同A組。

　　(4)D組(電針+叩刺拔罐組)叩刺拔罐方法:術(shù)者以一次性梅花針叩刺阿是穴，以局部微滲血為度，然后選擇大小合適的玻璃罐，迅速拔按在叩刺部位及病損兩端。

　　留罐5～10min，出血3～5mL，取罐后用活力碘消毒患處，視皰疹面積大小，決定火罐的型號(hào)和數(shù)量。

　　其余治療及療程同A組。

　　1.4觀察指標(biāo)

　　(1)疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)①疼痛強(qiáng)度(VAS評(píng)定法，單位:mm):記錄觀察點(diǎn)前24h內(nèi)最痛點(diǎn)。

　　以100mm標(biāo)識(shí)，0表示不痛，100mm表示患者能夠想象的最大疼痛強(qiáng)度。

　�、谔弁淳徑獬潭�(%):記錄觀察點(diǎn)前24h內(nèi)疼痛強(qiáng)度與基線相比的緩解情況。

　　記錄范圍0～100%，0表示完全沒有緩解，100%表示完全緩解。

　　③疼痛開始緩解時(shí)間(d):從患者開始感覺有疼痛到疼痛緩解程度恒定在30%以上所需的時(shí)間。

　�、芴弁闯掷m(xù)時(shí)間(d):從患者開始感覺有疼痛到疼痛完全消失所需的時(shí)間。

　　于觀察第1～10天每次治療前、第11天記錄。

　�、邰茼�(xiàng)如在療程內(nèi)無法記錄(疼痛未緩解或者消失)，則在第22、30、60、90天隨訪時(shí)記錄。

　　(2)患者滿意度:用標(biāo)尺法，0～100代表患者對(duì)其所接受的治療措施的耐受性，100分表示很滿意，0分為很不滿意，讓患者讀出最能代表其耐受程度的位置，并記錄讀數(shù)(分)。

　　于第11天記錄。

　　1.5統(tǒng)計(jì)方法

　　數(shù)值以(珋x±s)表示，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行比較前，經(jīng)過K-S正態(tài)分布檢驗(yàn)。

　　正態(tài)分布資料采用單因素方差分析，非正態(tài)分布資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

　　非正態(tài)分布資料，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，相關(guān)分析采用Spearman相關(guān)系數(shù)。

　　用spss18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

　　2結(jié)果

　　2.1患者滿意度與VAS疼痛評(píng)分的關(guān)系

　　各組帶狀皰疹患者經(jīng)治療后VAS評(píng)分均明顯減少，且治療后各組VAS評(píng)分存在差異(P<0.05)，A組治療后VAS評(píng)分為(0.63±1.62)分，B組(8.04±10.95)分。

　　4組治療前后差值的比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，說明經(jīng)1療程的針灸治療后，針灸各組的總體止痛效應(yīng)相當(dāng)。

　　經(jīng)治療后，各組帶狀皰疹患者的滿意度有一定的不同(P<0.05)，A組(電針組)、C組(電針+火針組)患者的滿意度高于B組(電針+鋪棉灸組)、D組(電針+叩刺拔罐組)(P<0.05);電針組與電針+火針組患者的滿意度相當(dāng)(P>0.05);電針+鋪棉灸組、電針+叩刺拔罐組患者滿意度相當(dāng)(P>0.05)。

　　從患者角度分析，較電針+鋪棉灸、電針+叩刺拔罐，患者更加認(rèn)同電針治療或電針結(jié)合火針治療。

　　病人滿意度是指病人憑著自己對(duì)健康的理解，權(quán)衡自己的經(jīng)濟(jì)條件，結(jié)合自己對(duì)醫(yī)療保健的要求，對(duì)所接受的醫(yī)療服務(wù)的綜合評(píng)價(jià)。

　　[4]涉及整個(gè)疾病就診過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)患者滿意度與治療后VAS評(píng)分、治療前后VAS評(píng)分差值進(jìn)行相關(guān)分析，結(jié)果如圖1，患者滿意度與治療后VAS評(píng)分、治療前后VAS評(píng)分差值之間均無顯著的相關(guān)性(均P>0.05)。

　　2.2患者滿意度與患者疼痛緩解、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛緩解程度的關(guān)系

　　4組帶狀皰疹患者的疼痛緩解時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間差別無顯著性意義(P>0.05)，但疼痛緩解程度的差別有顯著性意義(P<0.01)，其中以A組(電針組)較B組(電針+鋪棉灸組)疼痛緩解程度更明顯(P<0.01)。

　　四組患者的滿意度與疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、疼痛緩解程度均沒有顯著的相關(guān)性(P>05)。

　　3討論

　　帶狀皰疹屬中醫(yī)“蛇串瘡”范疇，其發(fā)生多因機(jī)體正氣不足，濕熱毒邪循肝膽經(jīng)絡(luò)熏蒸肌膚;在病變后期，余毒未清，瘀血阻滯肌膚而發(fā)生神經(jīng)痛。

　　神經(jīng)痛為帶狀皰疹特征之一，可在發(fā)疹前或伴隨皮疹出現(xiàn)，神經(jīng)痛是帶狀皰疹困擾患者的主要原因。

　　止痛是針灸的一大功能，針灸有減輕帶狀皰疹疼痛、縮短疼痛持續(xù)時(shí)間等作用[5-6]。

　　本方案取阿是穴、夾脊穴、支溝穴、后溪穴治療，本取穴方案從蛇串瘡病機(jī)出發(fā)，具有清熱解毒、活血化瘀、祛濕止痛的作用。

　　采用電針法、電針+鋪棉灸法、電針+火針法、電針+叩刺拔罐法治療帶狀皰疹患者，雖治療后各組的VAS評(píng)分、疼痛緩解程度差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但VAS評(píng)分治療前后差值、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，患者滿意度與治療后的疼痛強(qiáng)度、治療前后VAS評(píng)分差值、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、疼痛緩解程度均沒有顯著的相關(guān)性。

　　不同針灸方法治療急性期帶狀皰疹各止前效應(yīng)指標(biāo)，除了疼痛緩解程度A組優(yōu)于B組外，余VAS評(píng)分治療前后差值、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、疼痛緩解程度組間差別均無顯著性意義，考慮與帶狀皰疹的自然病程一般為2-3周[7]有關(guān)，估計(jì)到治療后的觀察點(diǎn)，大部分患者自然病程已向痊愈轉(zhuǎn)歸，因此無法體現(xiàn)各療法止痛效應(yīng)的差別。

　　電針法為阿是穴圍針刺加夾脊穴、支溝穴、后溪穴電針治療，其余三種療法分別為在此基礎(chǔ)上加上鋪棉灸法、火針法、叩刺拔罐法，治療后VAS評(píng)分A組(電針組)明顯低于B組(電針+鋪棉灸組)，而疼痛緩解程度A組優(yōu)于B組，結(jié)果說明針灸本身也給患者帶來一定的疼痛，將電針和鋪棉灸重疊治療急性期帶狀皰疹，不僅不能減輕患者的疼痛，可能還增加了患者的疼痛。

　　本研究中的患者滿意度，是患者將其所接受的治療措施的耐受性用0～100分表示出來，分?jǐn)?shù)越高滿意度越高，屬病人報(bào)告的臨床結(jié)局。

　　病人報(bào)告的臨床資料已成為臨床療效評(píng)價(jià)關(guān)注的焦點(diǎn)，可用于最佳治療方案的評(píng)價(jià)與選擇。

　　[8]本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同針灸方法治療急性期帶狀皰疹，患者更加認(rèn)同電針治療或電針結(jié)合火針治療，但患者滿意度與治療后的VAS評(píng)分、治療前后VAS評(píng)分差值、疼痛持續(xù)時(shí)間、疼痛緩解時(shí)間、疼痛緩解程度均沒有顯著的相關(guān)性。

　　循證醫(yī)學(xué)針灸證據(jù)評(píng)析

　　1針灸研究證據(jù)的來源和范疇的確立

　　基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)評(píng)價(jià)體系對(duì)針灸醫(yī)學(xué)的啟示，根據(jù)針灸學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)狀和特點(diǎn)以及證據(jù)來源范圍，本研究確定的針灸研究證據(jù)范疇主要包括:現(xiàn)代研究證據(jù)、古籍載錄證據(jù)、專家經(jīng)驗(yàn)證據(jù)，其中現(xiàn)代研究證據(jù)又包括隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、病例序列研究和個(gè)案報(bào)道。

　　下面對(duì)各類研究證據(jù)的特點(diǎn)和納入理由作簡(jiǎn)要闡述。

　　1.1古籍載錄證據(jù)流傳至今的針灸古代醫(yī)籍是歷代針灸臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，不僅涵蓋了針灸安全有效的成功經(jīng)驗(yàn)、針灸的適應(yīng)癥、禁忌癥和注意事項(xiàng)等有價(jià)值的信息，并經(jīng)過幾千年臨床實(shí)踐反復(fù)證實(shí)了其真實(shí)性、可靠性和適用性。

　　因此，古代醫(yī)籍載錄的相關(guān)針灸防治疾病證據(jù)是針灸臨床決策不可忽略的最佳證據(jù)之一，本研究納入的古籍載錄證據(jù)涵蓋清代以前所有針灸治療類文獻(xiàn)，從內(nèi)容形式上說主要包括以疾病為綱的針灸處方文獻(xiàn)和針灸醫(yī)案。

　　1.2專家經(jīng)驗(yàn)證據(jù)經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)來講往往是最直接的體驗(yàn)記錄，是臨床實(shí)踐與醫(yī)學(xué)理論相結(jié)合、突破和創(chuàng)新的結(jié)果，具有較高的理論概括和實(shí)踐指導(dǎo)意義。

　　因此針灸專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)也是針灸臨床決策不可忽略的最佳證據(jù)之一。

　　本研究納入的專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)主要為1919年以后國(guó)內(nèi)針灸專家的臨床經(jīng)驗(yàn)類文獻(xiàn)，按照專家資質(zhì)分為針灸名老中醫(yī)專家經(jīng)驗(yàn)和一般針灸專家經(jīng)驗(yàn)。

　　1.3現(xiàn)代臨床研究證據(jù)近現(xiàn)代臨床研究文獻(xiàn)是針灸臨床研究證據(jù)的主要來源。

　　針灸學(xué)的特點(diǎn)之一是辨證施治，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療，并且療法豐富，因此采用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的針灸臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并不足以代表針灸臨床研究的全貌。

　　因此，本研究除了納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，還納入非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究、病例序列研究和個(gè)案報(bào)道，沒有納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)或Meta分析。

　　(1)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn):隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomizedcontrolledtrial，RCT)是被認(rèn)為是評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)干預(yù)措施有效性和安全性的最佳研究設(shè)計(jì)，證據(jù)的論證強(qiáng)度和科學(xué)性最佳[4]。

　　本研究將RCT作為針灸研究證據(jù)之一，但對(duì)于針灸RCT的評(píng)價(jià)既要考慮試驗(yàn)設(shè)計(jì)完成質(zhì)量，又需考慮到針灸臨床實(shí)際。

　　(2)非隨機(jī)對(duì)照研究:目前，非隨機(jī)的臨床對(duì)照研究(Clinicalcontroltrial，CCT)，仍在中醫(yī)藥、針灸領(lǐng)域中占據(jù)多數(shù)地位[5]。