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中國口腔衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與發(fā)展研究報(bào)告
口腔衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與發(fā)展研究是口腔衛(wèi)生服務(wù)研究(oral health serices research)的基礎(chǔ)，是對口腔健康狀況、口腔醫(yī)療需求、口腔衛(wèi)生資源及口腔衛(wèi)生服務(wù)利用及其相互關(guān)系的研究，是衛(wèi)生行政管理與決策科學(xué)化的一項(xiàng)重要手段。因此，本次我國口腔衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與發(fā)展研究包括五個(gè)部分：第一部分為我國家庭口腔健康詢問探索性調(diào)查，主要介紹本次調(diào)查目的、調(diào)查方法、調(diào)查內(nèi)容、調(diào)查實(shí)施的質(zhì)量控制和調(diào)查結(jié)果的質(zhì)量評價(jià)；家庭口腔健康詢問調(diào)查結(jié)果的描述性分析，包括調(diào)查人群的社會人口特征、家庭成員口腔健康狀況和口腔衛(wèi)生服務(wù)需要量、需求量和利用量；第二部分為影響家庭成員口腔醫(yī)療服務(wù)利用的多變量分析，包括牙科就診概率的影響因素分析等；第三部分為我國口腔衛(wèi)生人力資源現(xiàn)況調(diào)查與發(fā)展預(yù)測，包括樣本縣、市/區(qū)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展主要指標(biāo)，各級各類口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力、物力；第四部分為我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)現(xiàn)況綜合評價(jià)，調(diào)查了解我國口腔衛(wèi)生資源的配置、供給以及工作效率分析；第五部分為2000-2025年我國口腔衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)，提示當(dāng)前我國口腔衛(wèi)生服務(wù)過程中值得注意的問題和政策建議。
一. 采用家庭健康詢問調(diào)查結(jié)果表明我國家庭成員患齲率為52.05％，齲齒均數(shù)為1.76，牙齦炎患病率為16.05％，牙結(jié)石檢出率為39.35%，早期牙周病患病率為4.43％，晚期牙周病患病率為1.73%。
家庭健康詢問調(diào)查(household health interview survey)是衛(wèi)生服務(wù)研究的手段，是從需方的角度研究口腔衛(wèi)生服務(wù)的需要、需求、利用。設(shè)計(jì)出家庭一般情況調(diào)查和家庭成員口腔衛(wèi)生服務(wù)需求調(diào)查表，根據(jù)我國不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)(人均GDP)發(fā)展水平分層，采用分層抽樣方法，抽取我國6個(gè)不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的縣/區(qū)為調(diào)查樣本地區(qū)，于2003年8-10月完成調(diào)查6個(gè)樣本縣/區(qū)共587戶1558人。建立數(shù)據(jù)庫，經(jīng)校對修正后，有1558個(gè)樣本，134個(gè)變量，共有208772個(gè)數(shù)據(jù)。整個(gè)分析過程是以3個(gè)不同人均GDP地區(qū)分類為主線，分為三個(gè)不同類型地區(qū)，其中發(fā)達(dá)地區(qū)193戶、中等地區(qū)194戶、發(fā)展中地區(qū)200戶。通過瑪葉指數(shù)與擬合度檢驗(yàn)方法對調(diào)查數(shù)據(jù)質(zhì)量與代表性的檢驗(yàn)和判斷，認(rèn)為這次調(diào)查樣本對全國總體樣本的代表性較好。我國家庭成員患齲率為52.05％，齲齒均數(shù)為1.76，牙齦炎患病率為 16.05％，牙結(jié)石檢出率為39.35%，早期牙周病患病率為4.43％，晚期牙周病患病率為1.73%，2002年曾經(jīng)到口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診過的人員占 35.88％。這些人員可分為三類：第一類為不需要口腔醫(yī)療的人員，占35.37%，第二類為需要按期口腔醫(yī)療的人員占57.70%，而發(fā)展地區(qū)第一類不需要口腔醫(yī)療的人員僅占25.40%，第二類需要按期口腔醫(yī)療的人員卻占69.09%，第三類為需要及早口腔醫(yī)療人員發(fā)展地區(qū)占34.64%，而發(fā)達(dá)地區(qū)和中等地區(qū)分別為22.36%和21.86%，所占的比例有明顯區(qū)別。第三類人員為患有重度齲齒，重度牙周疾病，慢性牙髓尖周炎疾病、嚴(yán)重的牙結(jié)石的人員，這些疾病已屬晚期口腔疾病，口腔功能和結(jié)構(gòu)已受到嚴(yán)重的影響。本次調(diào)查表明重度齲齒的人員占總?cè)藬?shù)的16.11%，而需要拔除1個(gè)或幾個(gè)牙齒的人員占 11.10%，重度牙結(jié)石的人員占3.92%。在被調(diào)查者中，醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率為23.56%，發(fā)達(dá)地區(qū)為38.32%、發(fā)展地區(qū)為11.01%；公費(fèi)醫(yī)療覆蓋率3.08%，發(fā)達(dá)地區(qū)和中等地區(qū)分別為4.59%和4.45%、發(fā)展地區(qū)為0.53%；自費(fèi)醫(yī)療占人群的比例為65.34%，發(fā)展地區(qū)與發(fā)達(dá)地區(qū)相比，自費(fèi)醫(yī)療比例高，發(fā)達(dá)地區(qū)為45.71%、發(fā)展地區(qū)為87.21%。
二. 應(yīng)用Logistic回歸建立口腔衛(wèi)生服務(wù)利用的就診概率模型分析表明自我口腔疾病判斷，醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭居住分區(qū)、有無齲病是影響中國居民就診概率的主要因素。
根據(jù)我國2003年人口12.5895億，不同類型地區(qū)家庭2002年口腔患病傷和牙科醫(yī)療就診人數(shù)推算，我國2003年全年患口腔病人次數(shù)為 3.4億，全年牙科醫(yī)療就診人次數(shù)為3.3億。在調(diào)查中進(jìn)一步詢問了患者未就診的原因，未去就診主要是患者自己感覺病情較輕和經(jīng)濟(jì)困難，其中以經(jīng)濟(jì)困難為原因的，在發(fā)達(dá)地區(qū)占15.54%、發(fā)展地區(qū)占21.50%。以居民一年內(nèi)是否利用牙科服務(wù)作為因變量(1=利用,0=未利用)。采用logistic回歸方法，選擇不同社會人口學(xué)特征、口腔衛(wèi)生習(xí)慣和觀念、衛(wèi)生服務(wù)可得性、口腔健康狀況等18種自變量進(jìn)入模型。采用向前篩選法引入全部變量，進(jìn)入水準(zhǔn)為 0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10�？梢钥闯鳊x齒、文化程度、平均個(gè)人每月收入、職業(yè)、家庭居住地區(qū)、家庭居住分區(qū)、每日刷牙次數(shù)、自我口腔疾病判斷、認(rèn)為口腔疾病對全身健康的影響、口腔就診距離、醫(yī)療費(fèi)用支付方式等變量有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。模型I是引入了社會人口學(xué)特征等解釋變量，分析各因素間對就診概率的影響程度及顯著性水平；模型II是在模型I的基礎(chǔ)上增加了衛(wèi)生服務(wù)可得性的變量；模型III是在模型II的基礎(chǔ)上再增加口腔健康狀況、口腔衛(wèi)生習(xí)慣和觀念主觀判斷變量，如是否患有齲病。分析結(jié)果表明三個(gè)模型的檢驗(yàn)假設(shè)均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。從上述三個(gè)模型的結(jié)果可以看出，除了自我口腔疾病判斷以外，醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭居住分區(qū)、有無齲病是影響中國居民就診概率的主要因素。
三. 使用衛(wèi)生人力/人口樣本總體比值法預(yù)測我國2002年個(gè)體牙科診所數(shù)為54, 877個(gè)，共有口腔醫(yī)學(xué)從業(yè)人員為249, 906人。利用時(shí)間序列模型預(yù)測我國口腔醫(yī)師人數(shù)(不包括診所、衛(wèi)生保健所、醫(yī)務(wù)室的口腔醫(yī)師數(shù))2010年為50, 711人，2025年為72, 284人。
共獲取和調(diào)查我國2002年14個(gè)不同市/區(qū)和15個(gè)不同縣的人口數(shù)、地區(qū)面積和個(gè)體牙科診所數(shù)，14個(gè)市/區(qū)平均每個(gè)個(gè)體牙科診所服務(wù)人口數(shù)約為 24, 059人，15個(gè)縣平均每個(gè)個(gè)體牙科診所服務(wù)人口數(shù)約為31, 900人，相差約為1.32倍。調(diào)查結(jié)果表明每個(gè)個(gè)體牙科診所服務(wù)人口數(shù)最高為湖北省通城縣456, 000人，最低為河北省遵化市8, 300人。每個(gè)個(gè)體牙科診所服務(wù)面積最高為大慶市嫩江縣1, 888.38平方公里，最低為重慶市渝中區(qū)0.73平方公里。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局設(shè)管司2003年公布我國共有844個(gè)區(qū)、408個(gè)縣級市、1, 594個(gè)縣。采用樣本總體比值法預(yù)測我國2002年個(gè)體牙科診所數(shù)。根據(jù)國務(wù)院第五次全國人口普查領(lǐng)導(dǎo)小組發(fā)布的第五次全國人口普查的主要數(shù)據(jù)，我國總?cè)丝跒?2.658億人。直接使用樣本總體比值法預(yù)測我國2002年個(gè)體牙科診所數(shù)為54, 877個(gè)。根據(jù)訪談典型調(diào)查個(gè)體牙科診所，按每天就診患者10名作低端預(yù)測，我國每天至少有548, 770名患者到個(gè)體牙科診所就診，按每年300個(gè)工作日計(jì)算，每年大約有16, 463.1萬名患者到個(gè)體牙科診所就診。直接使用衛(wèi)生人力/人口樣本總體比值法預(yù)測我國2002年共有口腔醫(yī)學(xué)從業(yè)人員為249, 906人，每名口腔醫(yī)學(xué)從業(yè)人員服務(wù)人口數(shù)為5, 182人，每100, 000人均口腔醫(yī)學(xué)從業(yè)人員為19.29人。
利用時(shí)間序列模型，針對時(shí)間效應(yīng)，用時(shí)間序列方法中的求和自回歸滑動平均模型(ARIMA) [41-51]進(jìn)行預(yù)測。采用Box-Jenkins建模方法，建立年度x1、人均GDP x2與全國口腔醫(yī)師總數(shù)y的時(shí)間序列模型。預(yù)測我國口腔醫(yī)師人數(shù)(不包括診所、衛(wèi)生保健所、醫(yī)務(wù)室的口腔醫(yī)師數(shù))2010年為50, 711人，2025年為72, 284人。對人口、經(jīng)濟(jì)的效應(yīng)，通過時(shí)間序列模型即可得到受經(jīng)濟(jì)影響的口腔醫(yī)師人數(shù)的變化值。
四. 采用隨機(jī)前沿成本總體函數(shù)評價(jià)我國口腔衛(wèi)生服務(wù)的效益為規(guī)模收益遞增型，有限的口腔衛(wèi)生資源尚末得到充分的利用 從口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)指標(biāo)體系資源投入指標(biāo)中，選擇口腔醫(yī)護(hù)技人員和口腔科固定(口腔醫(yī)療設(shè)備)資產(chǎn)總額(元)為本研究投入指標(biāo)。從口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔衛(wèi)生服務(wù)評價(jià)指標(biāo)體系資源投入效益產(chǎn)出指標(biāo)中，選擇門診口腔病人(全部病人)總?cè)藬?shù)為本研究產(chǎn)出指標(biāo)，是由于我國各類口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的效率評價(jià)主要為經(jīng)濟(jì)效益，而口腔醫(yī)衛(wèi)技人員和口腔科固定(口腔醫(yī)療設(shè)備)資產(chǎn)總額(元)是維系口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行的兩大因素，口腔醫(yī)衛(wèi)技人員和口腔科固定(口腔醫(yī)療設(shè)備)資產(chǎn)對口腔醫(yī)療業(yè)務(wù)收入的相關(guān)系數(shù)(R)為0.842。對通信調(diào)查獲得的34個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔科和18個(gè)口腔�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)不分層，將52個(gè)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)年產(chǎn)出，平均口腔衛(wèi)技人員總數(shù)(L的對數(shù))和平均固定(口腔醫(yī)療設(shè)備)資產(chǎn)總額代入多元線性回歸模型。得到隨機(jī)前沿成本總體函數(shù)為:線性函數(shù): Y=0.243+0.462X1+0.785X2，指數(shù)函數(shù): Y = e1.273 X10.462 X20.785，所得線性函數(shù)回歸模型F值為131.890，P值為0.000，因此，所得線性函數(shù)回歸模型是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的。決定系數(shù)R2取值 0.843，表示各類口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)年產(chǎn)出(Y的對數(shù))的變異的84.3%都可由平均口腔衛(wèi)技人員總數(shù)(L的對數(shù))和平均固定(口腔醫(yī)療設(shè)備)資產(chǎn)總額 (K的對數(shù))來解釋。從指數(shù)函數(shù)模型中還可以看出，產(chǎn)出的勞動力彈性和產(chǎn)出的資本彈性總合(α+β)大于1，則2倍的投入將帶來多于2倍的產(chǎn)出，為規(guī)模收益遞增（increasing returns to scale）型。從模型中還可以看出，保持固定(口腔醫(yī)療設(shè)備)資產(chǎn)總額(元)不變，口腔衛(wèi)技人員(X1)投入每增加1%，業(yè)務(wù)年收入(萬元)增加1%的 0.462倍，保持口腔衛(wèi)技人員(X1)投入不變，固定(口腔醫(yī)療設(shè)備)資產(chǎn)總額(元)每增加1%，業(yè)務(wù)年收入(萬元)增加1%的0.785倍。固定(口腔醫(yī)療設(shè)備)資產(chǎn)總額(元)的投入收益高于口腔衛(wèi)技人員(X1)投入。本次調(diào)查的52個(gè)各類口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)平均口腔衛(wèi)技人員(X1)為47.5人，平均固定 (口腔醫(yī)療設(shè)備)資產(chǎn)總額為312.93萬元，平均實(shí)際業(yè)務(wù)年產(chǎn)出為546.89萬元。預(yù)期業(yè)務(wù)年產(chǎn)出為689.92萬元，二者相差143.04萬元。在現(xiàn)有的口腔衛(wèi)技人員(X1)投入和固定(口腔醫(yī)療設(shè)備)資產(chǎn)總額(元)的投入下，各類口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)末達(dá)到預(yù)期業(yè)務(wù)年收入(萬元)工作量，只有牙科診所相差率最低為10.7%，效率最高。省市綜合醫(yī)院相差率最高為82.7%，效率最低，表明我國有限的口腔衛(wèi)生資源尚末得到充分的利用。
五. 我國口腔衛(wèi)生資源的不足和浪費(fèi)共存，我國口腔衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略總目標(biāo)是21世紀(jì)人人享有口腔衛(wèi)生保健
研究者認(rèn)為我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題為：①社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展有很大的地區(qū)差異；②口腔醫(yī)療服務(wù)資源分布和配置不合理；③口腔衛(wèi)生資源的不足和浪費(fèi)共存；④口腔衛(wèi)生人力類型結(jié)構(gòu)體系的不合理；⑤口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制不合理；⑥口腔醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有效需求受到約束。我國口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展特點(diǎn)為：① 醫(yī)療保險(xiǎn)制度對口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響；②政府對口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)控。
認(rèn)為我國個(gè)體牙科診所的現(xiàn)狀特點(diǎn)和存在問題為：①個(gè)體牙科診所專業(yè)素質(zhì)不高；②個(gè)體牙科診所設(shè)備環(huán)境不佳；③牙科診所消毒質(zhì)量不高；④個(gè)體牙科診所開業(yè)管理不完善。個(gè)體牙科診所的發(fā)展對策和管理方法：①開展繼續(xù)教育提高專業(yè)素質(zhì)；②促進(jìn)投資更新設(shè)備改善環(huán)境；③加強(qiáng)監(jiān)督檢查規(guī)范消毒方法；④加強(qiáng)政府干預(yù)做好行業(yè)管理；⑤參與社區(qū)公共口腔衛(wèi)生服務(wù)。
我們在以上研究結(jié)果的基礎(chǔ)上提出了全國2000-2050年口腔衛(wèi)生服務(wù)的戰(zhàn)略目標(biāo)（建議案，從略）。全國2001—2050年口腔衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)的制訂包括背景資料、總目標(biāo)、具體目標(biāo)、指標(biāo)選擇等幾個(gè)方面。戰(zhàn)略總目標(biāo)是21世紀(jì)人人享有口腔衛(wèi)生保健。全國口腔衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)的具體內(nèi)容包括口腔衛(wèi)生人力培養(yǎng)目標(biāo)、口腔衛(wèi)生服務(wù)供給目標(biāo)、口腔疾病流行控制目標(biāo)、口腔醫(yī)學(xué)科技發(fā)展目標(biāo)。實(shí)現(xiàn)口腔衛(wèi)生服務(wù)戰(zhàn)略目標(biāo)的策略包括政府主導(dǎo)和社會參與、重點(diǎn)人群和適宜技術(shù)、健康教育和健康促進(jìn)、人力開發(fā)和繼續(xù)教育、疾病監(jiān)測和法制建設(shè)等方面。
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第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 李剛
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