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借款起訴狀(通用15篇)
在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(zhǎng)的今天,申請(qǐng)書使用的情況越來(lái)越多,正確運(yùn)用申請(qǐng)書可以達(dá)到事半功倍的效果。但是你知道怎樣才能寫的好嗎?下面是小編整理的借款起訴狀,僅供參考,大家一起來(lái)看看吧。
借款起訴狀 1
原告:_________,男,漢族,______年______月______日出生,身份證號(hào):_________,住址:___。
被告:_________,男,漢族,______年______月______日出生,身份證號(hào):_________,住址:___。
訴 訟 請(qǐng) 求
1、 判令被告立即償還借款本金人民幣貳拾萬(wàn)元(200,000.00元),并按銀行同期貸款利率計(jì)算逾期利息(自______年______月______日起至被告全部?jī)斶之日止)。
2、 判令本案訴訟費(fèi)用全部由被告承擔(dān)。
事 實(shí) 與 理 由
______年______月______日,被告_________向原告借款人民幣20萬(wàn)元整,并出具了借條一張,雙方約定于______年______月______日至______年______月______日期間一次性還清。原告向被告多次催要欠款,被告一直借故拖延至今。約定的最后還款期限(______年______月______日)已過(guò),被告至今未還分文。
故原告特向貴院提起訴訟,請(qǐng)求判準(zhǔn)原告的`訴訟請(qǐng)求,維護(hù)原告的合法權(quán)益。
此致
_______市香坊區(qū)人民法院
具狀人:
______年______月______日
借款起訴狀 2
原告_______,男,______年______月______日生,漢族,______縣人,現(xiàn)住______縣_______
被告_______,男,______年______月______日生,漢族,______縣人,住址______縣______
訴訟請(qǐng)求
一、 要求被告夏B償還原告的'借款伍萬(wàn)元(50000元);自起訴之日起按銀行同期貸款利率算至清償時(shí)止。
二、 被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由
______年______月______日,被告以資金周轉(zhuǎn)不靈為由向原告借款五萬(wàn)元,被告承諾原告于數(shù)日后歸還,同時(shí)立下借據(jù)。一月后,原告向被告主張還款,而被告以各種理由進(jìn)行拖延和推搪,至今未清償其所欠原告的借款。被告方已嚴(yán)重侵犯了原告的正當(dāng)權(quán)益,根據(jù)法律規(guī)定,債權(quán)人享有請(qǐng)求債務(wù)人給付的權(quán)利。故原告具狀起訴,請(qǐng)人民法院支持原告提出的訴訟請(qǐng)求為盼。
此致
______縣人民法院
起訴人:
______年______月______日
借款起訴狀 3
原告人:_________,男,______年______月______日出生,現(xiàn)住象山縣____________號(hào),身份證號(hào)碼:
被告人:_________,女,______年______月______日出生,現(xiàn)住象山縣____________號(hào),身份證號(hào)碼:
訴訟請(qǐng)求:
1、要求被告人_________歸還向原告_________三次所借的人民幣壹拾貳萬(wàn)元整(120000.00元)。
2、要求被告人_________支付原告_________約定的借款利息。
3、要求被告人_________承擔(dān)本次訴訟形成的所有訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由:
被告人_________于______年______月______日,以急需付購(gòu)房款為由,向原告_________借款人民幣伍萬(wàn)元整(50000.00元)。
原告_________收到被告人_________親筆所寫借條一份。
被告人_________又于______年______月______日,以急需周轉(zhuǎn)資金配貨為由,向原告_________借款人民幣肆萬(wàn)元整(40000.00元),原告_________收到被告人_________親筆所寫借條一份。
被告人_________又于______年______月______日,以急需周轉(zhuǎn)資金付會(huì)為由,向原告_________借款人民幣叁萬(wàn)元整(30000.00元),原告_________收到被告人_________親筆所寫借條一份。
因被告人_________的丈夫_________與原告_________既是老親、又是多年的朋友,所以原告_________對(duì)于被告人_________的借款行為和信譽(yù)深信不疑。
三次累計(jì)借款給被告人_________人民幣壹拾貳萬(wàn)元整(120000.00元)。
原告_________與被告人_________在借款時(shí)口頭約定,當(dāng)原告_________急需要錢的`時(shí)候,提前十五天告知被告人_________,被告人_________將按時(shí)歸還所借的錢款。
原告_________因經(jīng)營(yíng)資金緊張及歸還他人借款的需要,于______年______月______日向被告人提出歸還所借的人民幣壹拾貳萬(wàn)元整(120000.00元),并支付相應(yīng)的利息。
原告_________與被告人_________雙方約定______年______月______日歸還。
到期后,原告_________多次要求被告人_________按時(shí)歸還借款。
被告人_________均以過(guò)幾天就還甚至說(shuō)沒(méi)錢為由,不予歸還。
嚴(yán)重違背了誠(chéng)實(shí)守信的為人原則。
原告_________為維護(hù)自己的合法權(quán)益,請(qǐng)求法院支持為盼!
證據(jù)和證據(jù)來(lái)源:
被告人_________親筆所寫的借條三張。
此致
敬禮!
_________
______年______月______日
借款起訴狀 4
原告_______________,男,____________________年__________月__________日出生,____________________職工,現(xiàn)住_____________,公民身份號(hào)碼:_________________________。
被告_______________,男,____________________年__________月__________日出生,________________________________________董事長(zhǎng),原住_________________________,現(xiàn)住_________________________,聯(lián)系電話:_______________,公民身份號(hào)碼:_____________________。
訴訟請(qǐng)求:
1、請(qǐng)求法院依法責(zé)令被告_______________歸還原告_______________借款本金人民幣_(tái)_____________________________元整(_______________元)及約定的借款利息_________________________元整(算到_______________年__________月__________日,每天利息__________元)。
2、要求被告_______________承擔(dān)本次訴訟所有費(fèi)用。
事實(shí)與理由:
____________________年__________月__________日被告_______________向原告_______________借款人民幣_(tái)___________________整(_________元),____________________元是由_______________銀行存到_______________賬戶中,被告_______________親書借條一份交予原告(約定月息為_(kāi)_________%)。
_______________年__________月__________日后,原告多次向被告_______________提出歸還借款及相應(yīng)的'利息,借款及利息至今拒不歸還,原告_______________為維護(hù)自己的合法權(quán)益,特根據(jù)相關(guān)民事法律訴至貴院,請(qǐng)求貴院支持為盼!
此致
_______________人民法院
具狀人:_______________
____________________年__________月__________日
借款起訴狀 5
原告:___________________________,身份證號(hào)碼:_________________,
男,回族,54歲,住址:________________村;聯(lián)系電話:_____________。
委托代理人:_________________黃__________律師
被告:___________________________,身份證號(hào)碼:_____________,男,回族,45歲,住址:_____________村;聯(lián)系電話:_____________。
案由:_________________借款合同糾紛
訴訟請(qǐng)求:
1、判令原告對(duì)拍賣、變賣抵押物土地使用權(quán)(循集開(kāi)(99)字第005號(hào)證)價(jià)款享有優(yōu)先受償權(quán);
2、判令被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)。
事實(shí)和理由:
______________年__________月__________日,原告與被告經(jīng)過(guò)平等協(xié)商達(dá)成借款協(xié)議,約定被告從原告處借款49萬(wàn)元,歸還期限為兩年,即到_____________年__________月__________日被告必須歸還借款,并約定了以被告合法擁用有的土地使用權(quán)證(循集開(kāi)(99)字第005號(hào)證)為債務(wù)設(shè)定了抵押。現(xiàn)已經(jīng)到了還款期限,可是被告至今沒(méi)有還款給原告,并且將設(shè)定已經(jīng)設(shè)定抵押的土地使用權(quán)由他人經(jīng)營(yíng)使用,嚴(yán)重侵犯了原告的`合法權(quán)益,侵害原告對(duì)抵押權(quán)的行使。經(jīng)原告多次找被協(xié)商交涉,但被告置之不理。
此致
_______________區(qū)人民法院
反訴人:_________________
_____年_____月_____日
借款起訴狀 6
原告:_______________,男,漢族,__________年_____月_____日出生,住____________________
委托代理人__________,_______________律師事務(wù)所律師。
被告:_______________,男,漢族,__________年_____月_____日出生,住____________________
訴訟請(qǐng)求:
1.請(qǐng)求法院依法判決被告償還本金人民幣壹拾伍萬(wàn)元整(_________________元)及到期未歸還借款的利息人民幣。
2.判令本次訴訟所有費(fèi)用由被告承擔(dān)。
事實(shí)和理由
____________年___月原告?zhèn)人借款人民幣壹拾伍萬(wàn)元整給__________公司,約定還款期限為______年______月______日,利息按計(jì)算。
由于__________公司到期無(wú)力還款,該公司股東__________、__________、__________、__________于____________年___月___日在__________責(zé)任公司達(dá)成協(xié)議,約定原告借給__________公司的'借款由被告__________、__________分兩次償還,還款時(shí)間為_(kāi)____年___月___日還款人民幣_(tái)_____________元,_____年___月___日還款人民幣_(tái)______________元,被告__________承擔(dān)連帶責(zé)任保證,并有見(jiàn)證人和見(jiàn)證。
現(xiàn)約定的還款期限已屆止,被告并未向原告支付所述借款,原告多次催收討要無(wú)果,現(xiàn)原告代文東為維護(hù)自己合法權(quán)益,特根據(jù)相關(guān)民事法律訴至貴院,請(qǐng)求貴院支持為盼。
此致
__________人民法院
具狀人:__________
____年____月____日
借款起訴狀 7
原告:______,女,______年______月______日出生,漢族,住址:______,身份證號(hào)碼:_________________
被告:______(又名:______),男,______年______月______日出生,漢族,住址:______,身份證號(hào)碼:_______________
訴訟請(qǐng)求:
1、判令被告立即向原告償還所欠借款余款捌拾壹萬(wàn)貳仟叁佰零肆元整,合計(jì)人民幣812304元;
2、判令被告立即向原告支付以上款項(xiàng)從______年______月______日至______年______月______日(暫計(jì)至起訴時(shí)止)的利息,合計(jì)人民幣53835元。以上1、2項(xiàng)共計(jì):866139元;
3、判令被告承擔(dān)本案的訴訟費(fèi)用。
事實(shí)及理由:
______年______月______日,被告樊______(又名:樊______)因欠缺資金,以宅基地使用證作抵押向原告借款捌拾陸萬(wàn)元整(¥860000元)。雙方簽訂了《協(xié)議書》,約定借款期限為壹年,還款期限為______年______月______日至______年______月______日,并由被告向原告出具了欠條一份。借款后,被告于______年______月______日歸還了伍萬(wàn)元整(¥50000元),余下捌拾壹萬(wàn)貳仟叁佰零肆元至今未還,經(jīng)原告多次追收無(wú)果。
原告與被告簽訂的《協(xié)議書》合法有效,受我國(guó)有關(guān)法律的保護(hù),現(xiàn)被告的行為已違反雙方協(xié)議的約定,按《合同法》第207條及最高人民法院《關(guān)于貫徹執(zhí)行〈中華人民共和國(guó)民法通則〉若干問(wèn)題的意見(jiàn)(試行)》第123條的規(guī)定,被告應(yīng)向原告支付逾期利息53835元(中國(guó)人民銀行規(guī)定的'金融機(jī)構(gòu)現(xiàn)行利率水平計(jì)收逾期貸款利息)。
為維護(hù)原告的合法權(quán)益,鑒于上述事實(shí)和理由,特向貴院提起訴訟,懇請(qǐng)貴院依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。
此致
_______市______區(qū)人民法院
具狀人:
____年____月___日
借款起訴狀 8
原告:_________
性別:___
___________年___月___日出生,漢族
身份證號(hào)碼:_______________________________________________________________
現(xiàn)住_____________,手機(jī):______________________
固話:______________________________
被告:________________________
性別:___
____________年___月___日出生,漢族,職業(yè):______
身份證號(hào)碼:__________________________________________
現(xiàn)住______________________________________________________
手機(jī):________________________________________________
訴訟請(qǐng)求:
1、判令被告___________________________償還借款本金______________________________元,和到期未歸還借款的`兩年利息____________________________________元;
2、判令訴訟費(fèi)用由被告________________________承擔(dān)。
事實(shí)及理由:
_____________________年_________月______日,被告因其丈夫需要資金,向原告借_________元人民幣,約定還款日期為_(kāi)________年年底,并出具借條一張。
還款日期到期后,被告未及時(shí)歸還借款。____________年初,原告多次向被告催討借款,被告說(shuō)其手頭沒(méi)有錢無(wú)法按時(shí)歸還借款;____________年期間原告多次催討未果。
____________年年初至四月期間,原告多次向被告催討借款,被告態(tài)度一次比一次惡劣,還惡言對(duì)待。 之后被告電話也不接,即使接通也匆匆掛掉。
故根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第1___8條的規(guī)定特提起訴訟,請(qǐng)貴法院依法支持原告的訴訟請(qǐng)求。原告認(rèn)為:被告從原告處借款,依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)還本付息義務(wù)。
為保護(hù)原告的合法民事權(quán)益,現(xiàn)向貴院提起訴訟。
此致
________________________人民法院
起訴人:
_________年______月______日
借款起訴狀 9
原告:__________________小額貸款有限公司,法定代表人____________,公司總經(jīng)理,住所地:_____________________。
被告:_______________有限公司,法定代表人_________,公司總經(jīng)理,住所地:___________________________。
被告:_____________________有限公司,法定代表人_________,公司總經(jīng)理,住所地:________________________。
被告:_________,男,____________年___月______日出生,漢族,住址:________________________。公民身份證號(hào):________________________。
訴訟請(qǐng)求
一、判令被告_____________________有限公司立即償還原告貸款本金____________萬(wàn)元。
二、判令被告_______________有限公司按照月利率___%、基數(shù)為_(kāi)________萬(wàn)元向原告支付自____________年______月______日至清償之日的利息(其中______年______月______日至起訴之日的`利息總額為_(kāi)__萬(wàn)元)。
三、判令被告____________有限公司向原告支付違約金___萬(wàn)元。
四、判令被告__________________有限公司、被告_________對(duì)上述債務(wù)承擔(dān)連帶清償責(zé)任。
五、判令被告承擔(dān)本案一切訴訟費(fèi)用及實(shí)現(xiàn)債權(quán)費(fèi)用。
事實(shí)及理由
______年______月______日,被告______________________________以資金困難為由,向原告______________________________借款1000萬(wàn)元,雙方于同日簽訂借款合同,合同約定借款期限自____________年______月______日至____________年___月______日,月利率___%,被告_________為上述____________萬(wàn)元債務(wù)承擔(dān)連帶保證責(zé)任。
原告按被告______________________________的要求,將____________萬(wàn)元匯入其指定的收款人_________賬戶。
原告于同日與被告_________簽訂了保證合同,約定_________對(duì)被告_______________________________________萬(wàn)元借款本金及利息承擔(dān)連帶責(zé)任保證。
以上借款到期后,原告多次向三被告催要,但三被告在還款_________萬(wàn)元后拒不履行還款義務(wù)。根據(jù)雙方合同約定,三被告應(yīng)當(dāng)依約償還原告剩余借款本金及利息。
綜上所述,原告要求三被告立即償還借款本金_________萬(wàn)元(大寫:捌佰伍拾萬(wàn)元)并支付自____________年______月______日至清償之日的利息及違約金等,事實(shí)清楚、證據(jù)充分,原告為維護(hù)自己的合法權(quán)益,故依法向人民法院提起訴訟,請(qǐng)求支持原告的各項(xiàng)訴訟請(qǐng)求。
具狀人:_________
______年______月______日
借款起訴狀 10
原告:______,女,______年______月______日生,漢族,住______省______市______區(qū),聯(lián)系電話:________________________
被告:______,女,______年______月______日生,漢族,住______省______市______街道號(hào),聯(lián)系電話:___________________________
請(qǐng)求事項(xiàng)
1、請(qǐng)求判令被告立即償還原告借款___元,并按銀行同期貸款利率標(biāo)準(zhǔn)支付上述借款自______年______月______日起至實(shí)際清償之日止的逾期利息;
2、被告承擔(dān)本案訴訟費(fèi)用。
事實(shí)與理由:
原、被告系同學(xué)關(guān)系,______年______月______日,被告王向原告借款___元用于其經(jīng)營(yíng)服裝店所需,此款雙方約定于______年______月底前償還。借款到期后,原告多次向被告催要上述借款,被告均以種種理由進(jìn)行推托。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,特向法院提起訴訟,請(qǐng)求法院依法支持原告訴訟請(qǐng)求。
此致
______市______區(qū)人民法院
具狀人:_________
__年__月__日
借款起訴狀 11
原告_________(單位寫明名稱、住所地、法定代表人或負(fù)責(zé)人姓名職務(wù);自然人寫明姓名、性別、出生年月日、民族、職業(yè)、服務(wù)處所、住所地、居住地、公民身份號(hào))。
聯(lián)系電話_________
被告_________(寫法同上)
請(qǐng)求事項(xiàng)
1、判令被告_________;
2、本案訴訟費(fèi)用由被告負(fù)擔(dān)。
事實(shí)與理由
_________(扼要寫明時(shí)間、地點(diǎn)、當(dāng)事人、案情經(jīng)過(guò)、結(jié)果、主張的理由及法律依據(jù))
此致
_________人民法院
具狀人:_________
______年______月______日
借款起訴狀 12
__________縣人民法院:
原告_______________,女,__________年__________月__________日出生,漢族,__________省__________縣人,居民,住__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________大道號(hào),公民身份號(hào)碼__________,電話:__________。
被告_______________,男,__________年__________月__________日出生,漢族,__________省__________縣人,居民,住__________省__________縣__________鄉(xiāng)__________村組號(hào),公民身份號(hào)碼__________,電話:__________。
被告_______________,男,__________年__________月__________日出生,漢族,__________省__________縣人,居民,住__________省__________縣__________鎮(zhèn)__________大道號(hào),公民身份號(hào)碼__________,電話:__________。
訴訟請(qǐng)求:
1、判令被告_______________立即返還原告借款本金_____元及利息,利息從_____年__________月__________日起按雙方約定月利率‰計(jì)算至實(shí)際付清之日;
2、判令被告_______________對(duì)被告_______________在本案中的`給付內(nèi)容承擔(dān)連帶清償責(zé)任;
3、本案訴訟費(fèi)用由二被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由:
_____年__________月__________日,被告_______________因資金周轉(zhuǎn)需要向原告借款_____元,約定借款期限為_(kāi)____個(gè)月,利息按月利率__________‰計(jì)算,按月付息,被告_______________自愿為被告_______________借款提供擔(dān)保,被告_______________向原告出具借條壹張,被告_______________也在借條上簽字表示自愿擔(dān)保。借款后,被告_______________僅支付了_____年__________月__________日以前的利息給原告,_____年__________月__________日以后的利息及借款本金_____元未付,經(jīng)原告多次向二被告催收未果,為維護(hù)原告的合法權(quán)益,原告特向法院提起訴訟,請(qǐng)法院判如所請(qǐng)。
此致
敬禮!
具狀人:_______________
_____年_____月_____日
借款起訴狀 13
原告:_________________,男,漢族,__________年__________日出生,__________市職工,住__________市__________區(qū)__________路__________號(hào)院,聯(lián)系電話:_____________
被告:_________________、(__________市__________區(qū)__________住址:_________________市__________區(qū)__________路_____號(hào)
法定代表人:_________________
訴訟請(qǐng)求
1、依法撤銷__________年_____月_____日原告向被告支付的_____萬(wàn)元及利息_____元的民事行為。
2、判令被告向原告返還上述_____萬(wàn)元及利息_____元。
3、本案訴訟費(fèi)由被告承擔(dān)。
事實(shí)與理由
__________年_____月_____日,原被告簽訂農(nóng)信借字(_____)第__________號(hào)借款合同一份,合同約定被告向原告借款_____萬(wàn)元,合同簽訂后,被告以需要審查資料為由一直沒(méi)有向原告支付該款項(xiàng)。
此致
__________人民法院
出具人____________
________年_____月_____日
借款起訴狀 14
原告:___女,__歲,漢族,文化,大專,家。篲_東區(qū),身份證號(hào):____,聯(lián)系電話:________。
原告:____,女,__歲,漢族,文化,高中,家住:廣州,身份證號(hào):_______,聯(lián)系電話:________。
被告:____,男,漢族,身份證號(hào):,聯(lián)系電話:__________,現(xiàn)在_____中心校上班。
訴訟請(qǐng)求:
一、判令被告___償還借款____元。從到期之日起(______年______月______日)至還清之日止,利息按國(guó)家同期銀行貸款利率計(jì)算。
二、判令本案訴訟費(fèi)由被告___承擔(dān)。事實(shí)及理由:____年__月__日,被告因需要資金,向原告借款_____元人民幣(大寫_____元整),并出具借條一張,約定還款日期為_(kāi)___年__月__日。還款日期到期后,被告未及時(shí)歸還借款。為此,原告多次向被告催討借款,被告以各種理由予以拒絕還款。事實(shí)上,被告有房屋幾間,并有穩(wěn)定的工資收入,依然不按時(shí)支付原告的.借款,侵犯了原告的合法權(quán)益。故此,根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》和《合同法》第二百零六條、第二百零七條關(guān)于借款合同之相關(guān)規(guī)定,向人民法院提起訴訟,請(qǐng)求支持原告的訴訟請(qǐng)求,維護(hù)原告的合法權(quán)益,保障債權(quán)的實(shí)現(xiàn)。
此致
___人民法院
具狀人:
______年______月______日
借款起訴狀 15
原告:_________________,男,漢族,__________年__________月__________日出生,住__________省,身份證號(hào):_________________
被告:_________________,男,漢族,__________年__________月__________日出生,住__________市,身份證號(hào):_________________
被告:_________________,男,漢族,成年,住__________市
訴訟請(qǐng)求:
1、判令被告償還原告借款人民幣220000元、及違約金184800元。(違約金為每天4%本金計(jì)算,從______年______月______日起計(jì)至被告付清全部款項(xiàng)之日止,現(xiàn)暫計(jì)至______年______月______日)。
2、判令被告對(duì)上述款項(xiàng)的清償承擔(dān)連帶責(zé)任。
3、判令兩被告承擔(dān)本案全部訴訟費(fèi)用。
事實(shí)和理由:
______年______月______日,第一被告因經(jīng)營(yíng)用款,向原告借款人民幣220000元。雙方約定借款期限為______年______月______日至______年______月______日,若逾期還款則應(yīng)每天支付本金4%的違約金。為保證還款,第二被告同意對(duì)以上借款及違約金提供連帶責(zé)任保證,但是,在借款期限屆滿后,經(jīng)原告多次催討,兩被告都拒絕償還借款。
因此,為維護(hù)原告合法權(quán)益,特向貴院提起訴訟,請(qǐng)求貴院判如所請(qǐng)。
原告:_________________
被告:_________________
案由:_________________交通事故人身?yè)p害賠償糾紛
訴訟請(qǐng)求:
1、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告誤工費(fèi)2850元,營(yíng)養(yǎng)費(fèi)1000元,護(hù)理費(fèi)7500元,住院伙食補(bǔ)助費(fèi)1000元。
2、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告交通費(fèi)200元。
3、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告財(cái)物損失200元。
4、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告精神損失費(fèi)20000元。
4、請(qǐng)求法院判令被告賠償原告?zhèn)麣堎r償金、殘疾輔助器具用。
5、請(qǐng)求法院判令被告承擔(dān)本案的全部訴訟費(fèi)用
事實(shí)和理由:
______年______月______日_______時(shí)_______分許,在路上,被告駕駛被告有限公司的`京號(hào)小型出租客運(yùn)車由南向北行駛,途中從后面將騎自行車上班的原告撞倒,原告被送到999急救中心進(jìn)行搶救,經(jīng)醫(yī)院診斷為:_________________。事故發(fā)生后,被告支付過(guò)住院期間的醫(yī)療費(fèi)用,對(duì)于此事故給原告造成的誤工等其他費(fèi)用,雙方未能協(xié)商一致。為維護(hù)原告的合法權(quán)益,特訴至貴院,請(qǐng)求法院支持原告的訴訟請(qǐng)求。
此致
___________人民法院
具狀人: ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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