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醫(yī)院能力建設(shè)降低轉(zhuǎn)診率的調(diào)查報告
縣級醫(yī)院是公立醫(yī)院體系的網(wǎng)底，縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭，連接城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的樞紐，承擔(dān)著區(qū)域內(nèi)近70%人口的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)。然而通過調(diào)查了解到，目前我縣醫(yī)院學(xué)科建設(shè)薄弱，醫(yī)療水平和服務(wù)能力不足，常見疾病外轉(zhuǎn)率高，“看病貴、看病難”現(xiàn)象嚴(yán)重，加快縣級醫(yī)院綜合改革，加強縣級醫(yī)院能力建設(shè)勢在必行。這樣不僅有利于解決縣域群眾的看病就醫(yī)問題，也有助于改善縣域醫(yī)療資源的科學(xué)配置，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，緩解城市大醫(yī)院的壓力，促進農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。
一、縣醫(yī)院能力建設(shè)及轉(zhuǎn)診情況
近年來，縣醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視，縣財政給予支持，加大能力建設(shè)，改善診療環(huán)境，添置儀器設(shè)備，縣醫(yī)院發(fā)展重點逐步從房屋、設(shè)備等硬件設(shè)施轉(zhuǎn)向人才、技術(shù)、管理等軟實力，努力實現(xiàn)醫(yī)療資源的進一步優(yōu)化，醫(yī)院改革與發(fā)展取得了可喜成績。但是由于基礎(chǔ)薄弱，縣醫(yī)院改革發(fā)展任務(wù)非常艱巨。特別是與發(fā)達地區(qū)縣醫(yī)院綜合實力差距較大，縣醫(yī)院人才、技術(shù)、管理等軟件建設(shè)亟待增強。突出表現(xiàn)在高水平技術(shù)人才極度匱乏，專業(yè)管理能力普遍短板。因待遇、生活及工作環(huán)境等原因，縣醫(yī)院難以吸引和留住技術(shù)骨干，縣醫(yī)院高級職稱和高學(xué)歷技術(shù)人員人才比例非常低。尤其縣醫(yī)院科室發(fā)展不夠均衡，重點科室優(yōu)勢不夠明顯、重癥醫(yī)學(xué)及院前急救體系薄弱等問題。目前，我縣醫(yī)院只設(shè)有內(nèi)、外、婦、兒、中醫(yī)、急救等級診療科室，消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、普外科、骨科等專科資質(zhì)等級低、規(guī)模小，�？粕形磳嵭腥壏挚�，如普外科無力細分為肝膽、胃腸等四個�？啤Ｓ捎趯I(yè)學(xué)科不足和診療技術(shù)水平及服務(wù)能力的有待提高，常見疾病患者外轉(zhuǎn)診治較為嚴(yán)重。如附表1所示：、、、疾病外轉(zhuǎn)率都比較高，也反映出縣醫(yī)院這些學(xué)科力量薄弱和建設(shè)遲緩。縣醫(yī)院管理手段也較落后，信息化水平不高�？h級政府財力有限或認(rèn)識不足，未能落實財政補助政策，醫(yī)院發(fā)展資金主要依靠醫(yī)院自籌，而醫(yī)療服務(wù)價格遠低于成本，藥品加成收入成為醫(yī)院發(fā)展資金的主要來源。
附表2、常見外轉(zhuǎn)疾病不同級別醫(yī)院費用分析，從費用分析看，------等疾病，縣外醫(yī)院的費用明顯高于縣內(nèi)醫(yī)院的費用（計算t值，p≤0.01），---等疾病縣醫(yī)院的治療費用低于鄉(xiāng)級醫(yī)院治療費用（因為縣醫(yī)院實施按病種付費管理，有些病種費用確實比鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院要低，計算t值，p≤0.05，結(jié)果有顯著性意義，），---等疾病縣醫(yī)院的治療費用明顯低于縣外醫(yī)院治療費用（計算t值，p≤0.01，結(jié)果具有非常顯著性意義），從統(tǒng)計分析再次推出結(jié)論：外轉(zhuǎn)與縣內(nèi)技術(shù)水平的關(guān)聯(lián)性進一步提示醫(yī)院應(yīng)盡快加大學(xué)科建設(shè)力度，加強醫(yī)院硬件設(shè)施建設(shè)，提高服務(wù)水平，減少技術(shù)水平和服務(wù)能力方面與上級醫(yī)院的差距。
二、造成轉(zhuǎn)診率高的主要原因
�。ㄒ唬┕芾眢w制和治理機制不完善，政府財政投入不足。總體來看，縣級醫(yī)院在基礎(chǔ)設(shè)施條件、人才隊伍建設(shè)、服務(wù)能力和技術(shù)水平等方面還存在較大差距，體制機制也需要綜合改革。政府對縣立醫(yī)院的財政撥款不能對醫(yī)院進行足額補償。醫(yī)院既要完成政府下達的指令性任務(wù)，又要確保自身生存發(fā)展，在經(jīng)營上就難以避免趨利性。有時，縣醫(yī)院還出現(xiàn)負(fù)債經(jīng)營現(xiàn)象。目前，縣醫(yī)院負(fù)有債務(wù)萬元，這些負(fù)債大部分只能通過收取患者的醫(yī)療費用來償還，從而直接推動了醫(yī)藥費用的上漲。
（二）�？平ㄔO(shè)乏力，人才隊伍建設(shè)滯后，嚴(yán)重制約縣級醫(yī)院發(fā)展。高水平的醫(yī)務(wù)人員以及專業(yè)特色人才相對不足，人才隊伍不穩(wěn)定，“引不來、留不住、養(yǎng)不起”現(xiàn)象普遍存在，人才流失率相對較高。
（三）醫(yī)療設(shè)備配置不足，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后，難以滿足需求。財政對縣醫(yī)院的配套能力不足，財政缺口仍較大，建設(shè)投入與實際需求的差距較大，縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)總體進度滯后于經(jīng)濟社會發(fā)展和群眾需求。醫(yī)院業(yè)務(wù)用房陳舊落后，存在安全隱患；診療設(shè)備與省市三級醫(yī)院相比，仍存在很大差距，影響了部分診療項目的開展，難以適應(yīng)縣級醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力相對落后，群眾信任度不高。
�。ㄋ模┺r(nóng)民期望值提高，新農(nóng)合補償標(biāo)準(zhǔn)低。首先農(nóng)民的經(jīng)濟條件有明顯改善，這是改革開放、社會向前發(fā)展的成果，是客觀不爭的事實，經(jīng)濟條件的改善導(dǎo)致期望值的明顯提高，其次提高本地新農(nóng)合補償比例，加大本地治療和外地治療的補償差距，應(yīng)該是降低外轉(zhuǎn)率的重要手段，也是體現(xiàn)社會公平性的表現(xiàn)，同樣的疾病，同樣的繳費金額，而外轉(zhuǎn)治療會耗費更多的新農(nóng)合資金，對在縣內(nèi)治療的患者來說造成不公平。第三，目前新農(nóng)合基金的補償范圍，只限于參加新農(nóng)合農(nóng)民的醫(yī)藥費用補償，除外責(zé)任、目錄外用藥、診療項目外費用不能納入補償范圍；如門診統(tǒng)籌補償、住院補償?shù)纫膊唤y(tǒng)一，某種程度上降低了農(nóng)民來縣醫(yī)院就醫(yī)的積極性。
三、加強縣醫(yī)院能力建設(shè)、降低轉(zhuǎn)診率的措施與建議
為進一步提高縣醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平和能力，滿足廣大農(nóng)民群眾和患者的就醫(yī)需求，縣委、縣政府和衛(wèi)生行政部門及縣醫(yī)院，要站在以人為本，執(zhí)政為民，解決人民群眾看病難、看病貴問題的高度，進一步加強領(lǐng)導(dǎo)，把縣醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平和能力建設(shè)納入重要議事日程，給予政策、人力、財力等方面的大力支持，多措并舉，協(xié)調(diào)聯(lián)動，加強縣醫(yī)院能力建設(shè)、切實降低轉(zhuǎn)診率，提高縣醫(yī)院的醫(yī)療水平，更好地為全縣農(nóng)民群眾服務(wù)。
�。ㄒ唬┤h上下聯(lián)動，推進縣醫(yī)院綜合改革。就是要通過體制機制改革，保障醫(yī)藥衛(wèi)生體系規(guī)范有效運轉(zhuǎn)。一要建立補償機制。要落實財政投入政策，破除“以藥補醫(yī)”機制，切斷藥品和醫(yī)療之間的利益聯(lián)系，減少藥品濫用，控制醫(yī)藥費用不合理上漲。堅持縣醫(yī)院的公益性，就可以大范圍緩解群眾看病難、看病貴問題。增強解決臨床實際問題的能力，保證縣級公立醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展，縣域內(nèi)就診率明顯提高，基本實現(xiàn)大病不出縣。二要建立上下聯(lián)動機制。充分發(fā)揮縣醫(yī)院在縣域醫(yī)療服務(wù)體系中的龍頭作用，開展城鄉(xiāng)對口支援、危重病例遠程會診、重大疑難病例轉(zhuǎn)診等工作，大力支持和帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，逐步形成基層首診、分級醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的醫(yī)療服務(wù)模式。三要建立監(jiān)管考核機制。加強績效考核，開展縣醫(yī)院評審評價工作，建立健全縣級醫(yī)院醫(yī)療安全質(zhì)量控制評價體系，持續(xù)改進縣級醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全。
�。ǘ┘涌鞂？茖W(xué)科建設(shè)，提高診療技術(shù)水平和服務(wù)能力。加快縣醫(yī)院的�？�、學(xué)科建設(shè)，是提高診療技術(shù)水平和服務(wù)能力、降低轉(zhuǎn)診率的重要手段和有效途徑。一是有利于推動全縣整個醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康協(xié)調(diào)發(fā)展，增強衛(wèi)生科技系統(tǒng)的整體素質(zhì)和力量，使科學(xué)技術(shù)能對經(jīng)濟和社會發(fā)揮更好的作用。二是有利于形成優(yōu)勢和特色，帶動縣醫(yī)院乃至全縣醫(yī)療與科技工作的開展。社會對不同門類的學(xué)科的需求度在不斷變化，有著主次、輕重、緩急之分。通過開展重點學(xué)科建設(shè)，有利于醫(yī)院集中建設(shè)一批高質(zhì)量、有特色的優(yōu)勢學(xué)科，這些優(yōu)勢學(xué)科將成為醫(yī)院科學(xué)研究中心和人才培養(yǎng)基地。并以此為“龍頭”和依托，充分發(fā)揮其示范作用和技術(shù)輻射作用，帶動縣醫(yī)院其他學(xué)科的建設(shè)和發(fā)展，逐步形成一個門類、結(jié)構(gòu)、比例較合理的科研體系，增強醫(yī)院科研實力和后勁，為醫(yī)院的全面發(fā)展奠定堅實的基礎(chǔ)。三是有利于促進醫(yī)院高層次人才的培養(yǎng)，重點學(xué)科建設(shè)有賴于一支思想素質(zhì)好、業(yè)務(wù)技術(shù)精、學(xué)術(shù)造詣深的德才兼?zhèn)涞母邔哟螌W(xué)術(shù)帶頭人隊伍。通過重點學(xué)科建設(shè)，有利于發(fā)現(xiàn)人才、培養(yǎng)人才，有利于增強學(xué)科帶頭人的使命感和責(zé)任感，使他們在一定的壓力和較優(yōu)越的條件下不斷成長，充分調(diào)動他們的積極性和創(chuàng)造力，發(fā)揮他們的聰明才智和作用，使之人盡其才，才盡其用，為醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展多出成果、多出人才、多作貢獻。
（三）加大資金投入，改善縣醫(yī)院硬件環(huán)境。縣醫(yī)院應(yīng)當(dāng)由政府規(guī)劃、建設(shè)，醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備的購置、職工工資等，要納入財政預(yù)算，并按照足額撥付以維持縣醫(yī)院正常運轉(zhuǎn)、�？茖W(xué)科建設(shè)和業(yè)務(wù)技術(shù)的開展。政府應(yīng)當(dāng)認(rèn)識到，醫(yī)療衛(wèi)生是一個涉及到人的生命安全和身心健康的特殊行業(yè)，同時也是一個涉及到社會穩(wěn)定的重要行業(yè)，不應(yīng)該簡單地把它視為一種普通的行業(yè)推向市場。同時，政府應(yīng)進一步加大對縣醫(yī)院的扶持和政策傾斜力度，尤其裝備、充實、完善縣醫(yī)院急救、檢驗、感染性疾病科基礎(chǔ)診療設(shè)施建設(shè)，全面提高應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急醫(yī)療救治能力和診療水平。開展知識和技能培訓(xùn)，提高縣醫(yī)院主要臨床及醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)能力，提高主要臨床和醫(yī)技科室診療能力和服務(wù)水平，這樣醫(yī)院的公益性才能充分體現(xiàn)出來，農(nóng)民才樂意來院就診看病。
�。ㄋ模┨岣哐a償標(biāo)準(zhǔn)，增強新農(nóng)合的吸引力。加大新農(nóng)合對本地住院治療的補償力度，提高補償標(biāo)準(zhǔn)，是降低外傳率、解決人民群眾看病難看病貴問題有效手段�；颊咄廪D(zhuǎn)與新農(nóng)合補償?shù)年P(guān)聯(lián)性分析結(jié)果顯示，有較高水平的新農(nóng)合補償是農(nóng)民外出治療的較大因素。因此，縣委、縣政府要從長計議，盡快出臺受益于民的優(yōu)惠政策，鼓勵和引導(dǎo)農(nóng)民群眾（患者）就近就醫(yī)，本地就醫(yī)，讓參合農(nóng)民得到更多實惠，增強新農(nóng)合的吸引力。
首先，要明確工作目標(biāo)，穩(wěn)步發(fā)展新農(nóng)合。在已全面建立新農(nóng)合制度的基礎(chǔ)上，要以便民、利民、為民為出發(fā)點，大力加強制度建設(shè)，鞏固和發(fā)展與農(nóng)村經(jīng)濟社會發(fā)展水平和農(nóng)民基本醫(yī)療需求相適應(yīng)的、具有基本醫(yī)療保障性質(zhì)的新農(nóng)合制度，逐步提高籌資標(biāo)準(zhǔn)，進一步調(diào)整、完善和統(tǒng)一統(tǒng)籌補償方案，全面推行門診統(tǒng)籌，擴大參合農(nóng)民受益面和受益水平。
其次，逐步提高籌資水平，完善籌資機制。要根據(jù)我縣財力狀況和農(nóng)民收入增長情況及承受能力，逐步提高財政補助標(biāo)準(zhǔn)及農(nóng)民個人籌資水平，積極探索建立穩(wěn)定可靠、合理增長的籌資機制。全縣參合農(nóng)民人均籌資水平提高到每人每年200元，財政對參加新農(nóng)合農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)提高到年人均150元以上，農(nóng)民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)不低于30元。五保戶、低保戶個人應(yīng)繳納的全部資金從醫(yī)療救助資金中列支，特困優(yōu)撫對象個人應(yīng)繳納的全部資金從優(yōu)撫經(jīng)費中列支。隨著經(jīng)濟條件改善可隨時提高財政補助標(biāo)準(zhǔn)，最終實現(xiàn)公費醫(yī)療、免費醫(yī)療。
第三，加大基金監(jiān)管力度，確�；鸢踩\行。要認(rèn)真執(zhí)行新農(nóng)合基金財務(wù)會計制度。實行新農(nóng)合基金的收支分離、管用分離，嚴(yán)格執(zhí)行基金封閉運行模式，堅持財政部門代收、金融機構(gòu)代理、專戶儲存、專賬管理、財政部門復(fù)核、直接劃撥的基金管理制度，基金納入財政專戶管理和核算，實行收支兩條線管理，專款專用，任何地方、部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預(yù)算，不得用于經(jīng)辦機構(gòu)人員和工作經(jīng)費�？傊獜幕鸬幕I集、撥付、存儲、使用等各個環(huán)節(jié)著手，規(guī)范基金監(jiān)管措施，健全監(jiān)管機制，加強對基金運行情況的分析和監(jiān)控，保障基金安全運行，確保及時支付農(nóng)民醫(yī)藥費用的補償款。
第四，科學(xué)確定補償標(biāo)準(zhǔn)，合理分配基金。目前新農(nóng)合基金的補償范圍，目前只限于參加新農(nóng)合農(nóng)民的醫(yī)藥費用補償，除外責(zé)任、目錄外用藥、診療項目外費用不能納入補償范圍；如門診統(tǒng)籌補償、住院補償?shù)龋岣呖h醫(yī)院的補償比例，引導(dǎo)參加新農(nóng)合農(nóng)民充分利用縣醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源，逐步取消分段補償。合作醫(yī)療基金用于建立住院統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金和風(fēng)險基金，關(guān)鍵在于要合理分配基金占比，我認(rèn)為住院統(tǒng)籌基金的分配額應(yīng)不低于75％。參加新農(nóng)合農(nóng)民因危、急、重癥等情況在門診實施緊急搶救后住院的，其門診緊急搶救費、相關(guān)檢查費用、藥費納入住院統(tǒng)籌補償范圍。
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