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糖尿病患者的治療方案
為有力保證事情或工作開(kāi)展的水平質(zhì)量，常常需要提前準(zhǔn)備一份具體、詳細(xì)、針對(duì)性強(qiáng)的方案，方案可以對(duì)一個(gè)行動(dòng)明確一個(gè)大概的方向。那么我們?cè)撛趺慈懛桨改�？以下是小編整理的糖尿病患者的治療方案，歡迎閱讀與收藏。
糖尿病患者的治療方案1
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)健康浙江行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》，結(jié)合我市糖尿病防治工作實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
堅(jiān)持以基層為重點(diǎn)、預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，依托醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)防融合，有效發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，推進(jìn)由疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，有效降低糖尿病帶來(lái)的危害，增進(jìn)群眾健康福祉，為共建共享健康臺(tái)州奠定基礎(chǔ)。
二、工作目標(biāo)
（一）總體目標(biāo)
建立健全政府主導(dǎo)、部門合作、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工負(fù)責(zé)、全社會(huì)積極參與的糖尿病防治體系與工作機(jī)制，提高人群糖尿病防控知識(shí)技能水平，控制糖尿病主要危險(xiǎn)因素，遏制糖尿病快速上升趨勢(shì)，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù)，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導(dǎo)致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。
�。ǘ┚唧w目標(biāo)
到2022年，18歲及以上糖尿病知曉率達(dá)到55%；糖尿病高危人群健康管理人數(shù)達(dá)到15萬(wàn)；糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到66%，血糖控制率達(dá)到60%，血糖血壓血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，各縣（市、區(qū)）開(kāi)展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲�(shí)施糖尿病篩查行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.提高血糖檢測(cè)的可及性。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)血糖檢測(cè)能力、規(guī)范居民健康檔案動(dòng)態(tài)使用、將血糖檢測(cè)納入各類常規(guī)體檢項(xiàng)目、設(shè)立自助式健康監(jiān)測(cè)點(diǎn)等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測(cè)服務(wù)。倡導(dǎo)35歲及以上健康人每年檢測(cè)1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測(cè)率和血糖知曉率。
2.規(guī)范開(kāi)展糖尿病篩查。通過(guò)各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動(dòng)采集日常診療、血糖測(cè)量點(diǎn)等血糖篩查信息，開(kāi)展糖尿病機(jī)會(huì)性篩查。加強(qiáng)對(duì)35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點(diǎn)人群進(jìn)行主動(dòng)篩查和健康咨詢，識(shí)別糖尿病高危人群和患者。強(qiáng)化對(duì)管理糖尿病高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)和確診糖病患者。
（二）實(shí)施危險(xiǎn)因素控制行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.規(guī)范高危人群健康管理。以糖調(diào)節(jié)受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點(diǎn)，全面落實(shí)糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開(kāi)展危險(xiǎn)因素評(píng)估，每年檢測(cè)1次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，提高高危人群規(guī)范管理率。
2.積極開(kāi)展危險(xiǎn)因素干預(yù)。開(kāi)展以肥胖、不健康飲食、運(yùn)動(dòng)不足等為重點(diǎn)的危險(xiǎn)因素干預(yù)，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險(xiǎn)因素，采取干預(yù)措施。利用中醫(yī)中藥對(duì)糖尿病高危人群進(jìn)行調(diào)理。
（三）實(shí)施糖尿病診療規(guī)范化行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委牽頭，市醫(yī)保局按照職責(zé)負(fù)責(zé)）
1.推進(jìn)糖尿病綜合管理。落實(shí)《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為平臺(tái)，規(guī)范實(shí)施糖尿病患者分級(jí)隨訪管理，指導(dǎo)患者開(kāi)展自我血糖監(jiān)測(cè)和健康管理；為糖尿病患者開(kāi)具醫(yī)療和健康“雙處方”，提高規(guī)范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測(cè)，定期監(jiān)測(cè)血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調(diào)脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達(dá)標(biāo)率。
2.加強(qiáng)診療規(guī)范化管理。全面實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，注重中西醫(yī)結(jié)合，促進(jìn)基層糖尿病診療規(guī)范化；依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，落實(shí)分級(jí)診療服務(wù)技術(shù)規(guī)范，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力，及早干預(yù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。
3.促進(jìn)相關(guān)疫苗接種。鼓勵(lì)對(duì)糖尿病患者開(kāi)展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預(yù)防嚴(yán)重感染的發(fā)生。
�。ㄋ模⿲�(shí)施糖尿病防治體系強(qiáng)化行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.強(qiáng)化糖尿病防治融合。建立健全衛(wèi)生健康行政部門、疾控機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的工作機(jī)制。市及各縣（市、區(qū)）在綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立糖尿病防治機(jī)構(gòu)（辦公室），強(qiáng)化其公共衛(wèi)生職能，發(fā)揮防治機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體與疾控機(jī)構(gòu)間的橋梁紐帶作用，明確職責(zé)、分工協(xié)作，推進(jìn)防、治、管整體融合發(fā)展。
2.加強(qiáng)糖尿病防控隊(duì)伍建設(shè)。建立糖尿病專業(yè)防治隊(duì)伍，開(kāi)展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預(yù)、規(guī)范用藥、監(jiān)測(cè)技術(shù)、自我管理等內(nèi)容的培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體加強(qiáng)糖尿病防治實(shí)用復(fù)合型人才培養(yǎng)，提升基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。
�。ㄎ澹⿲�(shí)施健康教育行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委、市教育局、市廣電集團(tuán)負(fù)責(zé)）
1.糖尿病防治核心知識(shí)權(quán)威發(fā)布。各級(jí)衛(wèi)生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過(guò)信息和知識(shí)權(quán)威發(fā)布平臺(tái)，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導(dǎo)科學(xué)開(kāi)展人群糖尿病健康宣教活動(dòng)，提高人群糖尿病防控核心知識(shí)知曉率。
2.加強(qiáng)大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識(shí)宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計(jì)劃，衛(wèi)生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設(shè)立健康專欄，科學(xué)傳遞糖尿病防治知識(shí)技能。
3.加強(qiáng)公共場(chǎng)所和社區(qū)宣傳教育。在各類公共場(chǎng)所廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣傳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期組織健康巡講、防病知識(shí)講座、“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”等宣傳活動(dòng)，普及糖尿病防治知識(shí)技能。
4.加強(qiáng)工作場(chǎng)所和學(xué)校宣傳教育。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位要結(jié)合自身特點(diǎn)，為員工普及糖尿病防治知識(shí)技能。組織健康教育專家團(tuán)、講師團(tuán)和志愿者宣傳團(tuán)，深入工作場(chǎng)所開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣教活動(dòng)。教育部門要將糖尿病防治知識(shí)納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內(nèi)容，為師生普及糖尿病防治知識(shí)。
�。⿲�(shí)施糖尿病防治信息化提升行動(dòng)（市衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）
1.提升糖尿病監(jiān)測(cè)報(bào)告數(shù)據(jù)質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期開(kāi)展糖尿病及危險(xiǎn)因素專項(xiàng)調(diào)查。建立糖尿病監(jiān)測(cè)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強(qiáng)糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵(lì)有條件的'縣（市、區(qū)）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療管理服務(wù)，創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式。
�。ㄆ撸╅_(kāi)展臺(tái)州市糖尿病家系隊(duì)列研究項(xiàng)目。
優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開(kāi)展臺(tái)州市糖尿病家系隊(duì)列研究項(xiàng)目，計(jì)劃于2022年前完成研究對(duì)象納入和基線調(diào)查。通過(guò)此項(xiàng)研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開(kāi)展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準(zhǔn)地預(yù)測(cè)T2DM及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，盡早篩選高危人群并及時(shí)干預(yù)，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。
四、實(shí)施步驟（三年進(jìn)度安排）
（一）組織動(dòng)員階段（20xx年12月底前）
各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調(diào)查，了解掌握工作基線水平，結(jié)合實(shí)際制定細(xì)化實(shí)施方案，進(jìn)一步明晰目標(biāo)任務(wù)，合理安排工作進(jìn)度，盡快制定年度工作計(jì)劃，細(xì)化工作措施，抓好思想發(fā)動(dòng)，層層分解落實(shí)，并作好行動(dòng)部署。
�。ǘ┩七M(jìn)實(shí)施階段（20xx年1月—2022年3月）
各地各有關(guān)單位要認(rèn)真組織實(shí)施，因地制宜推進(jìn)任務(wù)落實(shí)，重點(diǎn)圍繞危險(xiǎn)因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達(dá)標(biāo)等方面內(nèi)容，落實(shí)重點(diǎn)行動(dòng)任務(wù)。
�。ㄈ╈柟烫嵘A段（2022年4月—2022年8月）
要開(kāi)展行動(dòng)“回頭看”，以查缺補(bǔ)漏、補(bǔ)齊短板為目的，鞏固工作成效。針對(duì)存在的問(wèn)題，依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定整改方案和計(jì)劃，進(jìn)行整改提升并做好驗(yàn)收，持續(xù)深化行動(dòng)，確保高質(zhì)量實(shí)現(xiàn)目標(biāo)。
�。ㄋ模┛偨Y(jié)評(píng)估階段（2022年9月—2022年12月）
各地各有關(guān)部門對(duì)糖尿病防治行動(dòng)三年實(shí)施過(guò)程及效果，要組織開(kāi)展綜合評(píng)估，做好行動(dòng)終期總結(jié)工作。
五、工作要求
�。ㄒ唬⿵�(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)
各級(jí)要切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，營(yíng)造良好氛圍，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處。市級(jí)有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)地方的監(jiān)督指導(dǎo)，推動(dòng)各領(lǐng)域重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處。各縣（市、區(qū)）政府要強(qiáng)化主體責(zé)任，明確責(zé)任分工和完成時(shí)限，結(jié)合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
�。ǘ┘訌�(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)
建立糖尿病防治工作協(xié)調(diào)機(jī)制，衛(wèi)生健康部門要會(huì)同有關(guān)部門加強(qiáng)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，積極謀劃推進(jìn)，糖尿病防治行動(dòng)與慢性病防治中長(zhǎng)期規(guī)劃等相關(guān)政策文件有機(jī)銜接，確保目標(biāo)任務(wù)一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機(jī)結(jié)合，形成合力共同推進(jìn)。
�。ㄈ┞鋵�(shí)工作保障
各地要加強(qiáng)政策支持，加大財(cái)政投入，在糖尿病高危人群干預(yù)及患者治療、管理、康復(fù)等給予支持。探索包括糖尿病在內(nèi)的慢性病預(yù)防、治療、管理、康復(fù)的保障政策和措施。
�。ㄋ模⿵�(qiáng)化督查考核
各地衛(wèi)生健康行政部門會(huì)同有關(guān)部門組織做好本地區(qū)防治工作目標(biāo)任務(wù)的督促落實(shí)。市衛(wèi)生健康委將定期開(kāi)展調(diào)研督導(dǎo)，了解各地相關(guān)工作目標(biāo)落實(shí)情況及工作進(jìn)度，對(duì)工作滯后的予以通報(bào)，并督促整改。對(duì)防治工作成效突出的，要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法廣泛宣傳和推廣。
糖尿病患者的治療方案2
一、工作目標(biāo)
�。ㄒ唬┛傮w目標(biāo)
全面建立高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病綜合防控服務(wù)體系和工作機(jī)制，基于高血壓、糖尿病的早期篩查、健康管理、綜合干預(yù)能力明顯增強(qiáng)，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)與患者自我管理有效銜接的慢性病全程管理模式基本形成，居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)感受度顯著提升。
�。ǘ┚唧w指標(biāo)
1、高血壓、糖尿病的知曉率不低于60%；規(guī)范管理率不低于60%；控制率高于全省平均水平5%；因心腦血管疾�。ê哐獕海�、糖尿病導(dǎo)致的過(guò)早死亡率降低10%。
2、20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務(wù)率達(dá)到60%，20xx年，高血壓和糖尿病患者簽約服務(wù)率達(dá)到90%；
3、20xx年，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、經(jīng)培訓(xùn)合格且能較規(guī)范開(kāi)展高血壓診療和2型糖尿病診療的醫(yī)生分別不少于2名和1名。
二、目標(biāo)人群
轄區(qū)內(nèi)原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者和高危人群，重點(diǎn)關(guān)注35歲及以上常住居民。
三、主要任務(wù)
�。ㄒ唬└呶Ｈ巳汉突颊甙l(fā)現(xiàn)
1、高血壓高危人群和患者界定標(biāo)準(zhǔn)
�。�1）高血壓高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)：具有下列1項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素者，即為高血壓高危人群：
�、僬８咧笛獕海ㄊ湛s壓120-139和/或舒張壓80-89mmHg）。
�、诔鼗蚍逝郑w重指數(shù)BMI≥24kg/m2和/或腰圍男性≥90cm，女性腰圍≥85cm）；
�、鄹哐獕杭易迨罚ㄒ弧⒍�(jí)親屬）；
�、荛L(zhǎng)期過(guò)量飲酒（每日飲白酒≥100ml且每周飲酒≥4次）；
⑤長(zhǎng)期膳食高鹽；
⑥男性≥55歲，更年期后的女性。
�。�2）高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
�、僭谖词褂媒祲核幬锏那闆r下，非同日3次測(cè)量高血壓，收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。
②患者既往有高血壓史，目前正在使用降壓藥物，目前血壓雖然低于140/90mmHg，也診斷為高血壓。
2、糖尿病高危人群和患者界定標(biāo)準(zhǔn)
（1）糖尿病高危人群確定標(biāo)準(zhǔn)：具有下列任1項(xiàng)條件者，即為糖尿病高危人群：
①有糖耐量減低和/或空腹血糖受損者；
②有糖尿病家族史者（一級(jí)親屬）；
�、鄯逝只虺卣撸˙MI≥24kg/m2）；
�、苡腥焉锾悄虿∈坊蚓薮髢海ǔ錾w重≥4kg）分娩史者；
�、莞哐獕夯颊撸ㄑ獕骸�140/90mmHg）和/或心腦血管病變者；
�、薷呙芏戎鞍啄懝檀冀档停ā�35mg/dl，即0.91mmol/L）和/或甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者；
�、吣挲g45歲及以上者；
�。�2）糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
1）典型糖尿病癥狀（多飲、多尿、多食、體重下降）加上下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上者，即視為糖尿病患者。
�、匐S機(jī)靜脈血糖檢測(cè)≥11.1mmol/L。
�、诳崭轨o脈血糖檢測(cè)≥7.0mmol/L�？崭寡侵钢辽�8h沒(méi)有進(jìn)食熱量。
�、燮咸烟秦�(fù)荷后2h靜脈血糖檢測(cè)≥11.1mmol/L。
2）無(wú)糖尿病癥狀者，需改日重復(fù)檢查。
3、發(fā)現(xiàn)途徑
（1）機(jī)會(huì)性篩查。通過(guò)日常診療、居民健康檔案建檔、簽約家庭醫(yī)師入戶診療或隨訪時(shí)，識(shí)別高危人群，發(fā)現(xiàn)和確診患者。
�。�2）健康體檢。在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開(kāi)設(shè)的健康管理中心（體檢門診）建立高血壓、糖尿病篩查制度，對(duì)所有前來(lái)接受健康檢查（含預(yù)防性健康檢查）的居民必須常規(guī)開(kāi)展血壓、血糖檢測(cè)項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)有血壓、血糖異常者，及時(shí)指導(dǎo)其進(jìn)行高血壓、糖尿病診斷。
�。�3）重點(diǎn)人群篩查。在全縣各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面建立并有效實(shí)施35歲及以上人群首診測(cè)血壓制度，對(duì)血壓異常的居民要指導(dǎo)其到�？崎T診進(jìn)行確診，篩查出高血壓患者或者高危人群；
對(duì)所有住院患者常規(guī)開(kāi)展空腹靜脈血糖檢測(cè)，篩查出糖尿病患者或者高危人群。
4、登記與報(bào)告
（1）信息報(bào)告。在各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（含各級(jí)各類健康管理中心）建立高血壓、糖尿病信息報(bào)告制度，即每月10日前匯總上報(bào)機(jī)構(gòu)內(nèi)診斷發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病患者的電子信息至縣疾病預(yù)防控制中心，疾病預(yù)防控制中心將電子信息按現(xiàn)住址分發(fā)至各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用于患者信息核對(duì)和追蹤管理。患者的電子信息具有隱私性和保密性，未經(jīng)授權(quán)不得用于患者管理以外的翻閱和利用。
�。�2）建檔立卡�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊(cè)，填寫《株洲市社區(qū)高血壓、糖尿病高危人群登記表》（附件1-1，1-2）。對(duì)各種途徑檢出的疑似高血壓（即收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg）、疑似糖尿病患者（即空腹血糖≥7.0mml/L和/或任意血糖≥11.1mml/L）應(yīng)及時(shí)做進(jìn)一步確診或轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行檢查確診。對(duì)各種途徑發(fā)現(xiàn)的確診高血壓、糖尿病患者（包括新確診和既往確診患者），應(yīng)按照基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目要求建立居民健康檔案，進(jìn)行隨訪評(píng)估和分類干預(yù)。
�。ǘ┙】倒芾�
1、患者隨訪管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)高血壓患者危險(xiǎn)分層（和）血壓控制情況、糖尿病患者血糖控制和并發(fā)癥/合并癥情況，做出治療決策，并且通過(guò)門診、上門服務(wù)、患者俱樂(lè)部、自我管理小組等多種形式，按照“國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）”要求開(kāi)展患者隨訪管理。
根據(jù)患者臨床評(píng)估和危險(xiǎn)因素，制定個(gè)體化干預(yù)方案，隨訪時(shí)開(kāi)具“健康教育處方”（附件2-1，2-2）。規(guī)范填寫“高血壓、糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄”；及時(shí)掌握死亡、遷出、失訪、拒絕等終止管理患者信息，在居民健康檔案中注明終止管理時(shí)間和原因，分類存放檔案。對(duì)隨訪管理的高血壓、糖尿病患者每季度進(jìn)行1次血壓、血糖控制效果評(píng)估，在隨訪服務(wù)記錄中填寫控制效果等級(jí)。對(duì)符合轉(zhuǎn)診指征（見(jiàn)附件5-1，5-2）的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診。
2、實(shí)施簽約服務(wù)制度。依托（縣域）醫(yī)療中心，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建由�？漆t(yī)師、全科醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)生為主體的“1+1+1”居民簽約服務(wù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，制定居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作規(guī)范，明確服務(wù)內(nèi)容和工作流程；以轄區(qū)居民高血壓、糖尿病患者及高危人群為對(duì)象，全面實(shí)施居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，有效提供患者自我管理技術(shù)、就醫(yī)及用藥指導(dǎo)、就診及轉(zhuǎn)診綠色通道等套餐式健康管理與服務(wù)。到20xx年底，患者簽約率達(dá)到60%以上，到20xx年，患者簽約率達(dá)到90%以上。探索在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)健康管理中心（體檢門診）推行居民健康管理簽約服務(wù)，對(duì)高血壓、糖尿病患者及高危人群提供個(gè)性化的健康服務(wù)，并與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目有機(jī)銜接。
要推進(jìn)縣級(jí)醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全科醫(yī)生與�？漆t(yī)生的資源共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，面向區(qū)域共同提供家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，家庭醫(yī)生簽約任務(wù)職責(zé)要進(jìn)一步落實(shí)縣公立醫(yī)院、�？漆t(yī)院、婦幼保健醫(yī)院，以醫(yī)聯(lián)體等為載體，激勵(lì)這些機(jī)構(gòu)的在職醫(yī)生下沉到基層多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，主動(dòng)參加簽約服務(wù)。
在大力推進(jìn)高血壓、糖尿病患者簽約服務(wù)制度的基礎(chǔ)上，以縱向醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體為載體，全面推動(dòng)高血壓、糖尿病分級(jí)診療制度建設(shè)，包括構(gòu)建功能定位明確的縣級(jí)醫(yī)療中心（含中醫(yī)）、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)高血壓、糖尿病診療服務(wù)體系，制定高血壓、糖尿病雙向轉(zhuǎn)診技術(shù)規(guī)范及流程制度，逐步建立基于高血壓、糖尿病的基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。
3、推行患者自我管理。有機(jī)銜接居民家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度，在家庭醫(yī)生（簽約服務(wù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)）的指導(dǎo)與組織下，在轄區(qū)高血壓、糖尿病患者及高危人群中大力推廣系統(tǒng)化、規(guī)范化的患者自我管理技術(shù)，指導(dǎo)村衛(wèi)生室工作人員和高血壓、糖尿病患者及高危人群掌握自我管理知識(shí)技能，激發(fā)自身責(zé)任和潛能，建立患者尤其是康復(fù)者在高血壓、糖尿病防治經(jīng)驗(yàn)分享機(jī)制，有效地幫助患者及高危人群進(jìn)行血壓血糖控制、預(yù)防和控制并發(fā)癥，改變其行為生活方式，進(jìn)而緩解臨床壓力，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，提高生活質(zhì)量。
（三）綜合干預(yù)
1、健康教育。建設(shè)健康教育陣地。在縣級(jí)媒體開(kāi)設(shè)健康教育專題欄目，在各級(jí)各類學(xué)校（含托幼機(jī)構(gòu)）、縣級(jí)黨校、勞務(wù)技能培訓(xùn)班常規(guī)開(kāi)設(shè)健康教育課程，在行政機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位道德講堂開(kāi)設(shè)健康教育大課堂，在居民（村民）活動(dòng)中心建立健康教育宣傳欄和健康教育室。開(kāi)展群體性健康教育。
縣疾控健康教育科實(shí)施核心健康信息發(fā)布制度，組織并指導(dǎo)各級(jí)各類機(jī)構(gòu)利用健康教育陣地開(kāi)展群體性健康宣傳，廣泛普及高血壓、糖尿病防治知識(shí)，引導(dǎo)居民形成健康生活方式。強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康教育主導(dǎo)作用。各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)必須發(fā)揮在高血壓、糖尿病健康教育方面的主陣地作用，要把健康教育列為常規(guī)醫(yī)療規(guī)范內(nèi)容并貫穿至整個(gè)診療行為中；在級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面建立健康教育處方制度，醫(yī)生對(duì)高血壓、糖尿病患者在門診、住院、出院等診療環(huán)節(jié)必須開(kāi)具針對(duì)性的健康教育處方；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要把高血壓、糖尿病健康教育作為基本公共衛(wèi)生服務(wù)重要內(nèi)容，利用各種渠道（如口頭交流、專題講座、宣傳咨詢、設(shè)置咨詢室、標(biāo)語(yǔ)、櫥窗、板報(bào)、專欄、播放錄像、張貼或發(fā)放健康教育材料等），對(duì)轄區(qū)居民普及高血壓、糖尿病防治知識(shí)及技能。
2、危險(xiǎn)因素控制。各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高危人群和患者進(jìn)行戒煙限酒、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、低鹽飲食、控制體重、心理平衡等咨詢和勸導(dǎo)服務(wù)，給予有針對(duì)性的生活方式指導(dǎo)（參見(jiàn)附件3-1，3-2《高血壓、糖尿病非藥物干預(yù)》）�？h疾控中心要指導(dǎo)并組織基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)高血壓、糖尿病高危人群定期進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，高血壓高危人群要求每半年測(cè)量一次血壓，糖尿病高危人群要求每年測(cè)量一次空腹血糖和/或口服糖耐量試驗(yàn)（OGTTA）。
3、支持性環(huán)境建設(shè)。以全民健康生活方式行動(dòng)為抓手，推進(jìn)健康步道、健康小屋等支持性環(huán)境建設(shè)、開(kāi)展健康家庭（單位、學(xué)校、食堂、餐廳/酒店）創(chuàng)建。到20xx年，以縣為單位健康步道、健康小屋數(shù)量不少于3個(gè)，健康單位、學(xué)校、食堂/酒店每類不少于10個(gè)，開(kāi)展健康家庭活動(dòng)的健康社區(qū)不少于30%。
�。ㄋ模┙y(tǒng)籌開(kāi)展其他重點(diǎn)慢性病干預(yù)
1、組織開(kāi)展慢性病監(jiān)測(cè)
全面開(kāi)展高血壓、2型糖尿病、惡性腫瘤（農(nóng)村婦女兩癌）等重點(diǎn)慢性病和死因監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)信息分析與利用，及時(shí)了解完整、準(zhǔn)確的株洲縣居民高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者、惡性腫瘤（兩癌）等重點(diǎn)慢性疾病發(fā)病情況，動(dòng)態(tài)分析慢性病的.變化趨勢(shì)，為政府制定慢性病綜合防治策略與措施提供科學(xué)依據(jù)。
2、組織開(kāi)展重點(diǎn)專項(xiàng)
�。�1）農(nóng)村婦女兩癌篩查和干預(yù)。依托株洲縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心對(duì)我縣35歲-64歲適齡婦女進(jìn)行乳腺癌和宮頸癌篩查，提高早期診斷率、早期治療率、早期干預(yù)率，提高廣大婦女健康保健意識(shí)，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益。
�。�2）結(jié)核病早診、早治、篩查信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。建立定點(diǎn)醫(yī)院（株洲縣第一人民醫(yī)院）、縣疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室上下聯(lián)動(dòng)的結(jié)核病綜合防控體系，加大患者發(fā)現(xiàn)力度，提供規(guī)范化的患者管理服務(wù)，提高結(jié)核病患者的治療依從性。
�。�3）嚴(yán)重精神障礙患者管理治療項(xiàng)目。建立完善綜治、衛(wèi)生計(jì)生、公安、民政、司法、殘聯(lián)等多部門參與的精神衛(wèi)生綜合管理領(lǐng)導(dǎo)小組。依托精神衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，做好嚴(yán)重精神障礙患者線索調(diào)查、診斷、報(bào)告、治療和管理，落實(shí)分片包干和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，切實(shí)提高全縣嚴(yán)重精神障礙患者的規(guī)范管理率和服藥率。
四、保障措施
�。ㄒ唬┙M織領(lǐng)導(dǎo)�？h衛(wèi)生和計(jì)劃生育局成立由王宇平局長(zhǎng)為組長(zhǎng)，分管基本公衛(wèi)、醫(yī)政的王松良副局長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，相關(guān)科室負(fù)責(zé)人為成員的防控領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)防控工作的組織、實(shí)施和協(xié)調(diào)。工作辦公室設(shè)在縣衛(wèi)計(jì)局公衛(wèi)股，由分管公衛(wèi)的副局長(zhǎng)王松良兼任辦公室主任，公衛(wèi)股股長(zhǎng)李志娜為副主任，負(fù)責(zé)日常工作協(xié)調(diào)調(diào)度、組織督導(dǎo)考核與評(píng)價(jià)。
�。ǘ┘夹g(shù)保障
1、在縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院分別設(shè)立高血壓、糖尿病的臨床指導(dǎo)中心和中醫(yī)臨床指導(dǎo)中心，承擔(dān)轄區(qū)范圍內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。要求每年培訓(xùn)人員不少于150人次；臨床中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)每年覆蓋率達(dá)100%，臨床指導(dǎo)中心業(yè)務(wù)指導(dǎo)每年鄉(xiāng)鎮(zhèn)覆蓋達(dá)100%。
2、縣疾病預(yù)防控制中心必須設(shè)置慢性病防治科，專職負(fù)責(zé)高血壓、糖尿病防控的技術(shù)指導(dǎo)和業(yè)務(wù)管理；由縣疾控慢病科牽頭，組建由公共衛(wèi)生醫(yī)師、臨床醫(yī)師組成的縣級(jí)健康管理講師團(tuán)，負(fù)責(zé)集中和巡回講座、高危因素干預(yù)及患者自我管理技術(shù)培訓(xùn)，要求每年培訓(xùn)不少于2次，培訓(xùn)人數(shù)不少于150人。
（三）經(jīng)費(fèi)保障�？h衛(wèi)生和計(jì)劃生育局將積極爭(zhēng)取同級(jí)政府及財(cái)政部門重視和支持，對(duì)落實(shí)高血壓、糖尿病綜合防治各項(xiàng)任務(wù)提供專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持。
�。ㄋ模┬麄靼l(fā)動(dòng)。各醫(yī)療單位要大力開(kāi)展對(duì)實(shí)施高血壓、糖尿病綜合防治重要意義的宣傳，讓各級(jí)政府及部門、各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、社會(huì)各界了解高血壓、糖尿病等重點(diǎn)慢性病危害的嚴(yán)重性和推進(jìn)綜合防控的重要性、緊迫性，在全社會(huì)層面形成廣泛共識(shí)，促進(jìn)政府主導(dǎo)、部門協(xié)同、全社會(huì)參與的慢性病綜合防控工作格局和良好的社會(huì)氛圍的形成。
五、考核評(píng)估
縣衛(wèi)計(jì)局將高血壓、糖尿病的綜合防控工作納入年度醫(yī)改和衛(wèi)生計(jì)生重點(diǎn)工作任務(wù)，實(shí)施績(jī)效管理�？h疾病預(yù)防控制中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定工作制度、運(yùn)行流程和質(zhì)量控制程序，進(jìn)行內(nèi)部考核與評(píng)估�？h衛(wèi)計(jì)局每年至少組織2次督導(dǎo)、考核評(píng)估，并及時(shí)上報(bào)與反饋考核評(píng)估報(bào)告。
糖尿病患者的治療方案3
為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔20xx〕13號(hào))、《重慶市人民政府關(guān)于印發(fā)健康中國(guó)重慶行動(dòng)實(shí)施方案的通知》(渝府發(fā)〔20xx〕29號(hào))和健康中國(guó)重慶行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì)辦公室關(guān)于印發(fā)健康中國(guó)重慶行動(dòng)(20xx—20xx年)的通知》(渝健推委辦〔20xx〕號(hào))要求，深入開(kāi)展糖尿病防治工作，特制定本方案。
一、行動(dòng)目標(biāo)
到20xx年、20xx年和20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達(dá)到43%、50%和60%及以上;糖尿病患者規(guī)范管理率分別達(dá)到67%、69%和75%及以上;糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率逐步提高。
二、主要任務(wù)
(一)實(shí)施危險(xiǎn)因素控制，預(yù)防糖尿病的發(fā)生
1.開(kāi)展全民健康教育，普及糖尿病防治知識(shí)。采取各種宣傳方式積極開(kāi)展糖尿病防治知識(shí)宣傳，提高居民對(duì)糖尿病防治的知曉率和參與度。
2.在全社會(huì)倡導(dǎo)合理膳食、控制體重、適量運(yùn)動(dòng)、限鹽、控?zé)�、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意識(shí)。開(kāi)展高危人群篩查，提倡40歲及以上人群每年至少檢測(cè)1次空腹血糖，糖尿病前期人群每6個(gè)月檢測(cè)1次空腹或餐后2小時(shí)血糖。同時(shí)密切關(guān)注其他心腦血管危險(xiǎn)因素，并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。建議超重或肥胖者使體重指數(shù)達(dá)到或接近24kg/㎡，或體重至少下降7%，每日飲食總熱量至少減少400～500kcal，飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下，中等強(qiáng)度體力活動(dòng)至少保持在150分鐘/周。
(二)實(shí)施早診早治推廣，完善篩查長(zhǎng)效機(jī)制
1.高危人群干預(yù)。對(duì)II型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育，建議其每年至少測(cè)量1次空腹血糖，并開(kāi)展對(duì)應(yīng)的`健康指導(dǎo)。視情況對(duì)糖尿病前期人群進(jìn)行藥物干預(yù)，嚴(yán)格控制血糖，強(qiáng)化血壓、血脂控制及藥物治療。
2.指導(dǎo)高危人群自我管理。根據(jù)《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建糖尿病管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)篩查出來(lái)的高危人群進(jìn)行自我管理指導(dǎo)。通過(guò)組織開(kāi)展小組活動(dòng)提升高危人群的自我管理能力。
(三)實(shí)施疾病診療規(guī)范化，提升管理服務(wù)水平
1.根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者開(kāi)展持續(xù)的血糖、血壓、血脂控制措施。依據(jù)分層管理的原則，對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)、老年、已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的2型糖尿病患者，繼續(xù)采取綜合管理措施，降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復(fù)發(fā)生和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。
2.將生活方式干預(yù)貫穿于糖尿病治療始終。對(duì)初診血糖輕度增高的糖尿病患者，根據(jù)病情及患者意愿采取單純生活方式干預(yù)，包括控制體重、合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙、限酒、限鹽、心理平衡等。鼓勵(lì)糖尿病患者堅(jiān)持保持健康的生活方式�？刂蒲�、血壓、血脂達(dá)標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)積極開(kāi)展嚴(yán)重糖尿病慢性并發(fā)癥者的相關(guān)�？浦委煛ｉ_(kāi)展規(guī)范治療評(píng)價(jià)，逐步提高基層治療能力。
(四)實(shí)施疾病防治能力提升，完善防治服務(wù)體系
1.加強(qiáng)糖尿病治療專科建設(shè)。加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院糖尿病專科建設(shè)，通過(guò)規(guī)范治療能力提升工程、重點(diǎn)�？平ㄔO(shè)、城鄉(xiāng)醫(yī)院對(duì)口支援等，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)糖尿病的篩查、治療和管理能力。
2.強(qiáng)化糖尿病一級(jí)預(yù)防，動(dòng)員社會(huì)力量廣泛參與糖尿病防治工作，縣疾控中心積極開(kāi)展糖尿病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)。鼓勵(lì)建立醫(yī)供體等多種形式的糖尿病�？坡�(lián)合體，提升醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在宣傳教育、健康咨詢及指導(dǎo)、高危人群篩查、健康管理等方面的能力。積極發(fā)揮個(gè)人、家庭、社會(huì)支持系統(tǒng)在糖尿病自我管理中的作用，倡導(dǎo)健康生活方式，將符合條件的糖尿病納入門診特殊慢性病管理。
(五)實(shí)施信息化建設(shè)，健全監(jiān)測(cè)制度
1.健全糖尿病登記報(bào)告制度�；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轄區(qū)糖尿病管理隨訪工作，轄區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)履行登記報(bào)告職責(zé)。
2.促進(jìn)信息資源共享利用。依托健康監(jiān)測(cè)信息平臺(tái)，做好居民自測(cè)、健康體檢、臨床診斷、監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、效果評(píng)價(jià)等工作。加強(qiáng)資源信息共享，推進(jìn)大數(shù)據(jù)應(yīng)用研究，提升數(shù)據(jù)信息分析能力。規(guī)范信息管理，保護(hù)患者隱私和信息安全。
(六)加強(qiáng)科學(xué)研究與交流合作
1.加強(qiáng)糖尿病防治科研及成果的推廣應(yīng)用。加快基礎(chǔ)前沿研究成果在臨床和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應(yīng)用。著力推動(dòng)研究成果轉(zhuǎn)化推廣，探索糖尿病科研成果推廣和產(chǎn)業(yè)化有效途徑。
2.開(kāi)展糖尿病防治技術(shù)的推廣培訓(xùn)。以基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分泌(糖尿病)�？漆t(yī)生為主要對(duì)象開(kāi)展防治指南和工作規(guī)范的輪訓(xùn)，逐步提高診治管理技能。
三、保障措施
各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加大對(duì)糖尿病防治工作的重視程度，根據(jù)行動(dòng)重點(diǎn)任務(wù)，逐項(xiàng)抓好落實(shí)。建立通報(bào)制度，依據(jù)健康重慶行動(dòng)考核實(shí)施細(xì)則，對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行督導(dǎo)評(píng)估，對(duì)考評(píng)結(jié)果好的單位，予以通報(bào)表?yè)P(yáng)并積極推廣有效經(jīng)驗(yàn)，對(duì)進(jìn)度滯后、工作不力的單位，及時(shí)督促整改。
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