- 相關推薦
糖尿病醫(yī)防融合實施方案范文（精選7篇）
為有力保證事情或工作開展的水平質量，時常需要預先制定方案，方案指的是為某一次行動所制定的計劃類文書。優(yōu)秀的方案都具備一些什么特點呢？下面是小編為大家整理的糖尿病醫(yī)防融合實施方案范文（精選7篇），希望對大家有所幫助。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案范文（精選7篇）1
為了將健康融入所有政策，將健康服務重心由后端的醫(yī)療向前端的預防轉移，推進醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務協(xié)同融合發(fā)展。結合實際，制定本方案。
一、總體要求
牢固樹立以人民為中心的發(fā)展思想，進一步強化預防為主、關口前移、防治融合的理念，以基層為重點，預防為主，堅持基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務“兩手抓”，創(chuàng)新醫(yī)防融合運行機制，結合分級診療制度實施和家庭醫(yī)生簽約服務管理，實行健康教育、預防干預、慢性病管理、臨床診斷治療、監(jiān)測評估等一體化服務管理，推動“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感。
二、工作目標
20xx年初啟動實施，到20xx年底，在5縣（區(qū)）基本建立縣（區(qū)）域醫(yī)防融合管理體系，納入管理的患者慢性病規(guī)范管理率和控制率各提升5%，群眾門診平均就診次數(shù)逐年下降，人群總住院率下降1%，居民健康素養(yǎng)水平達到24%，并實現(xiàn)年度寧夏基本公共衛(wèi)生服務目標任務，每個縣（區(qū)）至少創(chuàng)建一家國家推薦標準的優(yōu)質服務基層行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）。
三、工作任務
�。ㄒ唬┱详犖�，實現(xiàn)醫(yī)防人員融合。
1. 調整管理方式。在組織領導上，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院要成立“醫(yī)防融合辦公室”（公共衛(wèi)生中心或慢性病管理中心），統(tǒng)籌負責縣（區(qū)）域醫(yī)防融合工作。在管理方式上，樹立醫(yī)療和公共衛(wèi)生“兩手一起抓”的思想，做到醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作同步安排、同步培訓、同步服務、同步督導、同步考核。
2. 優(yōu)化科室職責。各級醫(yī)療衛(wèi)生機構要按照精簡高效的原則，根據(jù)醫(yī)防融合工作需要，規(guī)范慢性病門診的設置，整合公共衛(wèi)生和門診服務科室的職能職責及人員，實現(xiàn)公共衛(wèi)生服務和門診服務在科室得到整合，人員上得到融合。
3. 組建服務團隊。上下貫通，進一步優(yōu)化“鄉(xiāng)村醫(yī)生+鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）全科醫(yī)生+縣級�？漆t(yī)生+X”的醫(yī)防融合管理基本單元，組建健康服務團隊，明確服務范圍�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構負責對健康服務團隊的任務分配、績效考核等團隊管理工作。服務團隊設立隊長，負責對團隊隊員的任務分配、業(yè)務培訓、績效考核等團隊內部管理工作，團隊成員按照任務分工規(guī)范提供服務。在任務分配時，工作量要向團隊中的鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入穩(wěn)步上升。
�。�1）縣級以上隊員組成：按照“千名醫(yī)生”下基層等活動要求，將縣級以上醫(yī)療機構下派醫(yī)生全部納入服務團隊，開展服務的同時，指導培訓鄉(xiāng)、村級隊員。
（2）鄉(xiāng)級隊員組成：將鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的所有醫(yī)療、公共衛(wèi)生人員分別劃入具體的服務團隊中。負責團隊的溝通協(xié)調，對村級隊員培訓指導，在本機構提供具體的服務，參與村級服務。
�。�3）村級隊員組成：所有鄉(xiāng)村醫(yī)生為服務團隊隊員，負責提供村級具體的服務。無執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含助理）資格的鄉(xiāng)級服務團隊隊員，由縣級衛(wèi)生健康行政部門按照鄉(xiāng)村醫(yī)生管理有關規(guī)定，經(jīng)培訓合格后，發(fā)放鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證，由縣（區(qū)）衛(wèi)健局聘用到村級提供診療、公共衛(wèi)生服務，納入健康服務團隊管理。其在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的執(zhí)業(yè)范圍按照國家有關規(guī)定執(zhí)行。
�。ǘ┮�(guī)范服務，推進醫(yī)防服務融合。
1. 劃分網(wǎng)格管理�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構以村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）管轄區(qū)域為單元，將轄區(qū)劃分成若干個網(wǎng)格，明確健康服務團隊服務網(wǎng)格，原則上一個行政村為一個網(wǎng)格，社區(qū)根據(jù)實際需要可劃分為若干網(wǎng)格。按照人口密度、服務重點人群數(shù)量、交通路況等因素，將行政村（小區(qū)）分成兩類。人員集中、路況良好、工作易開展的列為一類；人員分散、地域偏遠、交通不便的列為二類。撥付服務項目經(jīng)費，在縣（區(qū)）總經(jīng)費不變的前提下，核定補助和績效比例傾斜于偏遠、條件艱苦的`二類村（具體傾斜標準由縣區(qū)根據(jù)實際確定）。
2. 整合服務項目。將基本公共衛(wèi)生服務項目、重大公共衛(wèi)生服務項目，以及一般診療服務，捆綁打包成家庭醫(yī)生簽約服務包，由服務團隊按戶與群眾簽訂服務協(xié)議，按需同步提供健教、體檢、隨訪、診療等服務。對于需定期提供隨訪服務的公共衛(wèi)生服務重點人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病等，將醫(yī)療服務融入定期公共衛(wèi)生服務過程中。對于需提供診療服務的人群，將預防性干預措施融入到診療的過程中。網(wǎng)格健康服務團隊中的鄉(xiāng)村醫(yī)生要切實發(fā)揮轄區(qū)居民健康管理、健康教育的“排頭兵”作用，提高日常服務頻次，提出個性化服務項目，提升服務質量。
3. 優(yōu)化服務內容。將高血壓、糖尿病門診大病認定權限擴大至基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。將高血壓、糖尿病慢性病門診大病“長處方”下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心），允許醫(yī)共體內使用同一藥品目錄，鄉(xiāng)級可以使用二級以上醫(yī)療機構藥品目錄，慢性病門診大病統(tǒng)籌處方可由家庭簽約服務團隊中的二級及以上醫(yī)療機構有處方權的醫(yī)師開具。
4. 成立專家團隊�？h（區(qū)）醫(yī)療健康總院組建由縣級疾控、婦幼、醫(yī)院等單位人員組成的慢性病、婦幼專家指導團隊，通過線上指導或深入基層現(xiàn)場巡回指導慢性病、婦幼疾病的診療和公共衛(wèi)生服務�？h級專家線上指導的次數(shù)，可以沖抵其職稱晉級基層工作經(jīng)歷（具體標準另行制定）。
（三）優(yōu)化系統(tǒng)，促進醫(yī)防信息融合。
參照《縣域醫(yī)共體信息化平臺建設功能指引（試行）》（寧衛(wèi)辦發(fā)〔20xx〕119號），建立完善縣（區(qū)）域統(tǒng)一的醫(yī)療衛(wèi)生健康信息平臺，推進醫(yī)共體內各醫(yī)療衛(wèi)生機構信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通共享，實現(xiàn)對醫(yī)療服務、公共衛(wèi)生服務、財務管理、人事管理和績效管理等技術支撐，實現(xiàn)居民電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗結果、雙向轉診、健康管理、家庭醫(yī)生簽約服務的連續(xù)記錄和服務。
切實發(fā)揮居民電子健康檔案在基層公共衛(wèi)生服務和健康管理中的基礎支撐和便民服務作用，依托全區(qū)城鄉(xiāng)居民電子健康檔案信息系統(tǒng)和家庭醫(yī)生簽約服務信息平臺，結合縣域醫(yī)共體信息平臺建設，多渠道完善和豐富居民電子健康檔案內容，推廣應用電子健康碼和醫(yī)保電子憑證（電子社�？ǎ七M基本公共衛(wèi)生、預約掛號、門診和住院信息查詢、檢查檢驗結果查詢、健康狀況評估、用藥信息查詢和指導等針對居民的衛(wèi)生健康服務信息歸集和共享，有效提高醫(yī)防融合管理服務水平。
�。ㄋ模┱{整支付方式，推進醫(yī)防資金融合。
將基本公共衛(wèi)生服務項目、重大公共衛(wèi)生服務項目和一般診療服務，捆綁打包成家庭醫(yī)生簽約服務包，根據(jù)各類項目資金管理規(guī)定和補償標準，統(tǒng)籌使用各項目資金，制定服務包的支付標準，向縣（區(qū)）域醫(yī)療健康總院打包支付�？h（區(qū)）域醫(yī)療健康總院要提出二次分配方案，分配比例要向條件艱苦的二類村傾斜，向鄉(xiāng)村醫(yī)生傾斜，向前端健康預防傾斜。
�。ㄎ澹┩晟瓶己�，實現(xiàn)醫(yī)防績效評價融合。
1. 完善評價機制�？冃гu價實行統(tǒng)一組織、分類實施、綜合評價，由市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）基本公共衛(wèi)生服務項目領導小組辦公室統(tǒng)籌安排，制定評價考核辦法，考核指標體系由公共衛(wèi)生服務項目、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約服務情況等組成，考核工作由縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院“醫(yī)防融合辦公室”（公共衛(wèi)生中心或慢性病管理中心）具體落實。參照自治區(qū)基本公共衛(wèi)生項目實施進度和績效評價要求，考核分平時考核和年終考核。平時考核按季度開展，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）考核領導小組細化考核評估方案，按季度對轄區(qū)網(wǎng)格健康服務團隊開展公共衛(wèi)生和醫(yī)療工作情況進行考核，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院對鄉(xiāng)級考核結果進行復核、評定，兌現(xiàn)服務經(jīng)費。年終考核，由市、縣（區(qū)）衛(wèi)生健康委（局）基本公共衛(wèi)生服務項目領導小組辦公室會同市、縣（區(qū)）醫(yī)保局，結合基層公共衛(wèi)生服務年終考核一并開展，根據(jù)考核結果，兌現(xiàn)醫(yī)保結余留用資金。對弄虛作假的將按照有關規(guī)定追究相關責任。
2. 探索服務積分�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構根據(jù)轄區(qū)的實際，探索醫(yī)防服務積分方案，明確醫(yī)防服務質量與積分兌換關系，將服務量折算成服務積分，逐步實現(xiàn)考核工作細化量化。
3. 定期兌現(xiàn)獎懲。按照“錢隨事走”原則，按季度根據(jù)考核辦法或服務積分，將基本公共衛(wèi)生、重大公共衛(wèi)生、基本藥物、一般診療、家庭醫(yī)生簽約等服務經(jīng)費，經(jīng)考核合格后，打包支付給網(wǎng)格健康服務團隊。對考核不合格的，要扣減相應服務經(jīng)費，并督促限期整改完成。網(wǎng)格服務團隊要將被扣減的工作經(jīng)費，根據(jù)內部考核，扣減到個人。
四、組織保障
（一）加強組織領導。成立固原市醫(yī)防融合工作領導小組，制定醫(yī)防融合工作實施方案，開展工作督導，掌握工作進展情況，及時發(fā)現(xiàn)并解決工作推進中出現(xiàn)的問題。各縣（區(qū)）要成立相應工作組織，進一步細化工作方案，報市醫(yī)防融合工作領導小組辦公室備案�？h（區(qū)）醫(yī)療健康總院要切實發(fā)揮作用，統(tǒng)一調度總院及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院等醫(yī)療衛(wèi)生機構相關人員，協(xié)同推進醫(yī)防融合。
（二）強化經(jīng)費支持。將全市人群總住院量下降結余出來的醫(yī)保資金，再按照20元/人的籌集標準核算到各縣（區(qū)），用于基層門診大病（慢性�。┑脑\療。在慢性病診療中城鄉(xiāng)居民可優(yōu)先使用門診大病保險政策，再使用普通門診統(tǒng)籌政策，普通門診和門診大病兩項基金可調劑使用。縣（區(qū)）財政部門要配套醫(yī)防融合專項經(jīng)費，用于完善信息化建設和開展個性化服務項目等。
�。ㄈ┩晟扑幤繁Ｕ稀Ｂ圆∮盟�，優(yōu)先使用國家集采藥品。根據(jù)《自治區(qū)衛(wèi)生健康委辦公室關于推進落實縣域緊密型醫(yī)共體藥械統(tǒng)一管理工作的通知》精神，在縣（區(qū)）域醫(yī)共體內建立統(tǒng)一藥品采購、供應和配備使用機制，基層按季度提出采購計劃，縣（區(qū)）醫(yī)療健康總院匯總全縣（區(qū)）采購總量，統(tǒng)一采購配送。探索縣（區(qū)）域藥品集中采購二次議價機制，進一步壓縮藥品價格空間，讓利百姓。建立完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”平臺功能，推行“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”流轉和審方藥學服務，實現(xiàn)藥品供應和藥學服務同質化。
�。ㄋ模┞鋵嵷熑畏止ぁＰl(wèi)生健康部門要落實牽頭抓總的職責，各有關部門要各司其職，落實責任，建立部門聯(lián)動機制，統(tǒng)籌推進醫(yī)防融合工作。衛(wèi)生健康部門要細化任務分工，制定醫(yī)防融合績效評價指標體系和考核辦法，提高績效評價質量。醫(yī)保部門要制定服務包支付標準和資金考核辦法，加強經(jīng)費使用督導，確保資金安全。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案范文（精選7篇）2
為進一步推進我縣基層醫(yī)療機構基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生深度融合，優(yōu)化常見多發(fā)慢性疾病的基層診療和健康管理流程，做實家庭醫(yī)生簽約服務，建設基層醫(yī)防融合服務模式，努力實現(xiàn)預防保健、疾病診療和健康管理的有效融合，決定在全縣基層醫(yī)療機構推進醫(yī)防融合工作，特制定本方案。
一、總體要求
在實施“XX省高血壓和糖尿病綜合防治行動計劃”的基礎上，以“優(yōu)質服務基層行”創(chuàng)建為依托，以“高血壓、糖尿病”等慢性病健康管理為切入點，以家庭醫(yī)生簽約服務為載體，推進“理念、職責、管理、隊伍、服務、場所、流程、考核、績效、信息”十個方面醫(yī)防融合，努力提高基層門診就診率、慢性病健康管理率與控制率，降低重大疾病發(fā)生率，切實增強居民獲得感。
二、重點任務
�。ㄒ唬⿵娀砟钊诤�。
堅持新時期衛(wèi)生健康工作方針，以基層為重點，預防為主，防治結合，按照“大衛(wèi)生、大健康”要求，牢固樹立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念。各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構要牢固樹立并積極踐行“醫(yī)防融合”理念，要因地制宜，積極探索推行“醫(yī)療”和“預防”融合服務的發(fā)展模式，改進管理理念、改變職責分工、改善服務流程，完善管理制度，強化績效考核。
�。ǘ⿵娀氊熑诤稀�
強化政府辦醫(yī)責任，完善縣級醫(yī)療機構、疾病控制機構、基層醫(yī)療機構的職責分工，健全縣域內醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，推動優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉基層。建立以村衛(wèi)健室為基礎，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體，二級醫(yī)療機構為補充的基層醫(yī)防融合工作責任體系。
�。ㄈ⿵娀芾砣诤�。
統(tǒng)籌規(guī)劃、調配和管理縣域內醫(yī)療、公共衛(wèi)生資源，保障基層醫(yī)療機構醫(yī)防功能定位，保證縣域內醫(yī)防融合政策協(xié)調、管理協(xié)同、工作聯(lián)動。按照基層首診、雙向轉診要求，建立健全基層慢性病“防、治、管、教”四位一體服務模式。加強政策協(xié)同，落實縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構“高血壓、糖尿病”門診用藥納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌基金支付。完善“高血壓、糖尿病”門診用藥長期處方制度，保障患者用藥需求。
�。ㄋ模⿵娀犖槿诤�。
健全醫(yī)防融合組織架構，組建由全科醫(yī)生(中醫(yī)醫(yī)生)、上級醫(yī)生、護士、公共衛(wèi)生醫(yī)師、藥劑師等共同組成的醫(yī)防融合服務團隊，有條件的地方可引鄉(xiāng)鎮(zhèn)干部、志愿者、健康管理師等加入團隊。醫(yī)防融合服務團隊的主要職責是：承擔門診和住院醫(yī)療服務，以及按社區(qū)、行政村劃分的.老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、精神病患者、結核病患者的健康管理服務，并為重點人群提供中醫(yī)藥服務。
（五）強化服務融合。
醫(yī)防融合服務團隊作為一個整體提供服務，日常工作模式以“團隊”方式開展，進行基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生和家庭醫(yī)生簽約服務等工作，做到患者一次門診既滿足患者診療需求，又完成基本公共衛(wèi)生服務。加強醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務銜接，團隊中的臨床醫(yī)生在日常診療過程中，及時將診療信息通報團隊中公共衛(wèi)生人員，公共衛(wèi)生人員為就診患者建立、完善和更新健康檔案，按規(guī)定納入相應人群健康管理;公共衛(wèi)生人員充分利用智慧百鄉(xiāng)千村健康醫(yī)養(yǎng)扶貧工程進行健康隨訪與健康管理，及時將服務對象的異常隨訪結果與臨床醫(yī)生溝通，由臨床醫(yī)生為該人群提供冶療方案與健康指導;團隊中其他人員做好醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務的組織協(xié)調、建檔、統(tǒng)計分析和后續(xù)隨訪管理等工作，實現(xiàn)疾病預防、發(fā)現(xiàn)、治療、隨訪、健康管理的全過程連續(xù)服務。
（六）強化場所融合。
醫(yī)防融合服務場所按照“兩室三站”要求設置。“兩室”是指設置家庭醫(yī)生工作室和慢病聯(lián)合門診室。家庭醫(yī)生工作室負責門診和住院醫(yī)療服務及高血壓、糖尿病、老年人等重點人群健康管理，開展簽約履約服務;慢病聯(lián)合門診室由基層醫(yī)療機構的全科醫(yī)生與上級醫(yī)院派駐專家組建，形成以疾控中心為指導、綜合醫(yī)院為依托、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為主體，村衛(wèi)生室為網(wǎng)底的“四位一體”服務模式，實現(xiàn)高血壓和糖尿病等慢性病優(yōu)先分級診療、雙向轉診和全程健康管理�！叭尽笔侵冈陂T診大廳設置家庭醫(yī)生簽約服務工作站，在接種門診設置婦幼保健工作站，在體檢中心設置健康體檢服務站。“三站”要配齊相應設備，明確相應了職責，營造醫(yī)防融合氛圍。
�。ㄆ撸⿵娀鞒倘诤稀�
改變“掛號—候診—就醫(yī)”醫(yī)療服務流程，建設“登記/掛號—候診—公共衛(wèi)生服務—就醫(yī)”醫(yī)防融合新流程。所有來院患者及居民必須經(jīng)過“三站”才能進入家庭醫(yī)生工作室就診或接受預防接種或免費體等服務。公共衛(wèi)生人員在工作站負責登記/掛號服務，同時完成預約、簽約、建檔、體格檢查、項目宣傳、健教咨詢、履約等基本公共衛(wèi)生服務、生命體征測量及分診工作。
（八）強化考核融合。
建立切實可行的醫(yī)防融合工作考核機制，以醫(yī)防融合服務團隊為單位，對其公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作進行考核，考核結果與公共衛(wèi)生補助經(jīng)費撥付掛鉤�？己藘热萦苫竟残l(wèi)生服務項目、基本醫(yī)療和家庭醫(yī)生簽約履約情況等組成，考核指標根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實際進行細化量化，主要包括家庭醫(yī)生有效簽約、有效服務，以及簽約居民數(shù)量、門診工作量、服務質量、居民滿意度等。
�。ň牛⿵娀冃诤稀�
在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構績效方案的基礎上，突出醫(yī)防融合績效考核分配機制，以醫(yī)防融合服務團隊為單元實行績效分配，團隊成員共享績效分配結果，團隊績效分配因素由基本公共衛(wèi)生服務、家庭醫(yī)生簽約服務、基本醫(yī)療等構成，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。
�。ㄊ⿵娀畔⑷诤�。
加強醫(yī)防融合工作管理信息建設，促進管理系統(tǒng)互聯(lián)、服務數(shù)據(jù)互通。逐步將基本公共衛(wèi)生系統(tǒng)、家庭醫(yī)生簽約系統(tǒng)、智慧百鄉(xiāng)千村健康醫(yī)養(yǎng)扶貧工程等系統(tǒng)數(shù)據(jù)的互聯(lián)共享和實時更新，做到一次數(shù)據(jù)采集，多環(huán)節(jié)共享利用，有效提高電子健康檔案利用率，切實減輕基層工作人員重復工作量，提高服務質量和效率。
三、有關要求
各地要充分認識建立醫(yī)防融合發(fā)展的重要意義和作用，加強組織領導，細化政策措施，加強培訓指導，強化督導考核，組織推進基層醫(yī)防融合工作。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案范文（精選7篇）3
為貫徹落實《國務院關于實施健康中國行動的意見》《浙江省人民政府關于推進健康浙江行動的實施意見》，結合我市糖尿病防治工作實際情況，制定本實施方案。
一、總體要求
堅持以基層為重點、預防為主、防治結合、中西醫(yī)并重，依托醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體建設，醫(yī)防融合，有效發(fā)揮醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的整體功能，推進由疾病治療向健康管理轉變，有效降低糖尿病帶來的危害，增進群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎。
二、工作目標
�。ㄒ唬┛傮w目標
建立健全政府主導、部門合作、醫(yī)療衛(wèi)生機構分工負責、全社會積極參與的糖尿病防治體系與工作機制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。
�。ǘ┚唧w目標
到2022年，18歲及以上糖尿病知曉率達到55%；糖尿病高危人群健康管理人數(shù)達到15萬；糖尿病患者規(guī)范管理率達到66%，血糖控制率達到60%，血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續(xù)提高，各縣（市、區(qū)）開展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務
�。ㄒ唬⿲嵤┨悄虿『Y查行動（市衛(wèi)生健康委負責）
1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構血糖檢測能力、規(guī)范居民健康檔案動態(tài)使用、將血糖檢測納入各類常規(guī)體檢項目、設立自助式健康監(jiān)測點等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務。倡導35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。
2.規(guī)范開展糖尿病篩查。通過各類健康體檢途徑，利用信息化手段自動采集日常診療、血糖測量點等血糖篩查信息，開展糖尿病機會性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點人群進行主動篩查和健康咨詢，識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪監(jiān)測，及早發(fā)現(xiàn)和確診糖病患者。
�。ǘ⿲嵤┪ｋU因素控制行動（市衛(wèi)生健康委負責）
1.規(guī)范高危人群健康管理。以糖調節(jié)受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點，全面落實糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪管理，定期開展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時血糖，提高高危人群規(guī)范管理率。
2.積極開展危險因素干預。開展以肥胖、不健康飲食、運動不足等為重點的危險因素干預，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風險，關注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預措施。利用中醫(yī)中藥對糖尿病高危人群進行調理。 （三）實施糖尿病診療規(guī)范化行動（市衛(wèi)生健康委牽頭，市醫(yī)保局按照職責負責）
1.推進糖尿病綜合管理。落實《浙江省糖尿病社區(qū)綜合防治工作規(guī)范》，以家庭醫(yī)生簽約服務為平臺，規(guī)范實施糖尿病患者分級隨訪管理，指導患者開展自我血糖監(jiān)測和健康管理；為糖尿病患者開具醫(yī)療和健康“雙處方”，提高規(guī)范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監(jiān)測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。
2.加強診療規(guī)范化管理。全面實施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，注重中西醫(yī)結合，促進基層糖尿病診療規(guī)范化；依托縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)聯(lián)體，落實分級診療服務技術規(guī)范，構建雙向轉診機制，為患者提供全周期的診療服務。促進糖尿病并發(fā)癥篩查標準化，提高醫(yī)務人員對糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診療和治療能力，及早干預治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。
3.促進相關疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預防嚴重感染的發(fā)生。
�。ㄋ模⿲嵤┨悄虿》乐误w系強化行動（市衛(wèi)生健康委負責）
1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛(wèi)生健康行政部門、疾控機構、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的工作機制。市及各縣（市、區(qū)）在綜合性醫(yī)療機構建立糖尿病防治機構（辦公室），強化其公共衛(wèi)生職能，發(fā)揮防治機構在醫(yī)共體與疾控機構間的橋梁紐帶作用，明確職責、分工協(xié)作，推進防、治、管整體融合發(fā)展。
2.加強糖尿病防控隊伍建設。建立糖尿病專業(yè)防治隊伍，開展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術、生活方式干預、規(guī)范用藥、監(jiān)測技術、自我管理等內容的培訓和指導，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫(yī)共體或醫(yī)聯(lián)體加強糖尿病防治實用復合型人才培養(yǎng)，提升基層醫(yī)務人員糖尿病防治能力和水平。
�。ㄎ澹⿲嵤┙】到逃袆樱ㄊ行l(wèi)生健康委、市教育局、市廣電集團負責）
1.糖尿病防治核心知識權威發(fā)布。各級衛(wèi)生健康部門制定糖尿病健康教育指南，通過信息和知識權威發(fā)布平臺，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導科學開展人群糖尿病健康宣教活動，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。
2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計劃，衛(wèi)生健康部門配合廣電、新聞出版等部門，組織主要媒體設立健康專欄，科學傳遞糖尿病防治知識技能。
3.加強公共場所和社區(qū)宣傳教育。在各類公共場所廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯(lián)合國糖尿病日”等宣傳活動，普及糖尿病防治知識技能。
4.加強工作場所和學校宣傳教育。機關、企事業(yè)單位要結合自身特點，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專家團、講師團和志愿者宣傳團，深入工作場所開展糖尿病防治知識宣教活動。教育部門要將糖尿病防治知識納入中小學健康教育教學內容，為師生普及糖尿病防治知識。
（六）實施糖尿病防治信息化提升行動（市衛(wèi)生健康委負責）
1.提升糖尿病監(jiān)測報告數(shù)據(jù)質量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，定期開展糖尿病及危險因素專項調查。建立糖尿病監(jiān)測質量控制標準和評價體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區(qū)）推進“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療管理服務，創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務和全程、實時、互動的健康管理模式。
�。ㄆ撸╅_展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。
優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于2022年前完成研究對象納入和基線調查。通過此項研究可獲得家系成員均一的.遺傳背景和豐富的遺傳資料，開展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準地預測T2DM及相關并發(fā)癥的發(fā)生風險，盡早篩選高危人群并及時干預，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。
四、實施步驟（三年進度安排）
�。ㄒ唬┙M織動員階段（2020年12月底前）
各地各有關單位要做好相關工作摸底調查，了解掌握工作基線水平，結合實際制定細化實施方案，進一步明晰目標任務，合理安排工作進度，盡快制定年度工作計劃，細化工作措施，抓好思想發(fā)動，層層分解落實，并作好行動部署。
�。ǘ┩七M實施階段（2021年1月—2022年3月）
各地各有關單位要認真組織實施，因地制宜推進任務落實，重點圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內容，落實重點行動任務。
�。ㄈ╈柟烫嵘A段（2022年4月—2022年8月）
要開展行動“回頭看”，以查缺補漏、補齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問題，依據(jù)相關標準制定整改方案和計劃，進行整改提升并做好驗收，持續(xù)深化行動，確保高質量實現(xiàn)目標。
（四）總結評估階段（2022年9月—2022年12月）
各地各有關部門對糖尿病防治行動三年實施過程及效果，要組織開展綜合評估，做好行動終期總結工作。
五、工作要求
�。ㄒ唬⿵娀M織領導
各級要切實提高認識，加強領導，精心組織，營造良好氛圍，確保各項措施落到實處。市級有關部門要加強對地方的監(jiān)督指導，推動各領域重點任務落到實處。各縣（市、區(qū)）政府要強化主體責任，明確責任分工和完成時限，結合實際抓好貫徹落實。
（二）加強統(tǒng)籌協(xié)調
建立糖尿病防治工作協(xié)調機制，衛(wèi)生健康部門要會同有關部門加強統(tǒng)籌協(xié)調，積極謀劃推進，糖尿病防治行動與慢性病防治中長期規(guī)劃等相關政策文件有機銜接，確保目標任務一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機結合，形成合力共同推進。
�。ㄈ┞鋵嵐ぷ鞅Ｕ�
各地要加強政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預及患者治療、管理、康復等給予支持。探索包括糖尿病在內的慢性病預防、治療、管理、康復的保障政策和措施。
�。ㄋ模⿵娀讲榭己�
各地衛(wèi)生健康行政部門會同有關部門組織做好本地區(qū)防治工作目標任務的督促落實。市衛(wèi)生健康委將定期開展調研督導，了解各地相關工作目標落實情況及工作進度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時總結經(jīng)驗做法廣泛宣傳和推廣。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案范文（精選7篇）4
為全面落實《“健康中國”20xx規(guī)劃綱要》和國家、省《關于做好20xx年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》要求，為進一步做實做細國家基本公共衛(wèi)生服務項目，有序推進基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作，結合我縣工作實際，特制定本方案。
一、政策依據(jù)
�。ㄒ唬﹪倚l(wèi)生健康委員會、財政部、國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關于做好20xx年國家基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔20xx〕18號）
�。ǘ┦⌒l(wèi)健委、省財政廳《關于切實做好20xx年基本公共衛(wèi)生服務項目工作的通知》（晉衛(wèi)基層發(fā)[20xx]3號）
�。ㄈ秶一竟残l(wèi)生服務規(guī)范》（第三版）
（四）《國家基層糖尿病防治管理指南》（20xx版）
�。ㄎ澹吨袊乐温圆≈虚L期規(guī)劃（20xx-2025年）》
二、工作目標
為貫徹落實黨的十九大精神，以人民健康為中心，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”,“倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病”，堅持基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療“兩手抓”，結合分級診療制度建設和家庭醫(yī)生簽約服務，發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構網(wǎng)底作用，進一步加強和完善措施，提升基層醫(yī)務人員能力，完善服務模式，建立激勵機制，為糖尿病患者提供標準化、同質化的防治管理服務，增強居民感受度和獲得感，引導糖尿病患者基層首診，提高患者規(guī)范管理率和血糖控制率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，最終實現(xiàn)以醫(yī)帶防、以防促醫(yī)、醫(yī)防融合的工作效果，切實提高居民生活質量，提高國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施效果。
三、主要內容
（一）加強培訓學習
《國家基層糖尿病防治管理指南》（20xx版），適用于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)務工作者，是基層糖尿病管理的技術規(guī)范�？h醫(yī)療集團要通過多種形式組織參與糖尿病管理的基層醫(yī)務人員學習指南內容，積極參加省、市培訓，提高人員業(yè)務素質和管理水平，逐步實現(xiàn)基層糖尿病防治管理工作的同質化與規(guī)范化。
�。ǘ┩晟品⻊漳Ｊ�
以家庭醫(yī)生簽約服務團隊為基礎，建立“1+1+X”的醫(yī)防融合糖尿病管理團隊，完成目標人群的`雙向轉診服務、規(guī)范化治療、定期檢查隨訪、用藥指導、個性化健康教育等項健康管理工作，確保簽約一個、履約一個、辦好一個。
在“1+1+X”團隊模式中：第一個“1”是村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站醫(yī)生。職責任務是：會同綜合醫(yī)院和�？漆t(yī)院確定目標人群，對目標人群開展定期隨訪、指導用藥、健康教育、健康生活方式指導。第二個“1”是疾控中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)生、護士、公衛(wèi)人員等。職責任務是：目標人群的定期檢測、體檢、個性化健康教育�！癤”是綜合醫(yī)院和�？漆t(yī)院主治醫(yī)師、營養(yǎng)師以及參與家庭醫(yī)生簽約服務團隊的其他人員。職責任務是：協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務站、村衛(wèi)生室確定目標人群，對目標人群進行規(guī)范化治療、用藥指導、個性化健康教育。
�。ㄈ┍Ｕ匣舅幬�
嚴格按照國家基本藥物制度中慢性病種的基本用藥規(guī)定，對于服藥依從性好、病情穩(wěn)定的高血壓慢性病患者，可使用上級醫(yī)院的延伸處方，可一次性開具治療性藥物不超過2個月的藥量，并將延長處方藥品納入醫(yī)保補償范圍。依托縣鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構一體化管理，實現(xiàn)基本藥物同目錄，方便群眾就近取藥。
�。ㄋ模┮�(guī)范服務流程
積極探索建立糖尿病分級診療和雙向轉診服務網(wǎng)絡、規(guī)范服務流程，賦予家庭醫(yī)生簽約團隊一定比例的專家號、預約掛號、預留床位等資源，引導患者有序就醫(yī)。
1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構服務流程：
�。�1）簽約服務流程：通過基本公共衛(wèi)生服務篩查發(fā)現(xiàn)患者，或接診患者→進行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務→對可以納入分級診療服務的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立檔案→按簽約內容開展日常治療、體檢、健康管理。
（2）上轉患者流程：首診醫(yī)生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系參與建立簽約團隊的二級及以上醫(yī)院→二級及以上醫(yī)院�？漆t(yī)師確定患者確需上轉→首診醫(yī)生開具轉診單→將患者上轉至二級及以上醫(yī)院。
2.二級及以上醫(yī)院服務流程：
�。�1）初診患者流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務→可以納入分級診療服務的患者轉至基層就診→定期派�？漆t(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構巡診、出診，對分級診療服務質量進行評估。
�。�2）接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩(wěn)定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系共建簽約團隊的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構→�？漆t(yī)生開具轉診單→將患者下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構。
�。ㄎ澹┨岣咧嗅t(yī)藥服務能力
進一步加強基層中醫(yī)藥服務能力建設，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在糖尿病防治中的優(yōu)勢和作用，提高中醫(yī)規(guī)范化診療服務能力，通過足浴、按摩穴位、刮痧等方法積極開展糖尿病中醫(yī)診療、中醫(yī)藥咨詢指導，推廣中醫(yī)養(yǎng)生保健知識和技術方法，增強民眾維護和促進自身健康的能力。
�。┙⒐芾碣|控平臺
充分發(fā)揮信息化對基層糖尿病醫(yī)防融合的助推作用，選取1-2個鄉(xiāng)鎮(zhèn)結合實際情況，開發(fā)、改造信息系統(tǒng)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)上下互聯(lián)互通，便于全面掌握所轄區(qū)域糖尿病管理情況，并可隨時針對問題進行質量改善提醒，使糖尿病人群管理更加及時、便捷、有效，進而提高基層糖尿病診療水平，促進分級診療，推動糖尿病防控新局面。
�。ㄆ撸╅_展健康知識宣教
基層醫(yī)療機構健康教育資料和健康教育宣傳欄要有2型糖尿病防治內容。結合健康素養(yǎng)促進行動項目工作及健康教育六進、“三減三健”健康中國行、醫(yī)院健康講堂、健康家庭創(chuàng)建等項目工作，充分利用報紙、電視、電臺、微信、微博、健康宣傳咨詢、健康講座、張貼海報等多種形式開展宣教，提高居民健康意識。
（八）加強生活方式干預和自我管理
倡導“每個人是自己健康第一責任人”理念，開展糖尿病患者及高危人群生活方式干預指導。發(fā)揮營養(yǎng)師、健康管理師、健康指導員、社會體育指導員等社會力量作用，增加生活方式干預覆蓋的廣度和深度。組建患者自我管理小組，由健康意識較強、有積極性的患者擔任組長，并對組長進行自我管理目標制定、自我管理技能、自我管理行為干預、自我監(jiān)測、并發(fā)癥的自我預防等方面開展培訓，引導其指導其他患者進行自我健康管理，協(xié)助其他患者制定和落實自我健康管理目標，以共情為基礎構建互幫互助關系，提高糖尿病患者的依從性和健康管理效果。
（九）建立激勵機制
縣醫(yī)療集團要探索建立爭取基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費對2型糖尿病醫(yī)防融合管理的資金支持和績效掛鉤機制，細化糖尿病患者健康管理服務內容，合理分配糖尿病患者健康管理服務項目資金占比，根據(jù)糖尿病患者管理數(shù)量和質量撥付資金。積極爭取醫(yī)保資金對基層糖尿病醫(yī)防融合管理工作的支持。
四、職責分工
�。ㄒ唬┛h級衛(wèi)計行政部門：成立本級工作領導組，組建專家隊伍，負責本轄區(qū)基層糖尿病醫(yī)防融合工作的領導、動員和協(xié)調，制定實施細則，對活動開展情況進行指導和督查。
�。ǘ┽t(yī)療集團：是糖尿病醫(yī)防融合實施的第一責任主體，要精心部署，細化醫(yī)防融合的服務內容、職責分工、宣傳發(fā)動、人員培訓、工作流程制定等項工作。負責組織縣級醫(yī)院臨床專家?guī)头�、分級治療、雙向轉診、績效考評、總結報告等。
（三）縣疾控中心：組織開展糖尿病患者流行病學調查分析，有針對性地開展健康生活方式指導，探索建立糖尿病流行與控制趨勢監(jiān)測體系，組建技術力量隊伍，組織實施監(jiān)測評估工作。
�。ㄋ模┗鶎俞t(yī)療機構：負責糖尿病臨床初步診斷，按照《國家基層糖尿病防治管理指南》（20xx版），規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、評估、基本治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉診。
�。ㄎ澹┒壖耙陨厢t(yī)院：負責糖尿病臨床診斷，按照糖尿病診療指南，規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實施患者年度�？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導、實施雙向轉診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療質量和醫(yī)療效果進行評估。二級醫(yī)院要負責急癥和重癥患者的救治，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行技術指導和業(yè)務培訓。
（六）家庭醫(yī)生簽約服務團隊：結合全科醫(yī)生制度建設，推廣以�？漆t(yī)師、全科（責任）醫(yī)生為核心的團隊簽約服務，建立1+1+X糖尿病管理團隊。將基本公共衛(wèi)生服務與基本醫(yī)療服務相結合，以患者為中心，按照簽約服務內容，為糖尿病患者提供綜合、連續(xù)、動態(tài)的健康管理、疾病診療等服務，并指導患者從首診開始合理有序就醫(yī)。
五、組織保障
�。ㄒ唬┘訌娊M織領導。縣醫(yī)療集團、市縣疾控中心和基層醫(yī)療機構要提高認識，明確責任分工，建立工作制度，健全協(xié)調機制，研究制定本轄區(qū)切實可行的實施方案，積極探索醫(yī)防融合工作�？h醫(yī)療集團要發(fā)揮“一體化”管理的優(yōu)勢，精心部署，扎實推進試點工作。同時，認真做好動員部署，通過召開會議、舉辦培訓班等形式，提高基層醫(yī)務人員糖尿病業(yè)務素質和管理水平，為試點工作的順利開展打下堅實基礎。
�。ǘ┓e極穩(wěn)妥推進�？h衛(wèi)生計生局、縣醫(yī)療集團要堅持從實際出發(fā)、因地制宜，針對關鍵環(huán)節(jié)，加大政策傾斜和探索創(chuàng)新力度，逐步構建以糖尿病為主的慢性病綜合管理服務模式。要合理核定簽約服務費用標準及基本公共衛(wèi)生服務項目資金分擔比例，充分考慮居民的接受度和承受力，并探索差異性服務、分類簽約等形式，滿足居民多層次服務需求。構建一體化服務流程，通過醫(yī)聯(lián)體、遠程醫(yī)療、預約診療等手段提高醫(yī)療服務整體效率，采取 “基層首診、上級診斷”、“上級制定方案、基層實施治療”等形式為基層糖尿病患者提供便捷、高水平的服務，積極穩(wěn)妥推進基層糖尿病醫(yī)防融合工作。
�。ㄈ┙㈤L效機制�？h醫(yī)療集團要按照“統(tǒng)一管理指南、統(tǒng)一人員培訓、統(tǒng)一質量評價、統(tǒng)一績效考核、統(tǒng)一宣教內容”的原則，在推進國家基本公共衛(wèi)生服務項目的基礎上，以糖尿病單病種為突破口，快速提升基層醫(yī)務人員診療服務能力和健康管理水平，依托家庭醫(yī)生簽約服務團隊，結合分級診療和雙向轉診，完善服務措施，建立激勵機制，加強醫(yī)防融合，為糖尿病患者提供標準化、同質化的防治管理服務，增強居民感受度和獲得感，提高國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施效果。
（四）做好宣傳引導。積極開展專題培訓，及時準確解讀政策，切實提升基層醫(yī)務人員的政策水平和執(zhí)行力，充分調動各級醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的工作積極性。堅持正面輿論引導，大力宣傳醫(yī)防融合工作典型經(jīng)驗和進展成效，合理引導群眾預期，營造良好氛圍。加強對國家基本公共衛(wèi)生服務項目和糖尿病防治知識的宣傳，提高群眾對基層糖尿病醫(yī)防融合工作的認知度和認可度，樹立科學就醫(yī)理念。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案范文（精選7篇）5
根據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委員會 湖南省醫(yī)療保障局關于印發(fā)《湖南省國家糖尿病標準化防控中心和標準化門診建設試點方案》的通知（湘衛(wèi)基層發(fā)〔20xx〕14號）、《關于開展深化城鄉(xiāng)居民高血壓、糖尿病門診用藥保障和健康管理專項行動的通知》（湘醫(yī)保函〔20xx〕9號）及湖南省衛(wèi)生健康委員會關于印發(fā)《湖南省基本公共衛(wèi)生服務基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合重點項目實施方案（試行）》的通知（湘衛(wèi)函〔20xx〕229號）、《岳陽市人民政府關于健康岳陽行動的實施意見》（岳政發(fā)〔20xx〕8號）的要求，為加快推進全市糖尿病醫(yī)防融合工作，提高城鄉(xiāng)居民健康水平，特制定本實施方案。
一、總體思路
在全市各級醫(yī)療機構開展國家糖尿病標準化防控中心（National Diabetes Prevention and Control Center，以下簡稱DPCC）和標準化門診建設，開創(chuàng)“全人群覆蓋、全病程管理、全因素分析”的國家糖尿病標準化防控管理新模式，實現(xiàn)糖尿病防治“五個一”目標，即為每一位糖尿病患者提供一個明確診斷、一張適宜處方、一些基本藥物、一項健康咨詢和跟蹤服務、一條轉診綠色通道。
二、工作目標
（一）完成目標任務
20xx年12月底前，力爭完成DPCC市級中心、縣級中心規(guī)范化建設及基層標準化門診建設工作。做好全市35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作。實現(xiàn)全市糖尿病知曉率、治療率、控制率、基層患者門診就診人次及糖尿病患者規(guī)范管理率逐年穩(wěn)步提高;醫(yī)療、醫(yī)保費用支出比例逐年穩(wěn)步降低；各級醫(yī)療衛(wèi)生機構間規(guī)范轉診率逐年穩(wěn)步提高。
�。ǘ┙Ⅲw制機制
各縣市區(qū)要建立政府主導、部門協(xié)作、專家指導、機構落實、居民參與的糖尿病防治工作機制;建立衛(wèi)健行政部門組織監(jiān)管、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全程健康管理、醫(yī)療衛(wèi)生機構分級診療管理、疾控機構管理指導的糖尿病醫(yī)防融合聯(lián)合防治工作體系。
（三）提升能力效果
全面提升全市各級醫(yī)療衛(wèi)生機構糖尿病管理能效，充分整合基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費與醫(yī)保資金、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構與二級及以上公立醫(yī)院資源，提升糖尿病防治成效。
三、工作任務
（一）規(guī)范機構建設
1.規(guī)范基層標準化建設。全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設糖尿病專病門診；村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站建設血糖監(jiān)測點�；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構可結合高血壓專病門診和血壓監(jiān)測點建設實際，加掛糖尿病專病門診或者血壓監(jiān)測點標識。
2.規(guī)范市級、縣市區(qū)級標準化防控中心建設。確定一家市級醫(yī)院、各縣市區(qū)確定一家縣市區(qū)級公立醫(yī)療機構為DPCC市級、縣級中心。并按照DPCC市級、縣級中心關于人員、場地、設備、網(wǎng)絡及軟件的標準要求進行規(guī)范化建設。
�。ǘ┩晟品乐文Ｊ�
依托全省DPCC信息平臺，以市、縣市區(qū)級公立醫(yī)療機構為市、縣市區(qū)級中心，向下輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）及村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）等基層糖尿病專病門診（血糖監(jiān)測點）。建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，以促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉為重點，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動。實現(xiàn)岳陽市域“全人群、全病程”糖尿病標準化防控管理。
�。ㄈ┮�(guī)范防治流程
各縣市區(qū)要以糖尿病患者為中心，建立分級診療、上下聯(lián)動的.醫(yī)療團隊協(xié)作管理機制。對糖尿病患者進行風險評估和危險因素分層。為糖尿病患者提供家庭醫(yī)生簽約服務，規(guī)范開展糖尿病患者健康咨詢和跟蹤服務。血糖監(jiān)測點（村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站）主要負責人群篩查、疑似轉診、規(guī)律隨訪及健康指導和教育等。糖尿病專病門診（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）主要負責診斷、并發(fā)癥篩查、初步治療方案制定、 遠程會診和重癥轉診、規(guī)律隨訪及健康指導和教育等。市級、縣級防控中心主要負責綜合代謝評估、篩查并發(fā)癥、綜合治療方案制定、遠程會診和重癥轉診、規(guī)律隨訪及健康指導和教育。
�。ㄋ模┞鋵嶀t(yī)保政策
各縣市區(qū)要嚴格落實城鄉(xiāng)居民糖尿病門診用藥保障政策和門診慢特病政策。已參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者，不再進行“兩病”門診用藥資格審查和審核，及時納入基本醫(yī)療保險門診醫(yī)療保障范圍。經(jīng)確診同時患有高血壓、糖尿病，并同時使用降血壓、降血糖藥品的，可按照湘醫(yī)保發(fā)〔20xx〕34號文件規(guī)定的標準，同時享受高血壓、糖尿病門診用藥專項保障政策；符合特殊疾病門診納入標準的，及時按規(guī)定辦理特殊門診醫(yī)保手續(xù)。
（五）強化藥品供應保障
各縣市區(qū)要按照糖尿病門診診療規(guī)范，優(yōu)先采購和配備使用國家?guī)Я坎少徶羞x藥品、醫(yī)保甲類藥品和基本藥物。督促配送企業(yè)落實糖尿病藥品配送服務，切實解決藥品保障供應不足問題。
�。┨嵘t(yī)防服務能力
按照全省統(tǒng)一的糖尿病診治和健康管理教材，開展對縣域糖尿病專病門診和血糖監(jiān)測點工作人員的同質化培訓和糖尿病醫(yī)防知識在線考試，不斷提升診療能力。開展糖尿病專病門診和血糖監(jiān)測點醫(yī)療質量感染防控與合理用藥的監(jiān)督檢查，對存在的問題及時提出改進意見，并督促整改到位。
�。ㄆ撸┨岣呓】邓仞B(yǎng)水平
各縣市區(qū)要不斷創(chuàng)新健康教育工作方式，開展糖尿病防治知識“進學校、進機關、進社區(qū)、進農(nóng)村、進家庭”活動。利用糖尿病專病門診患教室，播放患教視頻、發(fā)放科普患教宣傳資料和糖尿病教育食材磨具，切實提高糖尿病患者和普通居民健康意識及管理能力。
�。ò耍╅_展項目績效評價
各縣市區(qū)結合工作實際，全力組織落實DPCC各級中心糖尿病醫(yī)聯(lián)體建設、藥品保障和醫(yī)保支撐、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)健康、基層服務能力建設、跟蹤與健康咨詢服務。開展縣域內糖尿病并發(fā)癥評審，并對常見并發(fā)癥進行匯總。制定公共衛(wèi)生服務項目績效管理方案時結合糖尿病醫(yī)防融合規(guī)范管理內容進行實施，全面優(yōu)化購買服務辦法，組織開展效果評價，推動項目可持續(xù)發(fā)展。
四、組織實施
（一）加強組織領導
各縣市區(qū)要成立糖尿病醫(yī)防融合工作專班，細化責任分工，明確實施計劃，制定工作方案。加強過程管理，掌握工作進度，開展督導培訓，強化績效評估，確保工作取得實效。
�。ǘ┞鋵嵐ぷ髀氊�
衛(wèi)生健康部門負責指導醫(yī)療衛(wèi)生機構前移糖尿病防治關口，開展個性化診治和應急性救治，實施全生命周期健康管理。醫(yī)療保障部門負責藥品保障，推進醫(yī)保支付方式改革，發(fā)揮醫(yī)保政策在糖尿斌防治過程中的支撐引領作用。
�。ㄈ┘訌姸綄嘤�
各縣市區(qū)要不斷完善工作方案和制度，充分整合基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療服務、優(yōu)質服務基層行、醫(yī)聯(lián)體及醫(yī)共體建設、高血壓醫(yī)防融合、DPCC等工作，引導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)范開展篩查、診療、隨訪和轉診工作，依托DPCC市級和縣（市、區(qū)）級中心專家委員會資源，切實加強工作督導和培訓，確保糖尿病防控中心和糖尿病門診建設標準化、同質化。
（五）做好輿論宣傳
各縣市區(qū)要充分做好輿論宣傳，通過廣播、電視、報紙、微信、微視頻等媒介及發(fā)放宣傳資料、播放宣傳片、舉辦健康知識講座等方式進行廣泛宣傳，引導群眾積極參與糖尿病醫(yī)防融合工作。要大力宣傳糖尿病醫(yī)防融合工作先進典型，提高社會認可度和支持度。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案范文（精選7篇）6
為從源頭上預防和控制重大疾病，實現(xiàn)從以治病為中心轉向以健康為中心”的重要指示精神，將健康融入所有政策，將健康服務重心由后端的醫(yī)療向前端的預防轉移，建立“一手做預防，一手開處方”制度，加快形成防、治、管緊密服務鏈條，制定本方案。
一、工作目標
堅持預防為主方針，進一步推進健康三明建設，健全健康管護體系下的醫(yī)防協(xié)同、融合發(fā)展，為群眾提供疾病預防、診斷、治療、營養(yǎng)、康復、護理、健康管理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生與健康服務，控制疾病危險因素，提升全民健康素養(yǎng)，慢性病人群減少并發(fā)癥、降低致殘率、死亡率，筑牢群眾生命健康的“上游筑壩”。
二、主要措施
（一）完善醫(yī)防融合運行新機制
1.健全服務項目融合機制。各地要建立醫(yī)防融合項目清單，確定本轄區(qū)醫(yī)防融合項目清單并簽訂服務協(xié)議，做實基本公共衛(wèi)生服務項目、傳染病防治、免疫規(guī)劃、婦女兒童保健、性病艾滋病防治、麻風病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關監(jiān)測等工作，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務。
2.健全醫(yī)防資源融合機制。推動總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）與疾病預防控制、精神衛(wèi)生、婦幼保健等資源融合發(fā)展，落實區(qū)域慢性病防治、婦幼保健、精神衛(wèi)生、醫(yī)養(yǎng)結合、免疫規(guī)劃管理和預防接種服務、篩查與體檢平臺、健康教育等公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源一體化管理，提升實驗室檢查檢測能力，推進實驗室共享、檢查檢測結果互認。
3.健全醫(yī)防融合工作機制。完善專業(yè)公共衛(wèi)生機構與醫(yī)療機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、業(yè)務融合的合作機制。開展常見病、多發(fā)病和重大疾病及其危險因素監(jiān)測和流行病學調查，加強綜合防控干預；切實承擔常見病、多發(fā)病和重大疾病病例登記報告、危急重癥病人診療工作，推動醫(yī)療資源、醫(yī)療及公共衛(wèi)生人才、疾病病種“三下沉”，實施人群健康促進、高危人群發(fā)現(xiàn)和指導、患者干預和隨訪管理等基本公共衛(wèi)生及醫(yī)療服務，推進常見病、多發(fā)病和重大疾病的防、治、管融合發(fā)展。
（二）落實全天侯健康知識普及
強化健康教育的針對性、多樣性、實效性和長效性，提高居民醫(yī)療保健常識和自我保健能力，讓“每個人是自己健—48—康第一責任人”理念深入人心。利用主流媒體和新媒體開展形式多樣的慢性病防治宣傳教育；專業(yè)公共衛(wèi)生機構、醫(yī)療機構共同組建健康科普講師團，以基本醫(yī)療、婦幼保健、中醫(yī)養(yǎng)生、心理健康、慢性病和傳染病防治等內容為核心，編制有關健康教育講座課題清單，采取“你點我講”菜單方式，針對不同人群特點和健康需求，選擇健康教育授課專家和授課內容；建設健康科普網(wǎng)絡直播平臺，定期開展健康知識宣講直播；提高城鄉(xiāng)居民健康知識知曉率和健康行為形成率，進一步提升我市居民健康素養(yǎng)水平。
�。ㄈ┘涌焱七M全覆蓋健康篩查
以健康管理團隊為主，采取“1+N”模式，融合公共衛(wèi)生、街道社區(qū)等人員，采取網(wǎng)格化方式，全面摸排居民健康狀況，建立規(guī)范的健康檔案，健康篩查覆蓋率達到100%，轄區(qū)內重點人群和重點疾病人群，包括老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人，高血壓、糖尿病、肺結核和嚴重精神障礙患者等建檔率達100%；落實婦女“兩癌”檢查、新生兒疾病篩查等婦幼健康公共衛(wèi)生服務；加大對疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療和規(guī)范管理。
（四）推進全過程健康干預
1.加強健康篩查、健康體檢和健康問卷等結果運用，進行健康分類、風險分級，對生活方式不健康人群、亞健康人群等分類制定健康管理方案。開展對超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的.患病風險評估、干預指導、定期回訪，實施合理飲食、科學運動、中醫(yī)養(yǎng)生保健、體質辨識等咨詢措施，降低高危人群比例。
2.推廣非免疫規(guī)劃疫苗接種工作，加快預防接種門診數(shù)字化建設，改善接種環(huán)境。鼓勵重點人群和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感、手足口病等非免疫規(guī)劃疫苗，適時推廣適齡女性HPV疫苗接種，降低疾病發(fā)病率。在知情自愿接種的前提下，推進非免疫規(guī)劃疫苗（流感、肺炎等）總量逐年提升，其中流感疫苗全人群接種率達到2.8%，肺炎疫苗60歲以上人群和3歲以下人群接種率不低于1.2%。
3.加強婦兒保健全程管理服務，做實0—6歲兒童健康管理，推進兒童早期發(fā)展促進服務；阻斷艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，以科學備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點，降低孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率。
4.強化醫(yī)校協(xié)作，貫徹零級預防理念，設立校園健康講堂，全面加強幼兒園、中小學營養(yǎng)均衡、口腔保健、視力保護、肥胖、齲齒等健康知識和行為方式教育，將健康宣教和疾病預防融入學生實踐培訓活動中，實現(xiàn)預防工作的關口前移。
5.加強社會心理服務體系建設，建立健全服務網(wǎng)絡，搭建基層服務平臺，落實社會心理服務疏導和危機干預等管理措施，強化對重點人群科學、規(guī)范服務，積極培育心理健康意識，提高常見精神障礙防治和心理行為問題識別、干預水平，降低心理相關疾病發(fā)生。
6.加快市全民健康信息平臺建設，構建一個集信息收集、綜合健康評估和健康管理服務的信息化管理系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)防數(shù)據(jù)共享、慢性病數(shù)據(jù)互聯(lián)、疫情監(jiān)測數(shù)據(jù)互通，提高醫(yī)防信息利用率和對各類疾病發(fā)病趨勢的預警監(jiān)控能力。
�。ㄎ澹⿵娀巳航】倒芸�
1.打好慢性病一體化管理攻堅戰(zhàn)，完善“分區(qū)、分級、分類、分標”和“積分制”慢性病管理，做細做實家庭醫(yī)生簽約履約服務，成立公共衛(wèi)生人員與醫(yī)療人員組成的基本公共衛(wèi)生服務團隊，增加與居民面對面服務時間，加強主動隨訪、健康檢測、健康檔案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范化水平，保障和增強服務的質量和效率，降低人群發(fā)病風險。
2.實施“一病多方”制度，根據(jù)患者病情變化及同病異治原則，開展風險評估，使用相對應的處方（即用藥、疫苗、運動、飲食、心理等處方），進行個性化的綜合治療和健康指導，控制患者病情發(fā)展和減少慢性病并發(fā)癥發(fā)生。
3.建立集預防、治療、康復等綜合健康服務為一體的標準化示范門診（高血壓、糖尿病等），配備必要設施、設備，通過標準化的診療規(guī)范和技術指標，提高患者區(qū)域內就診率和疾病控制率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。
4.深化新型結核病防治服務模式，推進疾控機構、定點醫(yī)療機構、基層醫(yī)療機構預防、治療、康復等“三位一體”防治服務融合，實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)并全程規(guī)范治療。肺結核患者病原學陽性率達到50%以上，成功治療率達90%以上；新病原學陽性肺結核耐藥篩查率不低于80%；耐多藥肺結核高危人群耐藥篩查率達95%以上；降低肺結核傳播蔓延風險，減少全人群感染率。
5.加快重點疾病課題研究，推進常見病、多發(fā)病和重大疾病防治基礎研究、應用研究和轉化醫(yī)學研究，重點對全市疾病譜前幾位的病種及其危險因素篩查進行課題研究，掌握其危險因素的流行狀況和變化趨勢，為制定預防控制策略和措施提供科學依據(jù)。
6.發(fā)揮中醫(yī)治未病優(yōu)勢，制定慢性病病種中醫(yī)健康干預方案與服務項目。大力推廣傳統(tǒng)養(yǎng)生健身法，為人民群眾提供全周期中醫(yī)健康服務。
（六）推進公共衛(wèi)生服務體系改革。按照國家要求和省里的部署，及時調整市、縣疾病預防控制機構職能設置，適時掛牌成立市、縣疾病預防控制局。完善全市疾控機構綜合改革，落實疾控機構實施“公益一類保障、公益二類管理”，推進疾控機構標準化建設，完善基礎設施和實驗室裝備，加快市疾控中心遷址建設。推進市皮膚病醫(yī)院、市婦幼保健院、市臺江醫(yī)院等專業(yè)公共衛(wèi)生機構的薪酬制度改革，實施院長目標年薪制；完善公共衛(wèi)生專業(yè)機構與醫(yī)療機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、業(yè)務融合的工作機制，激發(fā)內生活力，增強工作動力，助推醫(yī)防融合。
三、組織保障
（一）強化人員保障。由各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）牽頭，當?shù)丶部刂行呐神v人員，共同設立“醫(yī)防融合辦公室”，統(tǒng)一調度總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛(wèi)生等醫(yī)療衛(wèi)生機構相關人員，協(xié)同推進醫(yī)防融合。
�。ǘ⿵娀ぷ魅诤�。各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）通過購買服務的方式與公共衛(wèi)生機構共同制定服務清單，并開展相關醫(yī)防融合工作，購買服務的經(jīng)費從總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）結余資金中列支。
（三）強化經(jīng)費支持。將醫(yī)保基金與基本公共衛(wèi)生項目資金整體打包，由總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）統(tǒng)籌使用。各總醫(yī)院（醫(yī)聯(lián)體）按參保人數(shù)每人每年10元預留，年終由市醫(yī)改領導小組組織考核后確定，由各級衛(wèi)健行政部門作為績效工資增量撥付給各級公共衛(wèi)生機構。
糖尿病醫(yī)防融合實施方案范文（精選7篇）7
為加快推進我縣糖尿病醫(yī)防融合工作，提高城鄉(xiāng)居民健康水平，根據(jù)湖南省衛(wèi)生健康委《關于印發(fā)〈湖南省基本公共衛(wèi)生服務基層高血壓、糖尿病醫(yī)防融合重點項目實施方案（試行）〉的通知》（湘衛(wèi)函［20xx］298號）、湖南省醫(yī)療保障局等4部門《關于做好城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障工作的實施意見》（湘醫(yī)保發(fā)［20xx］34號）、湖南省衛(wèi)生健康委、湖南省醫(yī)療保障局《關于印發(fā)〈湖南省國家糖尿病標準化防控中心和標準化門診建設試點方案〉的通知》（湘衛(wèi)基層發(fā)［20xx］14號）等要求、結合我縣實際，制定本工作方案。
一、工作目標
�。ㄒ唬⿲崿F(xiàn)階段目標
20xx年7月—20xx年12月底前，完成衡南縣糖尿病標準化防控中心和標準化建設；健全工作機制，開展全縣35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作；獲取糖尿病知曉率、治療率、控制率及醫(yī)療費用支出等基線數(shù)據(jù)；開展全縣糖尿病年度標準化隨訪管理工作，提高糖尿病知曉率、治療率、控制率，降低醫(yī)療費用支出，糖尿病患者規(guī)范管理率≥61%。
�。ǘ┩晟茩C制體系
建立政府主導、部門協(xié)作、專家指導、機構落實、居民參與的糖尿病防治工作機制；建立縣衛(wèi)健組織監(jiān)管、縣醫(yī)保部門監(jiān)管引導、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全程健康管理、醫(yī)療衛(wèi)生機構分級診療管理、疾控機構管理指導的'糖尿病醫(yī)防融合聯(lián)合防治工作體系。
�。ㄈ┨嵘芰πЧ�
全面提升全縣各醫(yī)療機構糖尿病管理能效，充分整合基本公衛(wèi)和基本醫(yī)療服務、基本公衛(wèi)與社會醫(yī)保資金、基層與二級及以上公立醫(yī)院資源，提升糖尿病防治成效，實現(xiàn)糖尿病防治“五個一”目標，即為每一位糖尿病患者提供一個明確診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項健康咨詢和跟蹤服務、一條急診救治綠色通道。
（四）落實指標任務
實現(xiàn)全縣糖尿病知曉率、治療率、控制率、患者基層就診率逐步提高，醫(yī)療、社會醫(yī)療保險費用支出比例逐年穩(wěn)步降低；各級醫(yī)療衛(wèi)生機構間規(guī)范轉診率逐年穩(wěn)步提高。
二、工作任務
（一）規(guī)范機構建設
1.規(guī)范國家糖尿病標準化防控中心(以下簡稱DPCC)基層中心建設。明確將全縣各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)、村衛(wèi)生室全部納入DPCC體系建設，并按照DPCC基層中心關于人員、場地、設備、網(wǎng)絡及軟件的標準要求進行規(guī)范化建設。
2.規(guī)范DPCC縣級中心建設。確定衡南縣人民醫(yī)院為DPCC 衡南縣分中心，并按照DPCC縣級中心關于人員、場地、設備、網(wǎng)絡及軟件的標準要求進行規(guī)范化建設。
3.評審驗收。DPCC國家中心共同按照DPCC縣級中心和DPCC基層中心建設標準對各級中心進行驗收。
�。ǘ┩晟品乐文Ｊ�
建立衡南縣糖尿病標準化防控協(xié)作網(wǎng)絡，以縣人民醫(yī)院為縣分中心，向下輻射鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)及村衛(wèi)生室等基層中心。建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式，以促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉為重點，推動醫(yī)療資源合理配置和縱向流動，實現(xiàn)衡南縣縣域“全人群、全病程”糖尿病標準化防控管理。
（三）規(guī)范防治流程
1.村衛(wèi)生室。(1)高危人群篩查:通過門診或上門的形式，對轄區(qū)內常住居民進行糖尿病危險因素和快速血糖篩查,并做好信息登記，將糖尿病高危人群和血糖異常者轉診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)進一步明確診斷。(2)標準化規(guī)律隨訪:首次篩查正常者，每3年至少篩查1次;60周歲以上人群，每年至少篩查1次;糖尿病高危人群，每年至少篩查1次;糖尿病前期患者，每半年至少篩查1次;糖尿病患者,每三個月對血糖控制、血壓、體重、腰圍、糖尿病危險因素等進行評估，對患者的飲食、運動及生活方式等進行指導和教育。(3)患教指導:由DPCC縣分中心與所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)組建醫(yī)療團隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動及生活方式等進行基本指導和健康宣教。
2.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)。(1)明確診斷和綜合代謝評估:對快速血糖檢測異常者進行口服葡萄糖耐量試驗(空腹血糖，75克葡萄糖負荷后2小時血糖)和糖化血紅蛋白檢測，明確糖尿病診斷;對糖尿病前期和糖尿病患者進行肝 腎功能、血脂等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。(2)篩查并發(fā)癥:對確診糖尿病者，通過病史詢問和體格檢查，篩查糖尿病并發(fā)癥;對臨床可疑有并發(fā)癥者進行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等篩查。(3)制定初步治療方案:對單純高血糖者，制定初步降糖治療方案。(4)遠程會診和重癥轉診:長期代謝控制不達標者或可疑有糖尿病并發(fā)癥者，通過遠程會診在DPCC縣分中心指導下進行救治或轉DPCC縣分中心救治。(5)標準化規(guī)律隨訪:代謝控制不達標者，每3個月檢測1次糖化血紅蛋白;代謝控制達標者，每3-6個月檢測1次糖化血紅蛋白;所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂等(可結合國家基本公共衛(wèi)生服務體檢項目一并開展)。(6)患教指導:由DPCC縣分中心與鄉(xiāng)村醫(yī)生組建醫(yī)療團隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動及生活方式等進行系統(tǒng)指導和健康宣教。
3.DPCC 衡南縣分中心。(1)綜合代謝評估:對糖尿病患者進行糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。(2)篩查并發(fā)癥:根據(jù)病情及隨訪要求，對糖尿病患者，通過病史詢問、體格檢查及檢驗檢查，系統(tǒng)評估糖尿病慢性并發(fā)癥。(3)制定綜合治療方案:根據(jù)綜合代謝控制和并發(fā)癥情況，系統(tǒng)制定綜合治療方案。(4)遠程會診和重癥轉診:長期代謝控制不達標者或有嚴重并發(fā)癥者，通過遠程會診在DPCC省級中心指導下進行救治或轉DPCC省級中心救治。(5)規(guī)律隨訪:代謝控制不達標者，每3個月檢測1次糖化血紅蛋白;代謝控制達標者，每3-6個月檢測1次糖化血紅蛋白;所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3個月內肝腎功能、血脂等項目可參考鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)檢驗檢查結果]。(6)患教指導:對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動及生活方式等進行系統(tǒng)指導和健康宣教。
�。ㄋ模┞鋵嵵攸c任務
全力組織落實DPCC縣分中心糖尿病分級診療建設、藥品保障和醫(yī)保支撐、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康、基層服務能力建設、教育策略、跟蹤與健康咨詢服務、組織效果評價等重點任務。
三、工作步驟
�。ㄒ唬┬麄鲃訂T階段(20xx年7月底前)
完善DPCC工作方案、計劃和配套文件，召開工作動員會議，全面部署工作任務，做好健康宣教和業(yè)務培訓，做好相關醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)范化建設前期準備工作。
（二）方案實施階段(20xx年7月—20xx年12月)
20xx年12月底前，完成縣分中心及基層中心建設任務。健全工作體制，完善工作網(wǎng)絡，規(guī)范防治流程，加強督查指導，落實目標任務。
�。ㄈ┰u估驗收階段(20xx年1月—20xx年12月)
20xx年12月底前，全面完成DPCC縣分中心各項既定目標任務，查漏補缺，改進提升，總結經(jīng)驗，建立工作長效機制，做好轄區(qū)和機構工作考核評估驗收準備工作。
四、工作要求
（一）強化組織領導
成立由縣人民政府分管副縣長任組長，縣政府辦公室協(xié)助分管的副主任、縣衛(wèi)生健康局局長任副組長，縣醫(yī)保局、縣財政局、縣疾控中心、縣人民醫(yī)院及27個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心)相關負責人為成員的衡南縣糖尿病醫(yī)防融合工作領導小組（成員名單及職責見附件1）。領導小組下設辦公室，由邱清毅同志任辦公室主任，辦公地點設衡南縣衛(wèi)生健康局，主要負責建設方案制定、工作調度和考核評估等日常工作。
（二）壓實工作責任
1.縣衛(wèi)生健康局:負責制定和落實相關工作方案、計劃及配套文件，確定衡南縣分中心和基層中心職責;做好監(jiān)督管理、統(tǒng)籌協(xié)調、綜合保障和督導考評，將DPCC項目工作納入對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的考核。
2.縣醫(yī)保局:負責將糖尿病標準化診斷和評估指標(按醫(yī)保目錄指定的檢驗方法)納入普通門診統(tǒng)籌報銷范圍;城鄉(xiāng)居民參保對象確診為糖尿病，需住院規(guī)范化診療者，按分級診療政策，享受一般疾病住院醫(yī)保報銷。
3.縣財政局:負責DPCC縣分中心、基層中心建設項目財政評審等相關工作。
4.縣疾控中心:負責DPCC項目全程業(yè)務組織管理、質量控制、健康宣教和綜合績效評價;協(xié)助縣衛(wèi)健局制定和落實相關工作方案、計劃及配套文件，開展綜合培訓和督導考核工作。
5.縣人民醫(yī)院:負責本級中心及基層中心上轉患者的糖尿病標準化診療和分級轉診;做好糖尿病標準化診療技術指導、質量控制、績效評價和機構內健康宣教;協(xié)助縣衛(wèi)健局制定相關制度職責及標準規(guī)范，開展綜合培訓和督導考核工作;按照DPCC 衡南縣分中心標準要求進行建設，并通過DPCC國家中心評估驗收及現(xiàn)場復核。
6.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務中心):負責基層糖尿病患者的健康管理;組織開展高危人群摸底篩查;落實高�；颊叩拿鞔_診斷;綜合評估糖尿病患者代謝狀態(tài)，制定初步治療方案及實施標準化隨訪管理;向DPCC縣分中心轉診救治復雜、疑難及重癥患者;做好健康宣教和對村衛(wèi)生室監(jiān)測、治療指導工作。
7.村衛(wèi)生室:負責基層糖尿病高危人群篩查、健康管理和健康宣教;向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院報告并轉診糖尿病患者或高�；颊�。
�。ㄈ⿵娀Y金保障
縣衛(wèi)健局根據(jù)DPCC各級中心工作情況，及時撥付工作專項經(jīng)費�？h醫(yī)保局負責完善DPCC各級中心的醫(yī)保差異化支付政策，降低基層中心醫(yī)保報銷準入門檻，提高報銷比例。對符合轉診標準從基層中心上轉住院者，累計計算住院起付線;向下轉診至基層中心住院者，取消起付線。
�。ㄋ模┘訌姸綄嘤�
各相關單位要建立健全工作機制，切實加強工作督導和培訓。制定督導計劃，對DPCC各級中心工作定期開展常態(tài)督導，加強對重點內容、重點問題和重點環(huán)節(jié)的督導，及時發(fā)現(xiàn)問題，追蹤整改提升，并進行線上平臺登記。切實加強培訓，DPCC縣分中心每年至少開展兩次以上業(yè)務專題培訓，并組織跟班學習;DPCC基層中心每季度至少開展一次以上業(yè)務專題培訓，組織臨床醫(yī)生到DPCC縣分中心跟班學習，并嚴格考勤考核，確保培訓效果。
（五）嚴格考核評估
將DPCC 衡南縣分中心和基層中心建設納入對縣衛(wèi)健局、縣醫(yī)保局及各級醫(yī)療衛(wèi)生機構的年度績效考核內容，日常督導結果計入年度考核成績，切實強化考核結果運用。
【糖尿病醫(yī)防融合實施方案】相關文章：
防溺水實施方案04-15
關于防近視防控活動實施方案05-15
森林防滅火實施方案04-07
防養(yǎng)老詐騙實施方案03-31
防溺水教育實施方案06-10
近視防控實施方案07-12
小學防溺水活動實施方案09-03
銀行防電信詐騙實施方案01-27