職工傷亡事故調(diào)查報告書

　　1、企業(yè)詳細名稱： 地址： 電話：

　　2、經(jīng)濟類型： 國民經(jīng)濟行業(yè)： 隸屬關(guān)系： 直接主管部門：

　　3、事故發(fā)生時間： 年 月 日 班 時 分

　　4、事故地點：

　　5、事故類別：

　　6、事故原因： 其中直接原因：

　　7、事故嚴重級別：

　　8、傷亡人員情況： 姓名 性別 年齡 用工 形式 工種 級別 本工 種工齡 安全教 育情況 傷害 部位 傷害 程度 損失 工作日 傷亡者 死亡原因

　　9、本次事故損失工作日總數(shù)：

　　10、本次事故經(jīng)濟損失（元）； 其中直接經(jīng)濟損失（元）；

　　11、事故詳細經(jīng)過；

　　12、事故原因分析；

　　13、預防事故重復發(fā)生的措施；

　　14、事故責任分析和責任者處理意見；

　　15、附件（事故現(xiàn)場照片、傷亡者照片、技術(shù)鑒定等資料） 負責人：

　　16、參加調(diào)查人員；

　　制表人： 填表日期： 年 月 日

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