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護(hù)理報(bào)告的書寫格式
報(bào)告反映工作中的基本情況、工作中取得的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、存在的問題以及今后工作設(shè)想等，以取得上級領(lǐng)導(dǎo)部門的指導(dǎo)。相關(guān)內(nèi)容，一起來看看！
一、概述
個案護(hù)理報(bào)告屬于資料分析的范疇，是病例報(bào)告的一種類型，也是學(xué)術(shù)論文的一種形式。個案護(hù)理報(bào)告是對單個或幾個（小樣本，1例或幾例，最多不超過5例）特殊病例的護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)后作出的報(bào)告。由于個案護(hù)理報(bào)告是對單個病例的護(hù)理進(jìn)行深入剖析，因而可以探討護(hù)理實(shí)踐的個性特點(diǎn)，總結(jié)個體化整體護(hù)理的經(jīng)驗(yàn)和問題，并可為研究某種疾病護(hù)理的共性規(guī)律積累病例資料。像護(hù)理病例分析一樣，個案護(hù)理報(bào)告也能給讀者獲得新的知識和新的啟迪，對促進(jìn)護(hù)理科學(xué)的發(fā)展有一定的實(shí)踐意義。個案護(hù)理報(bào)告與護(hù)理病例分析的主要區(qū)別在于樣本的大小，護(hù)理病例分析的樣本一般需在100例以上。
二、寫作格式
個案護(hù)理報(bào)告其前置與后置部分同規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)報(bào)告的寫作格式，正文部分采用的是非標(biāo)準(zhǔn)格式，常寫作4項(xiàng)或5項(xiàng)內(nèi)容。
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�、傥念}；②作者；③摘要（概述性摘要，100字左右）；④關(guān)鍵詞；⑤英文摘要。
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1．前言（<300字）
�。�1）病例選擇的依據(jù) 敘述所選病例是否為少見特殊的病例，其特殊性在何處。
（2）個案寫作的目的與意義
2．病例介紹或臨床資料（<500字）
病例重點(diǎn)介紹與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容，不要過多介紹醫(yī)生的診斷治療措施。病例簡介包括：①患者一般情況；②病史；③醫(yī)護(hù)過程及效果；④轉(zhuǎn)歸等。
3．護(hù)理（2000字左右）
此部分是個案護(hù)理寫作的重點(diǎn)內(nèi)容，應(yīng)按護(hù)理類別詳細(xì)介紹護(hù)理方法、護(hù)理措施及具體作法，特別是根據(jù)個體情況采取的一些創(chuàng)新嘗試和獨(dú)特作法，要詳細(xì)具體介紹，以體現(xiàn)文章的特色。護(hù)理類別大致可歸納為以下幾類：
�。�1）治療護(hù)理 ①醫(yī)囑護(hù)理（執(zhí)行醫(yī)囑）：如用藥護(hù)理、輸液護(hù)理、給氧護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理等；②對癥護(hù)理：如高熱護(hù)理、疼痛護(hù)理、咳嗽護(hù)理、腹瀉護(hù)理等。
�。�2）觀察護(hù)理 ①病情觀察與處理；②重癥監(jiān)護(hù)與搶救；③功能監(jiān)護(hù)與指導(dǎo)；④傷口觀察與護(hù)理；⑤并發(fā)癥觀察與護(hù)理；⑥感染的預(yù)防與控制等。
�。�3）生活護(hù)理 ①飲食護(hù)理；②排泄護(hù)理；③皮膚護(hù)理等。
�。�4）康復(fù)護(hù)理 功能訓(xùn)練等。
（5）消毒隔離 ①隨時消毒，終末消毒；②傳染病隔離，保護(hù)性隔離。
�。�6）心理護(hù)理 心理支持（傾聽解釋、支持鼓勵、保證指導(dǎo)）。
（7）健康教育 ①入院教育；②住院教育；③出院教育。
4．出院指導(dǎo)或家庭康復(fù)指導(dǎo)
此部分可并入“護(hù)理”項(xiàng)目中寫作，也可不寫此項(xiàng)內(nèi)容。
5．討論、體會或小結(jié)（<300字）
�。�1）特殊病例的護(hù)理特點(diǎn)，與常規(guī)護(hù)理的不同之處。
（2）主要的護(hù)理問題，護(hù)理配合治療的重點(diǎn)。
（3）重要的或關(guān)鍵的護(hù)理措施，獨(dú)特護(hù)理的創(chuàng)新嘗試、新見解、新作法。
�。�4）護(hù)理效果評價，可對比護(hù)理結(jié)果與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行評價，也可用患者的反映對護(hù)理效果進(jìn)行評價。
�。�5）護(hù)理體會，認(rèn)真總結(jié)護(hù)理成功的經(jīng)驗(yàn)或失敗的教訓(xùn)，以及能給讀者留下的深刻啟迪。
�。�6）概述性總結(jié)，對主要的護(hù)理問題、護(hù)理措施、護(hù)理效果等高度概括地作出總結(jié)（小結(jié)）。
（三）后置部分
參考文獻(xiàn)。
三、寫作要求
1．特殊病例 個案護(hù)理報(bào)告的病例選擇，最主要的原則是病例少見特殊，具有新、稀、奇、特等特點(diǎn)。
�。�1）復(fù)雜病例的護(hù)理 臨床少見，患者病情復(fù)雜多變，治療與護(hù)理的難度大，但通過精心的治療與護(hù)理，成為成功治愈的案例。如“1例手足口病并發(fā)多器官功能衰竭患兒的護(hù)理”，“1例髖關(guān)節(jié)離斷術(shù)后切口及半骨盆嚴(yán)重感染患者的護(hù)理”等。
�。�2）危重病例的監(jiān)護(hù) 如“1例心肌梗死患者的護(hù)理”。
�。�3）罕見病例的護(hù)理。
�。�4）常見病不常見表現(xiàn)病例的護(hù)理。
�。�5）藥物少見不良反應(yīng)病例的護(hù)理。
�。�6）應(yīng)用新技術(shù)、新療法、新措施病例的護(hù)理。
�。�7）誤診誤治病例的護(hù)理。
�。�8）首發(fā)病例的護(hù)理 首次發(fā)現(xiàn)的病例，由于缺乏理論指導(dǎo)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，沒有現(xiàn)成的常規(guī)護(hù)理措施，故探討其護(hù)理方法有著重要的實(shí)踐意義。如2002年11月16日我國廣東省佛山市發(fā)生的世界首例SARS患者（我國簡稱“非典”）的護(hù)理，2003年發(fā)生的首例禽流感患者的護(hù)理，2009年發(fā)生的首例甲型H1N1流感患者的護(hù)理，2008年我國安徽阜陽市發(fā)生的首例手足口病者的護(hù)理等。
2．親護(hù)病例 個案護(hù)理報(bào)告的病例應(yīng)來自護(hù)士自己親自參與護(hù)理的病例。由于親自護(hù)理，親自記錄護(hù)理病歷，對病例十分熟悉，寫作才會得心應(yīng)手。
3．資料完整 選擇的病例不僅要有特色，而且要求護(hù)理資料記錄完整。從入院評估到每日評估，以及每天的護(hù)理措施和護(hù)理結(jié)果均有完整記錄。因?yàn)閷懽鞑粌H需要使用醫(yī)生記錄的診療資料，更需要使用護(hù)士記錄的護(hù)理資料。
4．格式熟悉 要熟悉個案寫作的格式與要求，閱讀權(quán)威雜志的個案報(bào)告，可作為自己模仿寫作的范文。
5．彰顯獨(dú)特 個案護(hù)理報(bào)告應(yīng)該用“怎么做”的語氣介紹自己獨(dú)特的作法，而不僅僅是局限于常規(guī)護(hù)理方法的介紹。因?yàn)椴±厥�，所以需用一些特殊的護(hù)理措施，僅用常規(guī)護(hù)理往往解決不了問題。對特殊病例的獨(dú)特護(hù)理，是一種創(chuàng)新嘗試，介紹獨(dú)特的新護(hù)理方法，可以彰顯文章的特色。
6．評價效果 可將護(hù)理結(jié)果與預(yù)期護(hù)理目標(biāo)進(jìn)行對比，以評價護(hù)理效果；也可用患者的反應(yīng)來評價護(hù)理的效果，為此需加強(qiáng)護(hù)患雙方的互動交流與溝通。
7．認(rèn)真修改 “文不厭改”，“玉越琢越美，文章越改越精”。好文章是反復(fù)修改出來的。為了提高論文的質(zhì)量，不僅要自行反復(fù)修改，也應(yīng)虛心請教專家指導(dǎo)后認(rèn)真修改，以求不斷完善。
個案護(hù)理報(bào)告案例
【摘要】總結(jié)1例手足口病并發(fā)多臟器功能衰竭患兒的護(hù)理。根據(jù)患兒護(hù)理難點(diǎn)我們采取了冰毯降溫、血管保護(hù)等針對性護(hù)理措施。經(jīng)精心護(hù)理，患兒轉(zhuǎn)危為安，康復(fù)出院。
【關(guān)鍵詞】手足口��；多器官功能衰竭；護(hù)理
Nursing care of a child with hand, food and mouthdisease complicating multiple organ failure/GAO Li-li, XU Min, JIA Li-li, WANGHong, XIE Kun
【Abstract】This paper summarizes thenursing care of child with hand, food and mouth disease complicating multipleorgan failure, such as use of ice-blanket and strategies of vessel protection.As a result, the child recovered well and was discharged after rehabilitation.
【Keywords】Hand, food and MouthDisease; Multiple Organ Failure; Nursing Care
手足口�。╤and, food and Mouth Disease, HFMD）是由多種腸道病毒引起的急性的傳染病，常見科薩奇病毒A16型和腸道病毒71型（EV71型）。多數(shù)患兒表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的皮疹、皰疹，大多預(yù)后良好。但少數(shù)患兒可表現(xiàn)為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，引起神經(jīng)源性肺水腫、無菌性腦膜炎、急性遲緩性麻痹等，病情進(jìn)展迅速，病死率高。2008年4月，安徽省阜陽市及其周邊地區(qū)發(fā)生由EV71型腸道病毒引起的手足口病，疫情波及范圍廣，重癥病例多，在短時間內(nèi)死亡人數(shù)多。2008年5月5日至6月5日，我院醫(yī)療隊(duì)趕赴安徽省毫州人民醫(yī)院指導(dǎo)救治工作，幫助控制疫情，病死率得到控制。5月8-29日，成功救治1例手足口病并發(fā)多器官衰竭的患兒�，F(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下：
1 臨床資料
患兒男，15個月。因手足口病II期（神經(jīng)系統(tǒng)受累階段）于2008年5月8日入院。為控制病情，立即使用大劑量丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫功能和大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊治療，同時配合降顱降壓、抗病毒、退熱等綜合治療。5月10日凌晨，患兒病情加重，出現(xiàn)四肢冰冷，血壓為169/93mmHg（1mmHg=0.133kPa），意識不清，潮式呼吸，口腔內(nèi)涌出大量粉紅色泡沫樣痰液，插胃管引流出大量咖啡色液體。即入重癥監(jiān)護(hù)室搶救，給予機(jī)械通氣、心電監(jiān)護(hù)等。5月14日，患兒意識逐漸清楚，刺激后有咳嗽反射。多次復(fù)查血?dú)夥治鼍崾驹谡７秶�，試脫機(jī)后，患兒呼吸平穩(wěn)，血壓心率穩(wěn)定，血氧飽和度均在95%以上。給予拔除氣管插管，改用鼻導(dǎo)管吸氧。5月21日患兒病情穩(wěn)定，由重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)入普通病房。繼續(xù)觀察治療1周后痊愈出院。
2 護(hù)理
2.1 嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量
患兒入院后盡管采取了及時有力的救治措施，但病例仍然發(fā)展迅速，入院2d后進(jìn)展為手足口病III期（心肺衰竭期）。針對這種情況，嚴(yán)密觀察患兒病情變化，準(zhǔn)確記錄出入量：①密切監(jiān)測生命體征，每半小時監(jiān)測患兒體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度及末梢循環(huán)情況，監(jiān)測血糖，1次/2h�；純翰∏榘l(fā)展迅速，進(jìn)展快，進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房后，給予一對一的特別護(hù)理，密切觀察患兒各階段的病情變化，并隨時報(bào)告醫(yī)生。當(dāng)患兒出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭癥狀時，我們發(fā)現(xiàn)后及時報(bào)告醫(yī)生并配合救治，為成功救治贏得了時間。②準(zhǔn)確記錄出入量，限制液體入量，達(dá)到出入平衡，減輕心肺負(fù)荷。用輸液泵嚴(yán)格控制輸液速度，詳細(xì)記錄患兒輸液量、藥量、尿及便量等。每小時統(tǒng)計(jì)比較1次出入量，有變化時及時通知醫(yī)生，并按醫(yī)囑調(diào)整輸液量和速度。由于嚴(yán)格執(zhí)行了出入平衡的原則，患兒盡管在搶救中用藥多，但未造成不良傷害，給后期康復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)。③定期監(jiān)測血?dú)�，及時將血?dú)夥治鼋Y(jié)果報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑隨時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。
2.2 氣管管理
患兒入院2d后，出現(xiàn)心、肺、腦、消化系統(tǒng)等多器官功能衰竭。表現(xiàn)為四肢冰冷、血壓升高、意識不清、潮式呼吸，口腔內(nèi)涌出較多粉紅色泡沫樣痰液，插胃管引流出大量咖啡色液體等，生命垂危。給予做好氣道管理：①迅速氣管插管給予機(jī)械通氣，開始1周內(nèi)患兒痰液黏稠時行糜蛋白酶霧化吸入，2次/d，使痰液稀釋，易于吸出，同時保持氣道的濕化，避免刺激性干咳。②保持口鼻、咽氣道通暢：用棉簽蘸溫水清除患兒口腔、鼻、咽喉部的分泌物，4次/d。③按程序吸痰：痰多時，按照吸痰-濕化-吸痰的程序清理呼吸道分泌物[1]，做到每次充分吸痰，每次負(fù)壓不超過80mmHg，吸痰時間不超過15s，吸痰前后給予1-2min純氧吸入，并濕化氣道1次。
2.3 高熱護(hù)理
患兒入院前已經(jīng)出現(xiàn)連續(xù)5d低熱并精神差，入院后2d體溫持續(xù)升高至39℃左右，使用藥物及冰袋物理降溫后體溫仍然高居不下，2d后出現(xiàn)意識不清。因此對患兒進(jìn)行高熱護(hù)理：①降溫及預(yù)防高熱驚厥，保護(hù)大腦，預(yù)防腦缺氧；使用冰毯降溫，使用冰毯前檢查電冰毯性能是否良好，然后將冰毯鋪于床單下，使用患兒頸部以下的軀體均在冰毯上，不觸及頸部，以免副交感神經(jīng)興奮引起心動過緩。正確連接電源線、導(dǎo)水管，水箱內(nèi)放適量的蒸餾水。為了持續(xù)監(jiān)測體溫，防止傳感器探頭脫落，避免交叉感染，用一次性指套包好肛溫傳感器探頭，并在大腿內(nèi)側(cè)妥善固定好肛溫傳感器探頭。冰毯降溫速度不宜過快，以每小時降溫1.0-1.5℃為宜，3-4h內(nèi)達(dá)到治療溫度，控制肛溫在36℃左右[2]。②冰毯降溫中注意觀察患兒心率、血壓、尿量及肢體循環(huán)情況，發(fā)現(xiàn)患兒肢端發(fā)紺、寒戰(zhàn)時，適當(dāng)調(diào)整高毯溫，腳底置熱水袋。每半小時測量1次體溫，并與冰毯溫度對照，隨時觀察降溫效果并做好記錄[3]。③患兒降溫后大量出汗，及時更換衣服和床單，以免受涼，增加舒適度。
2.4 輸液管理
患兒在搶救過程中每天使用大量抗感染、降血壓、補(bǔ)充電解質(zhì)的藥物，此外，還使用了甘露醇和甘油果糖等高滲性藥物，增加了靜脈穿刺及血管保護(hù)的難度。因此，我們認(rèn)真做好輸液管理：①靜脈選擇：我們選用彈性好、較粗直、便于觀察的部位進(jìn)行靜脈穿刺，并采用交替注射法，如左右上肢靜脈交替使用，使損傷的靜脈得以修復(fù)。②血管保護(hù)：患兒輸入甘露醇、甘油果糖等高滲性藥物4h后，用熱毛巾熱敷局部，毛巾溫度大約40℃左右，以防止?fàn)C傷[4]。此外，在患兒體溫得到控制，肛溫在36℃左右的情況下，我們還應(yīng)用了滴注溫?zé)崛芤旱姆椒╗4]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，靜脈輸液溫度最低限為15℃，最高35℃，當(dāng)液體維持在最低限時，發(fā)生靜脈炎的幾率較高，患兒的自覺癥狀也較重，血管使用次數(shù)減少。因此，我們根據(jù)治療用藥的理化性質(zhì)和患兒的感覺調(diào)整液體溫度為25-35℃。③藥物作用的觀察及護(hù)理：在使用輸液泵推注硝普鈉注射劑時，我們遵守使用要求，注意避光，并觀察實(shí)際藥量與目標(biāo)藥量是否相等，當(dāng)有誤差時及時監(jiān)測血壓并報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行調(diào)整，大劑量甲基強(qiáng)的松龍可引起感染、高血壓、消化道出血等不良反應(yīng)，為此，我們做好消毒隔離，并密切觀察患兒病情變化，及早判斷有無用藥不良反應(yīng)出現(xiàn)，避免患兒發(fā)生交叉感染。
2.5 消毒隔離
手足口病是腸道病毒傳染的 ，傳染性強(qiáng)�；純和僖�、痰液、胃液、尿液、糞便等都具有傳染性，因此做好消毒隔離非常重要。①紫外線循環(huán)機(jī)每日早晚消毒空氣1次，每次30min。②患兒的分泌物、嘔吐物、排泄物用3%漂白的粉澄清液處理2h，再倒入下水道。③凡接觸過患兒的醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格進(jìn)行衛(wèi)生洗手，防止交叉感染。④用0.5%-1.0%氯胺溶液對患兒的日常用品、餐具等進(jìn)行消毒處理；患兒衣服用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后清洗；患兒床單送洗衣房單獨(dú)清洗消毒[6]。
3 討論
本例患兒入院時已進(jìn)入手足口病II期，2d后快速進(jìn)入III期，出現(xiàn)多器官功能衰竭的表現(xiàn)，對醫(yī)護(hù)人員挑戰(zhàn)大。治療重點(diǎn)是保護(hù)心、肺、腦功能。護(hù)理上配合治療要點(diǎn)，加強(qiáng)機(jī)械通氣維護(hù)管理，密切觀察患兒病情變化，保護(hù)靜脈，合理使用現(xiàn)代護(hù)理器具，如冰毯降溫、紫外線循環(huán)風(fēng)消毒等。在本例患兒降溫過程中，降溫毯在體溫調(diào)節(jié)中發(fā)揮了重要作用；初始對患兒進(jìn)行物理降溫采用了冰袋冰敷額部及大動脈處。由于冰袋與體表接觸面積不多，降溫速度慢，達(dá)不到降溫效果。使用降溫毯后，不僅方便省力，而且降溫效果確切，很快達(dá)到了治療需要的溫度。除此之外，患兒發(fā)熱還具有反復(fù)性，降溫毯可以很好地調(diào)節(jié)患兒體溫變化，控制肛溫在36℃左右，在降低大腦耗氧，防止高熱驚厥在發(fā)揮了重要作用。
參考文獻(xiàn)
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