東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法

　　下面是關(guān)于東莞市補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦法的內(nèi)容，全文如下，僅供大家閱讀參考。

　　第一章 總則

　　第一條 為進(jìn)一步完善本市多層次的基本醫(yī)療保障體系,滿足參保人不同層次的醫(yī)療需求,根據(jù)《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》及省、市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是本市多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分，是結(jié)合我市實(shí)際情況，建立的地方性基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

　　第三條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)已參加本市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)療保險(xiǎn)”)的用人單位、村(社區(qū))及個(gè)人。

　　第四條 本辦法所稱補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)包括醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保個(gè)帳”)和住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩部分。

　　在參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，用人單位或村(社區(qū))可以單位、村(社區(qū))為單位參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn);條件許可的用人單位或村(社區(qū))在參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，可選擇同時(shí)參加醫(yī)保個(gè)帳，按規(guī)定繳納相關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可根據(jù)本市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)及待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。

　　第六條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)按“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則建立。

　　第七條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施和管理，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體經(jīng)辦。

　　第八條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行監(jiān)督管理。

　　第二章 基金籌集和管理

　　第九條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)同時(shí)繳納，由社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)按月征收。

　　第十條 住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按上年度本市城鎮(zhèn)在崗職工月平均工資的2%征收，職工由用人單位按月繳納，城鄉(xiāng)居民等由個(gè)人按月繳納。

　　醫(yī)保個(gè)帳按本人工資收入的4.5%征收，職工由用人單位和參保職工共同承擔(dān)，用人單位繳納3%，職工個(gè)人繳納1.5%;城鄉(xiāng)居民等其他人員參加醫(yī)保個(gè)帳，按上年本市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入(或年人均純收入)核定醫(yī)保個(gè)帳繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)比例參照職工標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。其中，單位繳費(fèi)部分由個(gè)人承擔(dān)。

　　第十一條 以職工身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員達(dá)到法定退休年齡時(shí)，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限男性不少于30年、女性不少于25年，退休后不再繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。退休時(shí)未達(dá)到規(guī)定年限的，可以繳至規(guī)定年限。

　　補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限按參保人在本市實(shí)際繳費(fèi)月數(shù)計(jì)算，住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)保個(gè)帳年限分別累計(jì)計(jì)算。

　　以城鄉(xiāng)居民身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，暫不執(zhí)行本條款規(guī)定，對(duì)應(yīng)的繳費(fèi)年限暫不納入其以職工身份參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限。

　　本辦法實(shí)施前參加原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限可視同補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算，本辦法實(shí)施后參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的人員繳費(fèi)年限計(jì)算辦法另行制定。

　　第十二條 參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位、村(社區(qū))或個(gè)人應(yīng)當(dāng)按月足額繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，不得減免。

　　連續(xù)中斷繳費(fèi)超過(guò)3個(gè)月的，視為重新參保。

　　第十三條 住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全數(shù)納入住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(以下簡(jiǎn)稱“住院補(bǔ)充保險(xiǎn)基金”);醫(yī)保個(gè)帳繳費(fèi)先劃入?yún)⒈Ｈ吮救酸t(yī)保個(gè)帳，余額建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶基金(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保個(gè)帳基金”)。

　　第十四條 住院補(bǔ)充保險(xiǎn)基金和醫(yī)保個(gè)帳基金構(gòu)成補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，實(shí)行統(tǒng)一管理，分科列賬，可調(diào)劑使用。

　　第三章 待遇

　　第十五條 參保人連續(xù)足額繳納住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月的，從第7個(gè)月起可享受住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　參加醫(yī)保個(gè)帳的，從繳費(fèi)當(dāng)月起可享受醫(yī)保個(gè)帳待遇。

　　達(dá)到法定退休年齡的城鄉(xiāng)居民及達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到本辦法第十一條規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工，可享受退休補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　第十六條 參加住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人可按以下規(guī)定享受補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

　　(一)參保人因疾病住院發(fā)生符合社會(huì)保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的基本醫(yī)療費(fèi)用，在享受社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的同時(shí)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下分段比例進(jìn)行補(bǔ)助：

　　5萬(wàn)元以上，不足或等于10萬(wàn)元的，補(bǔ)助20%;

　　10萬(wàn)元以上，不足或等于15萬(wàn)元的，補(bǔ)助30%;

　　15萬(wàn)元以上，不超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對(duì)應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用的，補(bǔ)助40%。

　　(二)參保人因疾病住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額所對(duì)應(yīng)基本醫(yī)療費(fèi)用的，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下分段比例進(jìn)行補(bǔ)助：

　　不足或等于10萬(wàn)元的，補(bǔ)助85%;

　　10萬(wàn)元以上的，補(bǔ)助70%。

　　(三)對(duì)符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)生育醫(yī)療待遇的參保女職工，一次性支付生育津貼1500元，已領(lǐng)取獨(dú)生子女證的，再一次性支付獨(dú)生子女津貼800元;符合國(guó)家和省、市計(jì)劃生育政策及相關(guān)計(jì)生管理要求且已領(lǐng)取獨(dú)生子女證的參保男職工，一次性支付假期工資津貼280元。

　　(四)參保人因特定門診補(bǔ)充病種發(fā)生的符合規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金補(bǔ)助75%，符合享受退休補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員增加5個(gè)百分點(diǎn)。特定門診補(bǔ)充病種目錄及費(fèi)用限額等有關(guān)規(guī)定由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門另行制定。

　　第十七條 醫(yī)保個(gè)帳按下列方式建立：

　　職工個(gè)人繳納部分全部劃入醫(yī)保個(gè)帳，用人單位繳納部分按職工年齡分段劃入醫(yī)保個(gè)帳。其中，45周歲以下的職工，按本人工資的2.5%劃入;45周歲(含本數(shù))以上的職工，按本人工資的2.8%劃入。

　　符合享受退休補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，按本單位職工平均工資的4.5%劃入，全部由醫(yī)保個(gè)帳基金劃入。

　　城鄉(xiāng)居民等其他人員，醫(yī)保個(gè)帳的劃入比例參照上述標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算基數(shù)為本辦法第十條規(guī)定的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)帳繳費(fèi)基數(shù)，其中應(yīng)由單位繳費(fèi)劃入部分全部由個(gè)人繳費(fèi)劃入。

　　第十八條 醫(yī)保個(gè)帳資金用于支付本人及家庭成員在本市社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用，以及預(yù)防接種、健康體檢等相關(guān)費(fèi)用;余額超過(guò)1000元時(shí)，超出部分可用于支付住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用。

　　第十九條 醫(yī)保個(gè)帳資金實(shí)行按月劃入，實(shí)賬管理。醫(yī)保個(gè)帳余額按國(guó)家有關(guān)規(guī)定計(jì)息，本、息為本人所有，可結(jié)轉(zhuǎn)、繼承，不得提取現(xiàn)金或挪作他用。

　　第二十條 符合享受退休補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的異地就醫(yī)人員的醫(yī)保個(gè)帳資金通過(guò)銀行每月劃入本人社會(huì)保障卡的金融賬戶，由本人自行管理使用。

　　第二十一條 參保人死亡的，其醫(yī)保個(gè)帳余額按法定程序繼承。無(wú)人繼承的，其醫(yī)保個(gè)帳余額返還醫(yī)保個(gè)帳基金。

　　第二十二條 參保人可憑本人社會(huì)保障卡上的醫(yī)保個(gè)帳與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行有關(guān)費(fèi)用結(jié)算。因特殊情況未能正常使用醫(yī)保個(gè)帳的，可先墊付現(xiàn)金，后持發(fā)票、醫(yī)藥費(fèi)用清單及本人身份證等資料到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理沖卡，從醫(yī)保個(gè)帳余額中將相應(yīng)資金劃轉(zhuǎn)到本人社會(huì)保障卡上的金融賬戶中。

　　第二十三條 醫(yī)保個(gè)帳資金轉(zhuǎn)移辦法按國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第四章 附則

　　第二十四條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的參保、停保、人員變更等由本市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定辦理。

　　第二十五條 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算、付費(fèi)方式及就醫(yī)管理等參照本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

　　第二十六條 本辦法實(shí)施前已完成一次性預(yù)繳的原綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，不再另行繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，已預(yù)繳的費(fèi)用余額中的住院補(bǔ)充及醫(yī)保個(gè)帳部分隨之轉(zhuǎn)入住院補(bǔ)充保險(xiǎn)基金和醫(yī)保個(gè)帳基金，繼續(xù)享受退休補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

　　本辦法實(shí)施前已完成一次性預(yù)繳的原社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，應(yīng)按本辦法規(guī)定繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

　　原東莞市職工住院補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余基金和綜合基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金及醫(yī)保個(gè)帳相應(yīng)余額分別轉(zhuǎn)入住院補(bǔ)充保險(xiǎn)基金和醫(yī)保個(gè)帳基金。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好新舊辦法實(shí)施的銜接過(guò)渡。

　　第二十七條 本辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門負(fù)責(zé)解釋。市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可根據(jù)本辦法制定實(shí)施細(xì)則，確保本辦法順利實(shí)施。

　　第二十八條 本辦法自2013年10月1日起實(shí)施，有效期至2018年9月30日�！稏|莞市職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》(東府辦〔1999〕157號(hào))同時(shí)廢止。

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