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深圳市保健對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理辦法
導(dǎo)語： 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)是由職工、單位和國(guó)家按一定的繳費(fèi)比例三方共同出資而形成的。下面是小編收集的深圳市保健對(duì)象醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用管理辦法，歡迎閱讀。
第一條 本辦法適用于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位的保健對(duì)象(含離休人員、二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人，下同)，未參保單位的保健對(duì)象不適用本辦法。
第二條 保健對(duì)象分為一級(jí)和二級(jí)，具體劃分條件和范圍由市保健委員會(huì)統(tǒng)一制定。保健對(duì)象的審批確定、醫(yī)療速診證的發(fā)放、醫(yī)療保健待遇的落實(shí)，由市保健辦負(fù)責(zé)。
市社會(huì)保險(xiǎn)管理局(以下簡(jiǎn)稱市社保局)電腦中心負(fù)責(zé)將市保健辦審批確定的保健對(duì)象及其信息資料，與市、區(qū)各約定醫(yī)療單位及市保健辦實(shí)時(shí)聯(lián)網(wǎng);制證中心按市保健辦的要求負(fù)責(zé)醫(yī)療速診證的制作。
第三條 離休人員和二等乙級(jí)以上革命殘廢軍人，不設(shè)個(gè)人醫(yī)療帳戶，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單獨(dú)管理、單獨(dú)建帳，其在門診或住院發(fā)生的合理的醫(yī)療費(fèi)用，各約定醫(yī)療單位在查驗(yàn)其醫(yī)療速診證后全部予以記帳，由市社保局從基本醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)基金專戶統(tǒng)一支付，超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍的費(fèi)用，由其原繳費(fèi)渠道補(bǔ)繳，劃回共濟(jì)基金專戶。
第四條 一級(jí)保健對(duì)象(含在職和退休)的基本醫(yī)療共濟(jì)基金，由市社保局劃撥給市保健辦直接管理。在門診的基本醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付。個(gè)人帳戶用完以后發(fā)生的合理門診費(fèi)用、門診特殊檢查治療和住院費(fèi)用，由各約定醫(yī)院驗(yàn)證后單獨(dú)記帳，直接同市保健辦定期結(jié)算。超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用，由市保健辦核實(shí)、匯總后向市財(cái)政局專項(xiàng)報(bào)告，經(jīng)審定后支付。
第五條 二級(jí)保健對(duì)象(含在職和退休)在門診的基本醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人醫(yī)療帳戶支付;住院的基本醫(yī)療費(fèi)用由各約定醫(yī)療單位驗(yàn)證后個(gè)人自付現(xiàn)金10%(退休人員自付現(xiàn)金5%)，其余部分予以記帳。
二級(jí)保健對(duì)象的個(gè)人醫(yī)療帳戶用完后，在門診發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用，由本人先墊付現(xiàn)金，然后憑本人醫(yī)療速診證、門診或住院病歷復(fù)印件和有效費(fèi)用單據(jù)，按如下辦法處理：
(一)屬市財(cái)政負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的保健對(duì)象，由其所在單位指派專人，每月下旬到市保健辦審核報(bào)銷。
(二)屬區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的保健對(duì)象由各區(qū)財(cái)政報(bào)銷，也可委托市保健辦代辦。
(三)屬自籌基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的事業(yè)單位的保健對(duì)象，由所在單位根據(jù)自己的實(shí)際情況適當(dāng)解決。
第六條 企業(yè)保健對(duì)象(含在職和退休)屬基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用由市社保局支付;超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用，由所在企業(yè)自主決定處理辦法，財(cái)政和社保部門不予負(fù)擔(dān)。
破產(chǎn)企業(yè)的退休保健對(duì)象，暫按以下辦法處理：個(gè)人帳戶用完后在門診發(fā)生的合理醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用，由本人先墊付現(xiàn)金，然后憑本人醫(yī)療速診證、門診或住院病歷復(fù)印件和有效費(fèi)用單據(jù)，經(jīng)市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)處或分局醫(yī)療保險(xiǎn)科審核后，從基本醫(yī)療共濟(jì)基金中報(bào)銷(報(bào)銷時(shí)需附上市政府或市中級(jí)人民法院批準(zhǔn)該企業(yè)破產(chǎn)的文件復(fù)印件)。
第七條 需明確的幾個(gè)具體問題：
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的費(fèi)用是指按深府(1996)122號(hào)文，以及市社保局、市衛(wèi)生局《關(guān)于印發(fā)深圳市基本醫(yī)療保險(xiǎn)九個(gè)管理辦法的通知》(深社保(1996)62號(hào)文)的有關(guān)規(guī)定允許報(bào)銷的費(fèi)用。
(二)按規(guī)定允許報(bào)銷的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的費(fèi)用，其年度累計(jì)支付總額(不含個(gè)人帳戶)必須封頂。在目前經(jīng)濟(jì)條件下，年度累計(jì)支付總額最高為7萬元。累計(jì)7萬元及以下的，按核定的實(shí)際數(shù)額由市社保局支付;
累計(jì)超過7萬元的，按國(guó)務(wù)院有關(guān)精神和本市有關(guān)規(guī)定，分別由其繳費(fèi)渠道和個(gè)人支付。須由個(gè)人支付的費(fèi)用，另行制定細(xì)則。細(xì)則出臺(tái)前，該部分費(fèi)用仍由其繳費(fèi)渠道支付。
(三)所有保健對(duì)象都要樹立節(jié)約觀念，自覺抑制不合理的醫(yī)療開支。
醫(yī)療速診證不得轉(zhuǎn)借他人使用，否則一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，停止報(bào)銷其醫(yī)療費(fèi)用。
(四)保健對(duì)象未經(jīng)市社保局或市保健辦批準(zhǔn)而自行轉(zhuǎn)往非約定醫(yī)院診治，在非約定醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及自請(qǐng)醫(yī)生、自購(gòu)藥品等費(fèi)用，一律不予報(bào)銷。
(五)保健對(duì)象需在門診作特殊檢查治療，或門診、住院確需使用基本用藥目錄以外的治療性貴重藥品時(shí)，憑主診醫(yī)師開具的申請(qǐng)單或病歷、處方，送市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)處或市保健辦審批。未經(jīng)批準(zhǔn)的，其費(fèi)用不予報(bào)銷。
(六)市保健辦于年度終結(jié)一個(gè)月內(nèi)，根據(jù)上年度保健對(duì)象醫(yī)療基金的決算情況和本年度醫(yī)療基金預(yù)測(cè)，按照收支平衡原則，編制保健對(duì)象本年度醫(yī)療基金預(yù)算草案，報(bào)市財(cái)政局審核后執(zhí)行。
(七)由市、區(qū)財(cái)政負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用的保健對(duì)象，其超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍并由繳費(fèi)渠道支付的費(fèi)用，分別由市、區(qū)財(cái)政部門預(yù)留資金，并按實(shí)際發(fā)生額及時(shí)劃撥，以保證報(bào)銷的開支。
第八條 本辦法由市社會(huì)保險(xiǎn)管理局負(fù)責(zé)解釋。
第九條 本辦法從1998年1月1日起執(zhí)行。
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