二手房轉(zhuǎn)讓合同模板

　　售房方(甲方)：身份證號碼：

　　購房方(乙方)：身份證號碼：

　　關(guān)于乙方向甲方購房事宜，雙方經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方將其擁有獨立產(chǎn)權(quán)位于____小區(qū)____棟____號的毛坯房一套、號車庫一個，合計人民幣(大寫)：____________元(￥：____元)出售給乙方。

　　注：上述購房總價不包括房屋過戶所產(chǎn)生的交易稅、契稅和辦理該套房屋的房屋產(chǎn)權(quán)證、土地使用證的過戶費用，在辦理上述各種手續(xù)時相關(guān)費用均由乙方另行繳納。

　　二、甲方權(quán)利和義務(wù)：

　　1、保證對本協(xié)議約定的出售房屋擁有獨立產(chǎn)權(quán)，提供的權(quán)證均為真實有效憑證，如違反甲方承擔(dān)由此引起的法律責(zé)任并賠償乙方相應(yīng)損失;

　　2、保證該出售房屋沒有出租和抵押給除乙方外的任何人，并且無債權(quán)債務(wù)糾紛，如因出租或抵押所產(chǎn)生的任何問題由甲方承擔(dān)并負責(zé)解決。

　　3、在乙方一次性交清購房款后，將本協(xié)議約定的房屋交付乙方使用。

　　同時向乙方交付該出售房屋的真實有效三證(房屋所有權(quán)證、國有土地所使用權(quán)證、契證)及所有相關(guān)原始購房票椐(包括車庫、房屋的原始發(fā)票、收據(jù)、憑證等)。

　　4、乙方認(rèn)為可以辦理過戶時，及時協(xié)助乙方辦理房屋過戶各項相關(guān)手續(xù)。

　　三、乙方的權(quán)利和義務(wù)：

　　1、有權(quán)利要求甲方保證其出售的房屋擁有獨立產(chǎn)權(quán)，無租賃、無抵押、無擔(dān)保，如若有此類問題而導(dǎo)致的一切責(zé)任由甲方承擔(dān)。

　　2、乙方購買本協(xié)議約定的房屋后需遵守房屋裝修、使用的法律法規(guī)及物業(yè)要求，不得擅自改變該套房屋的建筑主體結(jié)構(gòu)、承重結(jié)構(gòu)和用途;如乙方違反規(guī)定，由此造成的損失和責(zé)任由乙方承擔(dān);

　　四、本協(xié)議約定的房屋和土地使用年限，均遵從中華人民共和國相關(guān)法律法規(guī)約定。

　　五、本協(xié)議的定立、履行、變更和爭議的解決適用中華人民共和國法律;在履行過程中發(fā)生爭議，由甲乙雙方當(dāng)事人協(xié)商解決，協(xié)商不成，依法向房產(chǎn)所在地人民法院起訴。

　　本協(xié)議未盡事項，可由雙方約定后簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。

　　六、本協(xié)議壹式貳份，均具有同等法律效力，雙方各執(zhí)壹份，本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。

　　甲方： 乙方：

　　住址： 住址：

　　聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

　　二手房轉(zhuǎn)讓合同模板【2】

　　出讓方(以下簡稱甲方):

　　買受方(以下簡稱乙方):

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上就乙方向甲方購買房地產(chǎn)簽訂此二手房轉(zhuǎn)讓合同，以茲共同信守執(zhí)行。

　　第一條 :

　　甲方擬將位于 市 區(qū) 第 棟 單元 號的房地產(chǎn)(房屋平面圖見附件一)轉(zhuǎn)讓給乙方。

　　乙方對甲方擬轉(zhuǎn)讓的房地產(chǎn)作了了解，愿意購買該房地產(chǎn)。

　　該房地產(chǎn)自用土地使用權(quán)面積為 平方米，土地使用權(quán)類型為 ，房屋建筑面積為 平方米，其中套內(nèi)的建筑面積為 平方米，公共部位與公用房屋分?jǐn)偨ㄖ�面積為 平方米(以上面積均以《房地產(chǎn)權(quán)證》登記的面積為準(zhǔn))。

　　該房地產(chǎn)甲方于 年 月 日申請產(chǎn)權(quán)登記，領(lǐng)取了《房地產(chǎn)權(quán)證》，證書號碼為 ，房地產(chǎn)權(quán)共有(用)證號碼為 。

　　第二條 :

　　甲、乙雙方議定該房地產(chǎn)交易總金額為人民幣 元整大寫 。

　　乙方應(yīng)于合同簽訂 后天內(nèi)支付甲方定金人民幣 元整大寫 。

　　乙方于 年 月 日前支付第一期房款人民幣 元整大寫 。

　　剩余房款人民幣 元整，在辦理好轉(zhuǎn)讓手續(xù)并核發(fā)新的《房地產(chǎn)權(quán)證》時付清。

　　已付定金將在最后付款時沖抵。

　　第三條 :

　　本合同簽訂之日起三十日內(nèi)，甲、乙雙方應(yīng)攜帶有關(guān)資料到房屋管理部門辦理過戶手續(xù)。

　　乙方支付所有購房款時，甲方應(yīng)同時將辦理過戶后的《房地產(chǎn)權(quán)證》交付給乙方。

　　第四條 房地產(chǎn)交接

　　雙方同意于 年 月 日由甲方將該房地產(chǎn)交付給乙方使用。

　　第五條 :

　　甲方保證上述房地產(chǎn)沒有產(chǎn)權(quán)糾紛和財務(wù)糾紛或其他權(quán)利限制，若發(fā)生買賣前即已存在任何糾紛或權(quán)利障礙的，概由甲方負責(zé)處理，并承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任，由此給乙方造成經(jīng)濟損失的，由甲方負責(zé)賠償。

　　第六條 :

　　甲方?jīng)Q定中途不賣及逾期15天仍未交付房地產(chǎn)時，作甲方中途悔約處理，本合同即告解除，甲方應(yīng)在悔約之日起三日內(nèi)將所收定金及購房款退還給乙方，另賠償乙方人民幣 元整的違約金。

　　乙方?jīng)Q定中途不買及逾期30天仍未付清應(yīng)繳購房款時，作乙方悔約處理，本合同即告解除，乙方所交定金，甲方不予退回，已付購房款甲方在七日內(nèi)退回乙方。

　　第七條 :

　　辦理上述房地產(chǎn)過戶所需繳納的稅費，由甲、乙雙方按規(guī)定各自負責(zé)。

　　第八條 :

　　本合同履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)及時協(xié)商解決，協(xié)商不成的，按下述第 種方式解決:

　　1、提交 仲裁委員會仲裁。

　　2、依法向人民法院起訴。

　　第九條 :

　　甲方在收到乙方全額房款的當(dāng)日向乙方交付合同第一條所列房產(chǎn)及其附屬設(shè)施的鑰匙、水電煤氣費繳付專業(yè)存折或其他憑證，有線電視用戶證，

　　物業(yè)費繳付，寬帶使用憑證等所有與本合同第一條所列房產(chǎn)相關(guān)的附屬設(shè)施設(shè)備和相關(guān)服務(wù)的權(quán)利憑證。

　　以上按原已有的辦理，如原無則無需交付。

　　第十條 :

　　甲方保證在本合同約定的房產(chǎn)交付日前所有水、電、煤氣、物業(yè)、電話、寬帶等所涉及的費用已結(jié)清，不存在欠費。

　　第十一條 :

　　甲方未按本合同第四條規(guī)定將房屋及時交付使用，每逾期一日按照購房總價的2‰支付違約金，逾期達一個月以上的即視為甲方不履行本合同，乙方有權(quán)解除合同，并向乙方支付房價10%的違約金。

　　乙方未按合同規(guī)定的付款方式付款，每逾期一日，按照逾期金額的2‰支付違約金，逾期達一個月以上的，即視為乙方不履行本合同，甲方有權(quán)解除合同并向甲方支付購房款10%的違約金。

　　第十二條 :

　　甲方同意將該房產(chǎn)裝修保持不變，防盜門窗、家具、部分電器(臥室內(nèi)空調(diào)，冰箱，洗衣機，熱水器等、樓頂雜物間及菜園留給乙方。

　　第十三條 :

　　本合同未盡事宜，雙方可協(xié)商簽訂補充協(xié)議(附件二)，補充協(xié)議與本合同具有同等法律效力。

　　第十四條 :

　　本合同一式三份，甲、乙方雙方各存一份，當(dāng)?shù)胤康禺a(chǎn)管理部門存一份。

　　自雙方簽字確認(rèn)后生效。

　　甲方(蓋章): 乙方(蓋章):

　　年____月____日 年____月____日

　　二手房轉(zhuǎn)讓合同模板【3】

　　甲方(賣方)：

　　地 址:

　　乙方(買方)：

　　地 址:

　　根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國城市房地產(chǎn)管理法》及其他有關(guān)法律、法規(guī)之規(guī)定，在平等、自愿、協(xié)商一致的基礎(chǔ)上，就乙方向甲方購買商品房，甲、乙雙方達成如下協(xié)議：

　　第一條 甲方用地依據(jù)及商品房座落位置。

　　甲方以________方式取得位于____________，編號為________的地塊的土地使用權(quán)。

　　(土地使用權(quán)出讓合同號)(土地使用權(quán)劃撥批準(zhǔn)文件號)為________。

　　劃撥土地使用權(quán)轉(zhuǎn)讓批準(zhǔn)文件號為________ 。

　　土地使用權(quán)證號為________，土地面積為________ ，地塊規(guī)劃用途為____，土地使用權(quán)年限自____年__月__日至____年__月__日止。

　　甲方經(jīng)批準(zhǔn)，在上述地塊上建設(shè)商品房，(現(xiàn)定名)(暫定名)________，主體建筑物的性質(zhì)為____，屬____結(jié)構(gòu)，建筑層數(shù)為____層。

　　工程建設(shè)規(guī)劃許可證號為________ 。

　　第二條 乙方所購商品房的面積。

　　乙方向甲方購買商品房(以下簡稱該商品房)建筑面積共________ 平方米(其中實得建筑面積________ 平方米，公共部位與公用房屋分?jǐn)偨ㄖ�面積________ 平方米)，共________(套)(間)。

　　(該商品房房屋平面圖見本合同附件一，房號以附件一上表示為準(zhǔn)。)

　　該商品房分別為本合同第一條規(guī)定的項目中的：

　　第________ (幢)(座)____層____號房，

　　第________ (幢)(座)____層____號房，

　　第________ (幢)(座)____層____號房。

　　上述面積為(甲方暫測)(房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)實際測定)面積。

　　如暫測面積與房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)實際測定的面積有差異的，以房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)實際測定面積(以下簡稱實際面積)為準(zhǔn)。

　　根據(jù)法律規(guī)定的房屋所有權(quán)與該房屋占用土地范圍內(nèi)的土地使用權(quán)一致的原則，該商品房相應(yīng)占有的土地使用權(quán)，在辦理土地使用權(quán)登記時由政府主管部門核定。

　　第三條 該商品房銷售特征。

　　該商品房為(現(xiàn)房)(預(yù)售商品房)。

　　預(yù)售商品房批準(zhǔn)機關(guān)為________ ，商品房預(yù)售許可證號為________ 。

　　該商品房為(內(nèi)銷)(外銷)商品房。

　　外銷商品房批準(zhǔn)機關(guān)為________ ，外銷商品房許可證號為________ 。

　　第四條 價格與費用。

　　該商品房(屬于)(不屬于)政府定價的商品房。

　　按實得建筑面積計算，該商品房單位面積(暫定價)為每平方米____元，總金額為(____幣)________元。

　　除上述房價款外，甲方依據(jù)有關(guān)規(guī)定代政府收取下列稅費：

　　1.代收______________，計(____幣)__________________元;

　　2.代收______________，計(____幣)__________________元;

　　3.代收______________，計(____幣)__________________元。

　　上述代收稅費合計(____幣)______________________ 元。

　　第五條 實際面積與暫測面積差異的處理。

　　該商品房產(chǎn)交付時，________房屋實際面積與暫測面積的差別不超過暫測面積的±____%(不包括±____%)時，上述房價款保持不變。

　　實際面積與暫測面積差別超過暫測面積的±____%(包括±____%)時，甲乙雙方同意按下述第____種方式處理：

　　1.乙方有權(quán)提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起____天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，并按____利率付給利息。

　　2.每平方米價格保持不變，房價款總金額按實際面積調(diào)整。

　　3._______________________________________________________。

　　第六條 價格與費用調(diào)整的特殊約定。

　　該商品房出現(xiàn)下列情況之一時，房價款和代政府收取的稅費可作相應(yīng)調(diào)整：

　　1.由于該商品房屬于政府定價的預(yù)售商品房，有權(quán)批準(zhǔn)單位最后核定的價格與本合同第四條規(guī)定的價格不一致，按政府有關(guān)部門最后核定的每平方米價格調(diào)整。

　　2.預(yù)售商品房開發(fā)建設(shè)過程中，甲方代政府收取的稅費標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整時，按實際發(fā)生額調(diào)整。

　　3.________________________________________________________。

　　第七條 付款優(yōu)惠。

　　乙方在____年__月__日前付清全部房價款____%的，甲方給予乙方占付款金額____%的優(yōu)惠，即實際付款額為(____幣)__________元。

　　第八條 付款時間約定。

　　乙方應(yīng)當(dāng)按以下時間如期將房價款當(dāng)面交付甲方或匯入甲方指定的____________銀行(帳戶名稱：________，帳號：________ )：

　　1.____年__月__日前支付全部房價款的____%，計(____幣)______ 元。

　　2.____年__月__日前支付全部房價款的____%，計(____幣)______ 元。

　　3.____年__月__日前支付全部房價款的____%，計(____幣)______ 元。

　　第九條 交接商品房時的付款額約定。

　　在雙方交接該商品房時，乙方累計支付的款額應(yīng)當(dāng)占全部房價款的____%，計(____幣)___________元，其余房價款在房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)辦完權(quán)屬登記手續(xù)之日起____天內(nèi)付清。

　　第十條 乙方逾期付款的違約責(zé)任。

　　乙方如未按本合同第八條規(guī)定的時間付款，甲方對乙方的逾期應(yīng)付款有權(quán)追究違約利息。

　　自本合同規(guī)定的應(yīng)付款限期第二天起至實際付款之日止，月利息按 ________計算。

　　逾期超過____天后，即視為乙方不履行本合同。

　　屆時，甲方有權(quán)按下述第____種約定，追究乙方的違約責(zé)任：

　　1.終止合同，乙方按累計應(yīng)付款的____%向甲方支付違約金。

　　甲方實際經(jīng)濟損失超過乙方支付的違約金時，實際經(jīng)濟損失與違約金的差額部分由乙方據(jù)實賠償。

　　2.乙方按累計應(yīng)付款的____%向甲方支付違約金，合同繼續(xù)履行。

　　3.________________________________________。

　　第十一條 交付期限。

　　甲方須于____年__月__日前，將經(jīng)竣工驗收(包括建筑工程質(zhì)量驗收和按規(guī)定必須的綜合驗收)合格，并符合本合同附件二所規(guī)定的裝飾和設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)的該商品房交付乙方使用。

　　但如遇下列特殊原因，除甲、乙雙方協(xié)商同意解除合同或變更合同外，甲方可據(jù)實予以延期：

　　1.不可抗拒的火災(zāi)、水災(zāi)、地震等自然災(zāi)害;

　　2.________________________________________________ 。

　　3.________________________________________________ 。

　　第十二條 甲方逾期交付的違約責(zé)任。

　　除本合同第十一條規(guī)定的特殊情況外，甲方如未按本合同規(guī)定的期限將該商品房交付乙方使用，乙方有權(quán)按已交付的房價款向甲方追究違約責(zé)任。

　　按本合同第十一條規(guī)定的最后交付期限的第二天起至實際交付之日止，月利息在____個月內(nèi)按____利率計算;自第____個月起，月利息則按____利率計算。

　　逾期超過 ____個月，則視為甲方不履行本合同，乙方有權(quán)按下列第種約定，追究甲方的違約責(zé)任：

　　1.終止合同，甲方按乙方累計已付款的____%向乙方支付違約金。

　　乙方實際經(jīng)濟損失超過甲方支付的違約金時，實際經(jīng)濟損失與違約金的差額部分由甲方據(jù)實賠償。

　　2.甲方按乙方累計已付款的____%向乙方支付違約金，合同繼續(xù)履行。

　　3.________________________________________________ 。

　　第十三條 設(shè)計變更的約定。

　　預(yù)售商品房開發(fā)建設(shè)過程中，甲方對原設(shè)計方案作重大調(diào)整時，必須在設(shè)計方案批準(zhǔn)后____日內(nèi)書面通知乙方。

　　乙方應(yīng)當(dāng)在收到該通知之日起____天內(nèi)提出退房要求或與甲方協(xié)商一致簽訂補充協(xié)議。

　　乙方要求退房的，甲方須在乙方提出退房要求之日起____天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，并按____利率付給利息。

　　第十四條 交接通知與乙方責(zé)任。

　　預(yù)售商品房竣工驗收合格后，甲方應(yīng)書面通知乙方辦理交付該商品房手續(xù)。

　　乙方應(yīng)在收到該通知之日起____天內(nèi)，到甲方指定地點付清本合同第九條規(guī)定的應(yīng)付款項。

　　若在規(guī)定期限內(nèi)，乙方仍未付清全部應(yīng)付款，甲方有權(quán)按本合同第十條規(guī)定向乙方追究違約責(zé)任。

　　第十五條 交接與甲方責(zé)任。

　　在乙方付清本合同第九條規(guī)定的應(yīng)付款之日起____天內(nèi)，雙方對該商品房進行驗收交接、交接鑰匙、簽署房屋交接單。

　　若因甲方責(zé)任在乙方付清全部應(yīng)付款之日起后仍未進行驗收交接，乙方有權(quán)按本合同第十二條的約定追究甲方違約責(zé)任。

　　第十六條 甲方關(guān)于裝飾、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)承諾的違約責(zé)任。

　　甲方交付使用的商品房的裝飾、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)達不到本合同附件二規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)的，乙方有權(quán)要求甲方補償雙倍的裝飾、設(shè)備差價。

　　第十七條 質(zhì)量爭議的處理。

　　乙方對該商品房提出有重大質(zhì)量問題，甲、乙雙方產(chǎn)生爭議時，以______ 出具的書面工程質(zhì)量評定意見作為處理爭議的依據(jù)。

　　第十八條 甲方關(guān)于基礎(chǔ)設(shè)施、公共配套建筑正常運行的承諾。

　　甲方承諾與該商品房正常使用直接關(guān)聯(lián)的下列基礎(chǔ)設(shè)施、公共配套建筑按以下日期投入正常運行：

　　1.________________;

　　2.________________;

　　3.________________。

　　第十九條 關(guān)于產(chǎn)權(quán)登記的約定。

　　在乙方實際接收該商品房之日起，甲方協(xié)助乙方在房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)規(guī)定的期限內(nèi)向房地產(chǎn)產(chǎn)權(quán)登記機關(guān)辦理權(quán)屬登記手續(xù)。

　　如因甲方的過失造成乙方不能在雙方實際交接之日起____天內(nèi)取得房地產(chǎn)權(quán)屬證書，乙方有權(quán)提出退房，甲方須在乙方提出退房要求之日起____天內(nèi)將乙方已付款退還給乙方，并按已付款的 ____%賠償乙方損失。

　　第二十條 關(guān)于物業(yè)管理的約定。

　　該商品房移交后，乙方承諾遵守小區(qū)(樓宇)管理委員會選聘的物業(yè)管理公司制定的

　　物業(yè)管理規(guī)定;在小區(qū)(樓宇)管理委員會未選定物業(yè)管理機構(gòu)之前，甲方指定______________公司負責(zé)物業(yè)管理，乙方遵守負責(zé)物業(yè)管理的公司制定的物業(yè)管理規(guī)定。

　　第二十一條 保修責(zé)任。

　　自乙方實際接收該商品房之日起，甲方對該商品房的下列部位和設(shè)施承擔(dān)建筑施工質(zhì)量保修責(zé)任，保修期內(nèi)的保修費用由甲方承擔(dān);

　　1.墻面________保修____ 月;

　　2.地面________保修____ 月;

　　3.頂棚________保修____ 月;

　　4.門窗________保修____ 月;

　　5.上水________保修____ 月;

　　6.下水________保修____ 月;

　　7.暖氣________保修____ 月;

　　8.煤氣________保修____ 月;

　　9.電路________保修____ 月;

　　10.________________保修____ 月;

　　11.________________保修____ 月。

　　保修期內(nèi)，因不可抗力的因素或其他非甲方原因造成的損壞，甲方無須承擔(dān)責(zé)任，但可協(xié)助維修，維修費用由乙方承擔(dān)。

　　第二十二條 乙方購買的房屋作________使用，乙方使用期間不得擅自改變該商品房之房屋結(jié)構(gòu)和用途。

　　除本合同及其附件另有規(guī)定者外，乙方在使用期間有權(quán)與其他權(quán)利人共同享用與該商品房有關(guān)聯(lián)的公共部位和設(shè)施，并按占地和公共部位與公用房屋分?jǐn)偯娣e承擔(dān)義務(wù)。

　　甲方不得擅自改變與該商品房有關(guān)聯(lián)的公共設(shè)施、公共用地的使用性質(zhì)。

　　第二十三條 甲方保證在交接時該商品房沒有產(chǎn)權(quán)糾紛和財務(wù)糾紛，保證在交接時已清除該商品房原由甲方的抵押權(quán)。

　　如交接后發(fā)生該商品房交接前即存在的財務(wù)糾紛，由甲方承擔(dān)全部責(zé)任。

　　第二十四條 自該商品房交付之日起，(_______號劃撥土地使用權(quán)批準(zhǔn)文件)(甲方與________簽訂的________號土地使用權(quán)出讓合同)中規(guī)定的甲方權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任依法隨之轉(zhuǎn)移給乙方。

　　第二十五條 本合同未盡事項，由甲、乙雙方另行議定，并簽定補充協(xié)議。

　　第二十六條 本合同附件均為本合同不可分割的部分。

　　本合同及其附件內(nèi)，空格部分填寫的文字與印刷文字具有同等效力。

　　本合同及其附件和補充協(xié)議中未規(guī)定的事項，均遵照中華人民共和國有關(guān)法律、法規(guī)和政策執(zhí)行。

　　第二十七條 甲、乙一方或雙方為境外組織或個人的，本合同應(yīng)經(jīng)該商品房所在地公證機關(guān)公證。

　　第二十八條 本合同在履行中發(fā)生爭議，由甲、乙雙方協(xié)商解決。

　　協(xié)商不成時，甲、乙雙方同意由________ 仲裁委員會仲裁。

　　第二十九條 本合同(經(jīng)甲、乙雙方簽字)(經(jīng)________公證(指外銷商品房))之日起生效。

　　第三十條 本合同生效后，甲乙雙方任何一方無正當(dāng)理由要求終止合同的，除雙方簽訂補充協(xié)議外，責(zé)任方須按本合同及其補充協(xié)議的有關(guān)條款之規(guī)定承擔(dān)違約責(zé)任，并按實際已付款(已收款)的____%賠償對方損失。

　　第三十一條 本合同自生效之日起____天，由甲方向________申請登記備案。

　　第三十二條 本合同連同附表共__頁，一式__份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，______各執(zhí)一份，均具有同等效力。

　　甲方(簽章)：________________________

　　代表人：____________________

　　____年____月____日

　　乙方(簽章)：________________________

　　代表人：____________________

　　____年____月____日

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