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慢性阻塞性肺疾病的早期診斷及預(yù)防
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【摘要】目的 提高對慢性阻塞性肺疾病(COPD)早期診斷及早期預(yù)防重要意義的認(rèn)識。方法 根據(jù)慢性阻塞性肺疾病(COPD)具有的以一秒鐘用力呼氣流量(FEV1)的不可逆下降和不斷加重的呼吸困難等病理特點，使用肺量計對COPD高危人群進(jìn)行早期篩選和監(jiān)測，以期早期確診病人。 結(jié)果 資料證明，在導(dǎo)致COPD發(fā)生發(fā)展的相關(guān)危險因素中，吸煙是最重要的原因。為制定早期預(yù)防策略和措施提供了有力的理論和現(xiàn)實依據(jù)。結(jié)論 吸煙是導(dǎo)致COPD的最重要的原因，使用肺量計篩選和監(jiān)測高危人群是早期確診病人的有效方法，戒煙、控制肺部感染和對易感人群營養(yǎng)支持以及STOP策略對不同年齡組高危人群的及早干預(yù)具有重要防控意義。
【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺病 危險因素 早期診斷 預(yù)防 職稱論文
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界范圍內(nèi)最影響健康、要經(jīng)歷慢性長期病程的嚴(yán)重疾病之一，其發(fā)病率和死亡率不斷上升。該疾病以一秒鐘用力呼氣流量(FEV1)的不可逆下降為特點，并伴隨不斷加重的呼吸困難、其他呼吸道癥狀和進(jìn)行性體質(zhì)下降。明確診斷后，10年存活率<50%，其中1/3以上患者死于呼吸衰竭。COPD無論在發(fā)達(dá)國家還是不發(fā)達(dá)國家，都是致死、致殘的重要疾患。COPD早期很少有明顯癥狀，正常人群中估計超過5%患有潛在COPD，肺功能較低水平[FEV1/用力肺活量(F-VC)<0.70]的人群中超過70%有潛在阻塞性肺疾病，潛在的患者往往錯過早期預(yù)防機(jī)會。因COPD治療效果不好，一旦發(fā)生幾乎很難逆轉(zhuǎn)，延誤診斷和治療是導(dǎo)致COPD發(fā)病率和病死率上升的重要原因。在病情已不可逆轉(zhuǎn)時才作出診斷，很大程度上降低了預(yù)防和治療效果。如果針對COPD進(jìn)行大范圍人群的早期篩選，會產(chǎn)生過重的經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)。因此，有必要探究COPD的病因?qū)W和易感人群的特點，尋找出COPD的高危人群，以便針對目標(biāo)人群進(jìn)行早期診斷和預(yù)防。
1 高危人群的特點及危險因素
一般認(rèn)為，導(dǎo)致COPD的主要病因是吸煙。雖然其他因素也有一定作用，但吸煙是引發(fā)COPD的最重要的原因。其他影響COPD發(fā)生的因素包括空氣污染、性別、個體基因、氣道反應(yīng)性、遺傳性過敏癥、職業(yè)、社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、飲食和生活中的環(huán)境因素等。
1.1 吸煙 雖然重度吸煙者中只有一部分發(fā)生COPD，但已有確鑿的證據(jù)表明，主動吸煙是引發(fā)COPD的一個重要因素。研究結(jié)果顯示，吸煙者FEV1指標(biāo)下降的危險性更大，吸煙量與FEV1下降密切相關(guān)，戒煙后FEV1能恢復(fù)，但不能恢復(fù)到正常水平。不論性別如何，吸煙者發(fā)展為COPD的可能性是不吸煙的14倍。而被動吸煙也同樣增加肺吸入顆粒、有機(jī)粉塵和氣體的負(fù)擔(dān)，因而增加呼吸道癥狀和發(fā)展為COPD的危險。
1.2 空氣污染 空氣中的可吸入顆粒和NO2等氣體，會使成人、兒童的FEV1以及F-VC等指標(biāo)發(fā)生改變，顯示肺臟功能受到損傷。很多研究發(fā)現(xiàn)，在可吸入顆粒污染濃度較高的地區(qū)，氣道分泌增加、呼吸困難、慢性支氣管炎、肺氣腫及COPD的發(fā)生較其他地區(qū)增多。分析發(fā)現(xiàn)，城市污染是發(fā)生COPD更危險的因素。
1.3 個體基因 研究表明，不同個體遺傳易感性差異在COPD的發(fā)生中扮演著重要角色，這可以解釋有10%~20%的COPD患者有吸煙史。有研究項目對包括α1-抗胰蛋白酶基因在內(nèi)的5種基因進(jìn)行分析，有明確證據(jù)的只有α1-抗胰蛋白酶基因(AAT)，它是早期嚴(yán)重COPD和快速肺功能下降的危險因素，尤其結(jié)合吸煙因素時更為明顯。也有研究表明，高濃度IL-13也可促進(jìn)COPD的發(fā)生。
1.4 高氣道反應(yīng) 有高氣道反應(yīng)的人群肺功能容易下降。雖然高氣道反應(yīng)如何影響COPD的形成過程尚不清楚，但是研究顯示，伴有高氣道反應(yīng)的吸煙者易發(fā)展為COPD。氣道高反應(yīng)預(yù)示肺功能的損失，這是吸煙狀態(tài)后肺功能下降的最主要指標(biāo)，并且吸煙導(dǎo)致的氣管炎癥使氣道高反應(yīng)表現(xiàn)更加明顯，使受累人群更易發(fā)生COPD。
1.5 FEV1 FEV1值及其下降速度，對COPD的發(fā)生有預(yù)測價值，尤其在COPD的早期，F(xiàn)EV1下降速度較后期更為明顯。有研究顯示，有較高FEV1值的人3歲后發(fā)展為COPD 危險性較低。對特殊人群(例如吸煙者)的FEV1跟蹤檢測可預(yù)測其發(fā)展為COPD的危險性。如果吸煙者的FEV1<75%并且下降速度超過30ml/a，預(yù)示有很高的危險發(fā)展為COPD。
1.6 職業(yè) 在工業(yè)操作中，煤塵、金屬粉塵、噴涂粉塵、異氰酸鹽、鎘等被認(rèn)為能增加COPD的危險;尤其是長時間的職業(yè)粉塵和化學(xué)顆粒環(huán)境，是導(dǎo)致COPD的獨立危險因素。其他有危險的行業(yè)包括木工、造紙、紡織、建筑等。
1.7 營養(yǎng) 營養(yǎng)在預(yù)防COPD方面，越來越引起重視�？寡趸瘎┤缇S生素C、維生素E等可以部分對抗因吸煙、空氣污染對肺臟的氧化損傷，長期缺乏新鮮蔬菜使FEV1水平較常人低。其他如鎂、ω-脂肪酸等也與預(yù)防COPD有關(guān)。食物中魚類蛋白較多者的FEV1水平高于食物中魚類蛋白較少者。此外，低體重兒童的F-VC、FEV1指標(biāo)顯著低于健康兒童。這可能是低體重對肺的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生長期不良影響，導(dǎo)致成年后達(dá)不到預(yù)期發(fā)育水平而易于發(fā)生COPD。已有報道證實，饑餓會加速彈性蛋白酶誘導(dǎo)的肺氣腫發(fā)生，而且肺氣腫在低體重個體中更嚴(yán)重，這為營養(yǎng)因素影響肺修復(fù)的觀點提供了支持依據(jù)。
1.8 社會經(jīng)濟(jì)狀況 社會經(jīng)濟(jì)狀況包括家庭收入、教育程度、居住或就業(yè)情況等。低收入、居住環(huán)境差、室內(nèi)外空氣污染、教育水平低、營養(yǎng)不良、兒童呼吸道感染、被動吸煙等，在兒童時期是發(fā)展為COPD的危險因素。慢性進(jìn)行性疾病反過來又可影響其社會經(jīng)濟(jì)狀況。
1.9 肺發(fā)育不良 從出生到25歲，肺臟都在不斷發(fā)育直到最大容積。肺的發(fā)育過程受到干擾，與吸煙環(huán)境、體重等因素有關(guān)。孕期和哺乳期吸煙可影響胎兒的肺發(fā)育和體重，還可影響到免疫系統(tǒng)發(fā)育，受到影響的嬰兒較正常兒童有更多的咳嗽和呼吸功能受損癥狀，兒童時期呼吸道感染可能是成人發(fā)展為不可逆氣道阻塞的危險因素之一。
1.10 兒童呼吸道疾病 一般認(rèn)為兒童期患有呼吸系統(tǒng)疾病，若不能完全恢復(fù)，成年后發(fā)生呼吸道疾病的可能性較大。嬰兒期呼吸道感染可影響他們今后的肺功能及呼吸道癥狀，這可能與肺組織損傷，結(jié)構(gòu)改變，肺組織順應(yīng)性下降有關(guān)。營養(yǎng)不良、母親吸煙、肺發(fā)育不好等都是兒童時期呼吸道疾病的誘發(fā)因素。
1.11 其他 6.8%~17%的食物過敏者可以發(fā)生哮喘。一些研究表明，女性是發(fā)生COPD的高危人群，其潛在的生理機(jī)制可能與激素和肺的發(fā)育結(jié)構(gòu)有關(guān)。在調(diào)整和平衡肺功能基線后，女性較男性的小氣道高反應(yīng)更明顯，這可以解釋女性FEV1更容易下降的現(xiàn)象。因此女性吸煙導(dǎo)致的COPD比率較男性更高。
2 預(yù)防
COPD的早期預(yù)防很重要，不僅能起到緩解癥狀、提高生活質(zhì)量和延長壽命，而且可起到減少醫(yī)療資源消耗等作用。但控制COPD發(fā)生和發(fā)展在實踐中的效果卻不盡人意，主要原因是因缺乏足夠重視的預(yù)防觀念和行之有效的預(yù)防措施。目前對COPD的早期預(yù)防措施主要集中在以下幾個方面。
2.1 戒煙 戒煙或減少吸煙是目前最有效也是最重要的預(yù)防措施，因為戒煙可明顯緩解FEV1的下降速度。但干預(yù)性研究提示戒煙成功率很低，需要不斷地改進(jìn)戒煙方法和技術(shù)。美國在COPD國家預(yù)防項目中，推廣對人群FEV1的主動檢測措施，使吸煙者了解自己的FEV1現(xiàn)狀及其下降速度，以達(dá)到鼓勵戒煙的目的。清楚自己身處COPD發(fā)作邊緣的吸煙者，比其他人更有戒煙的動力和成效。
2.2 肺量計普查 采取最簡單、實用的技術(shù)和方法在無癥狀的COPD高危人群中定期進(jìn)行肺量計測定普查，可以盡早檢出病變者。肺量計用于測定FEV1已逐漸在世界范圍內(nèi)得到認(rèn)可。對可能發(fā)展為COPD的患者，無論其有無伴隨癥狀，都可以應(yīng)用肺量計進(jìn)行檢查，以期及早診斷，及早干預(yù)。Keith等對8140名40~69歲的無病史人群進(jìn)行肺量計普查，發(fā)現(xiàn)12.4%的男性和3.5%的女性患有潛在阻塞性肺疾患，對吸煙且有呼吸道癥狀的人群，檢出率上升到27.4%。如果吸煙者的FEV1<75%并且下降速度超過30ml/a，預(yù)示有很高的危險發(fā)展為COPD。因此，對高危人群的肺量計普查更有實際的預(yù)防意義。異常的肺量計指標(biāo)還可預(yù)測COPD、肺癌、心肌梗死和中風(fēng)，因此，對其指標(biāo)的辨別超發(fā)顯得重要。
2.3 控制呼吸道癥狀 兒童時期的呼吸道反復(fù)感染對成年后COPD的形成有直接影響。老年人由于其免疫水平低下，容易因呼吸道感染誘發(fā)COPD的急性發(fā)作。因此，要控制重點人群的上呼吸道感染。流感疫苗對于預(yù)防COPD患者的急性發(fā)作有一定作用。對于老年COPD患者，流感疫苗接種可降低其入院、感冒和死亡的危險。老年人因消化功能異常，抑郁和惡病質(zhì)等，導(dǎo)致體重下降，可進(jìn)一步損害免疫系統(tǒng)，因此加強(qiáng)營養(yǎng)，恢復(fù)體重也是預(yù)防感染的重要措施之一。
2.4 加強(qiáng)營養(yǎng)、增加體重 低體重的COPD患者死亡率較高，因此，加強(qiáng)營養(yǎng)，增加體重，不僅能改善通氣功能，而且增強(qiáng)機(jī)體免疫水平。尤其是早期COPD患者，。要制定合理的飲食計劃，進(jìn)食高能量食物，增加進(jìn)食次數(shù)，配合戒煙和體育鍛煉等，延緩COPD病情的進(jìn)展。
2.5 STOP策略 Ghambarian等提出根據(jù)不同年齡段制定和實施不同預(yù)防措施的STOP(stepwise Target Group-Oriented Prevention)策略。0--5歲時，要注意對有COPD家族史的兒童實施保護(hù)，防止呼吸道感染，避免吸煙等環(huán)境危害，保護(hù)兒童肺臟正常發(fā)育。6--13 歲時，要注意早期發(fā)現(xiàn)和治療呼吸道疾患(如哮喘等)，避免吸煙環(huán)境，尤其是開始注重教育其避免主動吸煙。14--18 歲時，重點教育避免主動吸煙，并且對高危人群進(jìn)行氣道反應(yīng)性等檢查。20--25 歲時，重點是教育戒煙，注意職業(yè)衛(wèi)生和環(huán)境保護(hù)，鼻、副鼻竇炎以及氣道感染的三級預(yù)防，并且注意發(fā)現(xiàn)早期COPD患者，以期及早干預(yù)。
3 結(jié)束語
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是世界范圍內(nèi)最影響健康的疾病，其發(fā)病率和死亡率不斷上升，在COPD癥狀出現(xiàn)前即可能有明顯和不可逆的肺功能損傷。吸煙、空氣污染、α1-抗胰蛋白酶、高氣道反應(yīng)、肺部感染、相關(guān)職業(yè)、社會經(jīng)濟(jì)狀況較差、飲食和營養(yǎng)不良、肺發(fā)育不良及性別等都是COPD發(fā)生和發(fā)展的相關(guān)危險因素。目前的預(yù)防措施主要是包括戒煙，使用肺量計篩選和監(jiān)測高危人群，控制肺部感染以及對易感人群的營養(yǎng)支持等。STOP策略對不同年齡組高危人群的判別和及早采取干預(yù)和預(yù)防措施有重要意義。
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