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醫(yī)療事故賠償議書樣本
醫(yī)療事故等級是醫(yī)療機構和患方認定賠償數額的關鍵因素。所以在簽訂醫(yī)療事故賠償協(xié)議書時，雙方當事人必須就該醫(yī)療事故有了明確的等級鑒定，且該鑒定必須是雙方都予認可的。以下由文書幫小編推薦省級公費醫(yī)療轉診轉院協(xié)議書范文閱讀。
醫(yī)療事故賠償議書樣本
甲方：_______________(醫(yī)療機構)
乙方：___________________(患方)
甲乙雙方根據《醫(yī)療事故處理條例》之規(guī)定，經協(xié)商，在完全自愿的情況下達成如下協(xié)議：
一、患者基本情況：
姓名：_________ 年齡：______ 性別：_____ 籍貫：_________________ 住 址：_______________
身份證號：______________________ 住院號：_____________________
疾病診斷：________________________________________________________
治療結果：________________________________________________________
二、甲乙雙方共同認定的醫(yī)療事故等級：__________________________
三、醫(yī)療事故原因：____________________________________________
四、賠償數額
1、醫(yī)療費：__________元;
2、誤工費：__________元;
3、住院伙食補助費：__________元;
4、陪護費：__________元;
5、殘疾生活補助費：__________元;
6、殘疾用具費：__________元;
7、喪葬費：__________元;
8、被撫養(yǎng)人生活費：__________元;
9、交通費：__________元;
10、住宿費：__________元;
11、精神損害撫慰金：__________元;
12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元(不超過2人)
合計：__________元
五、賠償款給付時間：____________________
六、違約責任
七、其他
1、出院處理：____________________
2、如為死亡患者，尸體處理：______
3、其他：________________________
八、上述協(xié)議經雙方簽字或蓋章后生效。
甲方：_____________ 乙方：____________
代理人：___________ 代理人：__________
日期：_____________ 日期：____________
見證人：___________ 日期：____________
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