工傷認(rèn)定申請(qǐng)書

時(shí)間：2022-12-23 09:36:36 申請(qǐng)書我要投稿

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書15篇

　　在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人們往來越來越密切的今天，我們會(huì)經(jīng)常使用申請(qǐng)書，申請(qǐng)書可以使我們的愿望得到合理表達(dá)。那么申請(qǐng)書應(yīng)該怎么寫才合適呢？下面是小編幫大家整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書，歡迎閱讀與收藏。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書15篇

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書1

　　申請(qǐng)人：XXX 性別：女年齡：歲

　　單位：職業(yè)：

　　住址：XXXXX市XXX區(qū)XXX小區(qū) 120 幢 35號(hào)

　　被申請(qǐng)人：XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　地址：XXXXX 市 XXX 路 X 號(hào)

　　法定代表人：XXX 職務(wù)：

　　申請(qǐng)人因不服被申請(qǐng)人XXX年X月XX日作出的《工傷

　　認(rèn)定結(jié)論通知書》（20xxX勞工傷認(rèn)326號(hào)）具體行政行為，向XXXXX市**提出復(fù)議申請(qǐng)，要求撤銷該具體行政行為。

　　事實(shí)及理由：

　　我丈夫王XX系XXXXX市XX公司職工，X年X月被借調(diào)至XXXXX市XXX區(qū)XXXX單位，從事xx崗位工作。20xx年3月13日上午10時(shí)30分許，在XXXX單位辦公室突發(fā)病，同事當(dāng)即撥打120急求電話，XXXXX市人民醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)搶救，并以“呼吸心跳驟�！笔兆≡�，住院后診斷為：多發(fā)腦干出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血；深度昏迷，提示腦死亡。在搶救治療過程中，XXXX單位、XX公司領(lǐng)導(dǎo)十分關(guān)心，聘請(qǐng)專家，醫(yī)院也是本著人道主義精神積極采取措施救，最終王XX于20xx年3月19日呼吸心跳停止，3月28日醫(yī)院出具死亡醫(yī)學(xué)證明書，死亡原因系：多發(fā)腦干大量出血。

　　XX公司于20xx年3月30日向XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局提出工傷申請(qǐng)，勞動(dòng)和社會(huì)保障局核實(shí)，認(rèn)為王XX在工作中突發(fā)疾病，經(jīng)搶救155小時(shí)后死亡的情形，不屬于視同　　認(rèn)定工傷范圍。

　　我認(rèn)為XXXXX市勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出的結(jié)論不正確。理由：一是王XX系在XXXX單位工作崗位發(fā)病，屬于工作時(shí)間工作崗位上突發(fā)疾病，有4名同事證人證言為證；二、王XX突發(fā)疾病沒有當(dāng)場(chǎng)死亡，但病情嚴(yán)重，呼吸心跳驟停，送往醫(yī)院后，經(jīng)醫(yī)院評(píng)定，達(dá)深度昏迷7分，診斷為腦死亡。后經(jīng)醫(yī)院的積極救治，延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，有醫(yī)院的診斷證明書及搶救經(jīng)過為證。因此我認(rèn)為：王XX符合《工傷保險(xiǎn)條例》第三章第十五條第（一）項(xiàng)的規(guī)定，在工作時(shí)間，工作崗位，突發(fā)疾病死亡的情形，應(yīng)該認(rèn)定因工死亡。

　　王XX的死亡給家庭造成了極大的損失，使本來生活拮據(jù)的家更加貧困，70多歲的母親年邁體弱無收入；做為妻子的我無正式工作，收入極低，孩子年幼僅5歲。如果王XX在48小時(shí)內(nèi)不經(jīng)積極救治呼吸心跳停止，我們的.待遇就可以得到補(bǔ)償。但是王XX沒有在48小時(shí)搶救之內(nèi)死亡的原因是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的救死扶傷的積極救治、是家人不放棄不拋棄的努力、是單位領(lǐng)導(dǎo)的全力關(guān)心才延緩了生命、延遲了呼吸心跳停止的時(shí)間，勞動(dòng)保障局認(rèn)為的王XX發(fā)病155小時(shí)之后死亡，不屬于因?yàn)樗劳龅那樾危覀兙偷貌坏綉?yīng)有的待遇，對(duì)此我們不能理解。

　　勞動(dòng)法律規(guī)范所體現(xiàn)的是傾斜立法、保護(hù)弱者的原則。工傷保險(xiǎn)實(shí)行無過失補(bǔ)償，勞動(dòng)者只要在工作時(shí)間工作場(chǎng)2

　　所、因工作原因受到傷害就應(yīng)該獲得工傷保險(xiǎn)補(bǔ)償，享受工傷待遇。做為王XX的妻子，我申請(qǐng)XXXXX市**撤銷XXXXX市X年X月X日作出的（20xx）X勞工傷認(rèn)字量（236）號(hào)《工傷認(rèn)定結(jié)論通知書》，以保障我的合法權(quán)益。

　　XXXXX市**

　　此致

敬禮

　　申請(qǐng)人：

　　年月日

　　附：證據(jù)10份。

　　需準(zhǔn)備的材料：

　　一、申請(qǐng)復(fù)議書一式3份。

　　二、附件材料：10份（全部復(fù)印2份）

　　1、工傷認(rèn)定申請(qǐng)書（1份）

　　2、工傷認(rèn)定結(jié)論通知書（1份）

　　3、死亡醫(yī)學(xué)證明書（1份）

　　4、診斷書（1份）

　　5、醫(yī)院搶救經(jīng)過（1份）（需準(zhǔn)備）

　　6、證人證言（4份）

　　7、工作所在的單位出具的事故報(bào)告（1份）

　　另需準(zhǔn)備：

　　申請(qǐng)人XXX的身份證復(fù)印件及與王XX夫妻關(guān)系證明（結(jié)婚證復(fù)印件）

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書2

　　申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：42108cccc8。嚴(yán)某，男，1972年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：4210xxx295634。

　　被申請(qǐng)人：xxxx被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：xxxxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：xxx

　　申請(qǐng)人：XXX

　　20xx年**月**日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書3

　　申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。事實(shí)和理由：申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。此致申請(qǐng)人：月日篇四：

　　xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：本人是xxx(用工單位)的員工，xxxx。于x年x月x日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后，現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)給予辦理。

　　申請(qǐng)人(簽名)：xxx

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書4

　　申請(qǐng)人：王某性別：男身份證號(hào)碼：家庭住址：

　　聯(lián)系電話：131xx

　　用人單位：單位地址：法人代表：

　　單位聯(lián)系電話：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　申請(qǐng)認(rèn)定年月日所受傷害為工傷

　　事實(shí)情況

　　20xx年7月20日15時(shí)許，王某在工作時(shí)受傷（具體描述受傷經(jīng)過）

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的第十四條第一項(xiàng)第一款之規(guī)定，請(qǐng)求貴局認(rèn)定王某所受傷害為工傷。

　　此致

敬禮

申請(qǐng)人：王某（按手�。�

　　20xx年1月15日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書5

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo)：

　　我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書。20xx年7月武漢冶金建筑�？茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè)，分配至市自來水公司至今。

　　因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要，長期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng)，被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心，送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng)，又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救，范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

　　在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無法想象的病痛折磨，可以說是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的.經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān)，四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬元，而后續(xù)治療的時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無期。

　　按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的，(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

　　此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：XX

　　XXXX年XX月XX 日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書6

　　單位名稱(蓋章)：認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)�？ㄌ�(hào)：

　　工傷人員姓名：

　　事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：x年x月x日x時(shí)x分

　　事故發(fā)生經(jīng)過(簡(jiǎn)述)：特別提醒：

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定：

　　1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)，用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況，經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意，申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長。

　　2、用人單位未在上述規(guī)定的30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

　　3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的'材料日期為準(zhǔn))，逾期不予受理。

此致

敬禮!

　　申請(qǐng)人：xx

　　xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書7

　　申請(qǐng)人：姓名、民族、出生年月、籍貫，家庭住址，聯(lián)系電話。

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)和理由：

　　申請(qǐng)人與張千萬機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任糾紛一案，申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害，導(dǎo)致顱內(nèi)出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后，雖然經(jīng)治療終結(jié)，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要，申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)，請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

　　此致

　　申請(qǐng)人：

　　月日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書8

　　申請(qǐng)人：代某某，女，日出生，漢族，住址：聯(lián)系電話：

　　被申請(qǐng)人：住址：

　　法定代表人：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求壽光市勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法認(rèn)定申請(qǐng)人x年x月x日所受傷屬工傷性質(zhì)。

　　事實(shí)和理由：

　　xx年7月8日9時(shí)左右，代某某在xx公司xx廠工作過程中不慎被同事xx的剪刀傷及右前臂腕部，感到疼痛劇烈，流血不止，不能活動(dòng)，傷勢(shì)非常嚴(yán)重。當(dāng)時(shí)代某某的`工作崗位屬于剔骨班分級(jí)切割禽肉工作，崗位屬于剔骨班分級(jí)工種。事故發(fā)生后，代xx被迅速送往醫(yī)院治療。

　　住院期間共花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)xx多元，單位已予全部報(bào)銷。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)貴局對(duì)申請(qǐng)人的傷進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定為工傷。

　　此致

　　xx勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人：

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書9

　　被申請(qǐng)人：********有限公司。

　　法定代表人：**

　　委托代理人：**電話：153******33

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：依法認(rèn)定申請(qǐng)人**的受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：**縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于**年二月**日將****村土地整理工程發(fā)包給********有限公司，在整理過程中，*******有限公司于二**年五月十日聘用申請(qǐng)人**到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請(qǐng)人**在抬石塊上車過程中，因踏板翻滾導(dǎo)致**從跳板上翻落下來，造成申請(qǐng)人**受傷，經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為：

　　1腹部外傷，腹腔內(nèi)出血；

　　2外傷性脾破裂

　　3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定，現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。此致 **縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局**

　　申請(qǐng)人：**

　　二**年七月**日

　　二、工傷死亡認(rèn)定條件

　　《工傷保險(xiǎn)條例》第三章對(duì)工傷范圍作出了規(guī)定，凡符合下列情形之一的，應(yīng)認(rèn)定為工傷或視同工傷。

　　第十四條職工有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷：

　�。�1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因工作原因受到事故傷害的；

　�。�2）工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內(nèi)，從事與工作有關(guān)的預(yù)備性或者收尾性工作受到事故傷害的；

　�。�3）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的；

　�。�4）患職業(yè)病的；

　�。�5）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的；

　�。�6）在上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的；

　�。�7）法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的'其他情形。

　　第十五條職工有下列情形之一的，視同工傷：

　�。�1）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的；

　�。�2）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的；

　�。�3）職工原在軍隊(duì)服役，因戰(zhàn)、因公負(fù)傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復(fù)發(fā)的。

　　職工有前款第（1）項(xiàng)、第（2）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受工傷保險(xiǎn)待遇；職工有前款第（3）項(xiàng)情形的，按照本條例的有關(guān)規(guī)定享受除一次性傷殘補(bǔ)助金以外的工傷保險(xiǎn)待遇。

　　第十六條職工符合本條例第十四條、第十五條的規(guī)定，但是有下列情形之一的，不得認(rèn)定為工傷或者視同工傷：

　�。�1）故意犯罪的；

　�。�2）醉酒或者吸毒的；

　　（3）自殘或者自殺的。

　　三、工傷死亡認(rèn)定流程是怎樣的

　�。ㄒ唬┨岢錾暾�(qǐng)

　　用人單位應(yīng)當(dāng)在自事故傷害發(fā)生之日起30日內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。

　　用人單位未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的，受傷害職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日起1年內(nèi)，向統(tǒng)籌地區(qū)人社局提出工傷認(rèn)定。

　　提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)填寫《工傷認(rèn)定申請(qǐng)表》，并提交下列材料：

　　1、本人身份證或者社�？◤�(fù)印件；

　　2、勞動(dòng)、聘用合同文本復(fù)印件或者與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系（包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系）、人事關(guān)系的其他證明材料；

　　3、死亡證明；

　　4、有下列情形之一的，還應(yīng)當(dāng)分別提交相應(yīng)證據(jù)：

　�。�1）在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi)，因履行工作職責(zé)受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關(guān)證明；

　�。�2）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門、證明或者人民法院裁定、判決書；

　�。�3）上下班途中，受到非本人主要責(zé)任的交通事故或者城市軌道交通、客運(yùn)輪渡、火車事故傷害的，提交公安機(jī)關(guān)交通管理部門《道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書》或者人民法院裁定書；

　�。�4）在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內(nèi)經(jīng)搶救無效死亡的，提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)的搶救證明；

　�。�5）在搶險(xiǎn)救災(zāi)等維護(hù)國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的，提交民政部門、公安機(jī)關(guān)、見義勇為或者其他相關(guān)部門的證明；

　　（6）在停工留薪期死亡的，提交勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)工傷與死亡關(guān)聯(lián)性鑒定結(jié)論。

　　提交復(fù)印件的，需要把原件呈送人社局審驗(yàn)。

　�。ǘ┦芾砩暾�(qǐng)

　　人社局收到工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)對(duì)申請(qǐng)人提交的材料進(jìn)行審核，材料完整的，作出受理或者不予受理的決定；材料不完整的，應(yīng)當(dāng)以書面形式一次性告知申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人補(bǔ)正材料后，在15日內(nèi)作出受理或者不予受理的決定。

　　社會(huì)保險(xiǎn)行政部門決定受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)受理決定書》；決定不予受理的，應(yīng)當(dāng)出具《工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定書》。

　�。ㄈ┱{(diào)查核實(shí)

　　門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，可以根據(jù)需要對(duì)申請(qǐng)人提供的證據(jù)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。人社局進(jìn)行調(diào)查核實(shí)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由兩名以上工作人員共同進(jìn)行，并出示執(zhí)行公務(wù)的證件。有關(guān)單位和個(gè)人應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助和配合，據(jù)實(shí)提供情況和證明材料。

　�。ㄋ模┳鞒鰶Q定

　　人社局應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定，出具《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》。其中，對(duì)于事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定決定。

　　人社局受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后，作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的，在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止，并書面通知申請(qǐng)人。

　�。ㄎ澹┧瓦_(dá)決定

　　人社局應(yīng)當(dāng)自工傷認(rèn)定決定作出之日起20日內(nèi)，將《認(rèn)定工傷決定書》或者《不予認(rèn)定工傷決定書》送達(dá)受傷害職工（或者其近親屬）和用人單位，并抄送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

　　《認(rèn)定工傷決定書》和《不予認(rèn)定工傷決定書》的送達(dá)參照民事法律有關(guān)送達(dá)的規(guī)定執(zhí)行。

　　職工或者其近親屬、用人單位對(duì)不予受理決定不服或者對(duì)工傷認(rèn)定決定不服的，可以依法申請(qǐng)行政復(fù)議或者提起行政訴訟。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書10

　　申請(qǐng)人：xxx，男，xxxx年xx月xx日出生，x族，家住xxx，身份證號(hào)碼：xxxx，聯(lián)系電話：xx。

　　申請(qǐng)事項(xiàng)：請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

　　受傷經(jīng)過：

　　xxxx年xx月xx日晚下班，乘坐出租車回家，行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號(hào)，出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí)，被后方車輛追尾，撞擊嚴(yán)重，致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷，經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院，診斷為死亡。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定，在上下班途中，受到非本人責(zé)任的交通事故傷害，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

　　特此申請(qǐng)

　　申請(qǐng)人：xxx

　　xxxx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書11

　　申請(qǐng)人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫xx，住xxx市xxx街，身份證號(hào)碼：xxx，是xx公司職工，聯(lián)系電話xxxxx。

　　被申請(qǐng)人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。

　　事實(shí)與理由：

　　申請(qǐng)人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院治療，診斷為xx，現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定，申請(qǐng)人的受傷屬于工傷，鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)，特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定，申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

　　xx縣（市）勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人（簽字）：xx

　　xxxx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書12

　　申請(qǐng)人：嚴(yán)某，性別男，19XX年5月29日出生，漢族，現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部，

　　身份證號(hào)碼：4210811969XXXXXX8。嚴(yán)某，男，19XX年10月17日出生，漢族，現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部，身份證號(hào)碼：421081196905295634。被申請(qǐng)人：被申請(qǐng)人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)：

　　請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在20xx年9月26日的.死亡為因工死亡。

　　事實(shí)與理由：

　　事實(shí)與理由____年___月____日，申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工，____月____日乘坐該公司拉磚的貨車（新G56200東風(fēng)重型自卸貨車）在回工地的途中，因車輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機(jī)王某讓乘車人跳車，乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。

此致

　　和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

　　申請(qǐng)人(簽字)：___年___月___日

　　附：相關(guān)證據(jù)材料

　　1、工地施工員張某的證明，證明嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、交通事故認(rèn)定書一份

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書13

　　申請(qǐng)人：xxx，性別，xx年xx月x日出生，民族，籍貫，住xxx市xxx街，是xx公司職工。

　　被申請(qǐng)單位：xx公司，地址：xxxxxxx

　　法定代表人：xxx任xx職務(wù)

　　聯(lián)系電話：xxxxxx

　　請(qǐng)求事項(xiàng)

　　請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx時(shí)間受傷為工傷。

　　事實(shí)及理由：

　　申請(qǐng)人是xxx公司職工，xxxx年xx月被招入公司，擔(dān)任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因?yàn)楣景l(fā)生xx工作事故，致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后，在xx市xx醫(yī)院住院治療，現(xiàn)已治療x個(gè)月，花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

　　根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

敬禮

　　xx市勞動(dòng)保險(xiǎn)部門

　　申請(qǐng)人（簽字）：xx

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書14

　　員工姓名：_________________

　　性別：_________________

　　民族：_________________

　　年齡：_________________

　　籍貫：________________________________

　　身份證號(hào)：_________________________________

　　個(gè)人工傷號(hào)：_________________;

　　企業(yè)工傷號(hào)：_________________;

　　事情經(jīng)過：___________________________為我公司__________車間工作人員，于__________年________月________日下午________點(diǎn)________分左右，在車間工作期間翻動(dòng)模具時(shí)，不慎被模具將右手小指砸傷，當(dāng)天被送往____________醫(yī)院進(jìn)行接受治療，醫(yī)院診斷為右手小指末節(jié)組織缺損傷。住院________天，現(xiàn)已出院休養(yǎng)，住院費(fèi)：_____________________元。

　　現(xiàn)申請(qǐng)工傷，請(qǐng)給予處理為盼。

　　________________有限公司

　　_____________年__________月__________日