關(guān)于索賠申請書匯總9篇

　　現(xiàn)今社會公眾的追求意識不斷提升，各種申請書頻頻出現(xiàn)，申請書可以使我們的愿望和請求得到合理表達(dá)。為了讓您不再為寫申請書頭疼，下面是小編為大家收集的索賠申請書9篇，歡迎閱讀與收藏。

索賠申請書 篇1

中國人壽保險公司：

　　我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮(zhèn)××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫(yī)院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于××××年×月××日死亡。

　　今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮(zhèn)×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的`保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

　　申請人：×××

　　**年**月**日困

索賠申請書 篇2

　　賠償請求人：_______________

　　委托代理人：_______________

　　賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)全稱）于______年______月______日錯誤做出的______（司法行為），給自己的`合法權(quán)益造成了損害，現(xiàn)請求賠償。

　　具體賠償請求是：_____________________________________________

　　請求賠償?shù)氖聦?shí)和理由是：_____________________________________

　　此致

　　______（賠償義務(wù)司法機(jī)關(guān)全稱）

　　賠償請求人：______

　　委托代理人：______

　　____年____月____日

索賠申請書 篇3

　　一、什么是機(jī)動車輛保險索賠申請書？

　　保險索賠申請書是一份書面申請資料，由被保險車輛的車主提交給財(cái)保公司的，而定損單則是由財(cái)保公司勘察完事故現(xiàn)場后確定保險標(biāo)的車輛的損壞程度而出具的一種法定程序的證明。

　　二、機(jī)動車輛理賠流程有哪些？

　　1、出示保險單證;

　　2、出示行駛證;

　　3、出示駕駛證;

　　4、出示被保險人身份證;

　　5、出示保險單;

　　6、填寫出險報(bào)案表;

　　7、詳細(xì)填寫出險經(jīng)過;

　　8、詳細(xì)填寫報(bào)案人和駕駛員和聯(lián)系電話;

　　9、檢查車輛外觀，拍照定損;

　　10、理賠員帶領(lǐng)車主進(jìn)行車輛外觀檢查;

　　11、根據(jù)車主填寫的報(bào)案內(nèi)容拍照核損;

　　12、理賠員提醒車主車輛上有無貴重物品;

　　13、交付維修站修理;

　　14、理賠員開具任務(wù)委托單確定維修項(xiàng)目及維修時間;

　　15、車主簽字認(rèn)可;

　　16、車主將車輛交于維修站維修。

　　三、機(jī)動車輛保險索賠申請書填寫需要什么材料？

　　1、被保險人出具的保險索賠申請書和授權(quán)委托書、被保險人的有效身份證明

　　2、駕駛證正(駕駛證為AB照的`需提供身體條件回執(zhí)單)、副證原件;行駛證正、副證原件;保險單正本

　　3、交通管理部門出具的事故認(rèn)定書、調(diào)解書、人民法院出具的有關(guān)法律文書或自行協(xié)商賠償協(xié)議書原件

　　4、交通管理部門出具的搶救費(fèi)墊/支付通知書(如需交強(qiáng)險墊/支付搶救醫(yī)療費(fèi))

　　5、有效的經(jīng)濟(jì)賠償憑證

　　6、第三者車損或物損發(fā)票、定損報(bào)告、事故及損失照片、施救費(fèi)發(fā)票

　　7、有效的醫(yī)療費(fèi)票據(jù)、鑒定費(fèi)發(fā)票

　　8、參加事故處理人員的住宿費(fèi)發(fā)票、交通費(fèi)發(fā)票原件

　　9、門診病歷、住院疾病診斷證明書、出院小結(jié)、病休假證明、傷殘鑒定書、住院醫(yī)療費(fèi)用清單

　　10、死亡證明：尸檢報(bào)告/戶口注銷證明/醫(yī)學(xué)死亡證明

　　11、醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理證明、收據(jù)

　　12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建議安裝殘疾輔助器具的醫(yī)療證明、殘疾輔助器具配置機(jī)構(gòu)證明(注明型號、廠家、價格、更換周期)

　　13、受害人有效身份證明、戶籍證明、被撫養(yǎng)人戶口簿復(fù)印件、家庭關(guān)系調(diào)查表

　　14、有固定收入誤工者的工資清單、因誤工而減少實(shí)際收入的有效證明、無固定收入誤工者的有效職業(yè)證明(如營業(yè)執(zhí)照、上崗證等)、完稅證明(收入超過個人所得稅起征點(diǎn)需提交)

　　15、與確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其它證明和材料

　　機(jī)動車輛保險索賠申請書怎么寫？

　　其實(shí)每個保險公司都有固定格式的表格的，按照表格填寫，不外乎車牌號、車輛型號、出險時間、地點(diǎn)、駕駛?cè)诵畔�、出險經(jīng)過等，需要被保險人簽名。

索賠申請書 篇4

　　申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月

　　工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦

　　住 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　電 話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

　　地 址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：

　　業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系;

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的護(hù)理費(fèi)：3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元(2710元*2月);

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費(fèi)：300元;8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);

　　事實(shí)及理由：

　　xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷(曲人工認(rèn)字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。

　　綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的`相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致

　　宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　20xx年x月x日

索賠申請書 篇5

　　申請人：X，男，漢族，初中文化，1970年4月工作單位：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤礦住電址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會話：

　　被申請人：宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達(dá)樂煤

　　地址：宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

　　法定代表人：

　　電話：業(yè)務(wù)人員：

　　仲裁請求：

　　一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動關(guān)系；

　　二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費(fèi)用，合計(jì)元（拾肆萬零捌佰壹拾壹元整）

　　具體如下：

　　1、住院期間生活補(bǔ)助：4480元（35元*2/人*80天）；

　　2、住院期間工資：57810元（2710/30*80）；

　　3、住院期間家人的'護(hù)理費(fèi)：3840元（45*80天）；

　　4、一次性醫(yī)療補(bǔ)助：5420元（2710元*2月）；

　　5、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：32520元（2710元*12月）；

　　6、一次性傷殘補(bǔ)助金：24390元（2710元*9月）；

　　7、鑒定費(fèi)：300元；

　　8、第二次手續(xù)費(fèi)4800元。

　　9、煤礦企業(yè)傷殘賠償（131號令）：65040元（271元*12月*2）；

　　事實(shí)及理由：20xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院初步診斷為：右足背挫裂傷；

　　1、

　　2、左第五指骨開放性骨折；

　　3、左足背異物殘留；

　　4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于20xx年12月26日會議討論決定予以認(rèn)定為工傷（曲人工認(rèn)字30440號）20xx年月第。日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘（曲人鑒委字〔20xx〕第號）。綜上所述，申請人因工受傷，依法應(yīng)享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。

　　此致宣威市勞動仲裁委員會

　　申訴人：X

　　二0一x年月

索賠申請書 篇6

　　申請賠償人：吳清島，男，1970年2月24日出生，漢族。住福建省南安市美林街道辦事處福溪村中甲127號。身份證號：xxxxxxxx，電話：xxxxx。

　　被申請賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：南安市公安局，法定代表人：莊文斌。

　　事實(shí)和理由：

　　20xx年，南安市福溪村被南安市列入擬建“南安市行政中心”，后改名“市民中心”。同時，對福溪村中甲、新山村民集體土地進(jìn)行征用，村民吳清島擁有的一口日常生活飲用水機(jī)井也在征用范圍內(nèi)。（該機(jī)井是村民吳清島自費(fèi)雇傭地質(zhì)勘測隊(duì)工人對水源處進(jìn)行挖鉆形成機(jī)井，并購買電機(jī)等飲水設(shè)施將該水源引為日常生活飲用水。）20xx年6月間，由于征地需要，該機(jī)井被征用，福溪村村委會委派村干部陳文殿及村民吳家財(cái)?shù)絽乔鍗u家中與吳清島協(xié)商機(jī)井補(bǔ)償事宜。經(jīng)協(xié)商，雙方同意村委會對吳清島被征用的機(jī)井補(bǔ)償人民幣9000元，并當(dāng)場擬立補(bǔ)償協(xié)議書一份，吳清島簽名后協(xié)議書被陳文殿以村委會存檔為由帶走。

　　20xx年8月間至20xx年1月間，福溪村村委會要征用吳清島的房屋，遭到吳清島的拒絕。福溪村村委會為了教訓(xùn)吳清島，偽造材料向南安市公安機(jī)關(guān)報(bào)案，舉報(bào)吳清島詐騙福溪村村委會9000元。20xx年7月28日，吳清島被公安機(jī)關(guān)強(qiáng)行帶走并進(jìn)行刑事拘留，理由是吳清島于20xx年向福溪村村委會敲詐勒索了機(jī)井補(bǔ)償款9000元。事實(shí)上20xx年吳清島領(lǐng)取的9000元是村委會與吳清島協(xié)商后自愿做出的機(jī)井征用補(bǔ)償款，協(xié)商當(dāng)日，吳家財(cái)受村委會委派與村干部陳文殿一同在場，并不存在吳清島敲詐勒索、詐騙村委會一事。

　　申請事項(xiàng)：

　　南安市公安局于20xx年7月28日對美林街道辦事處福溪村村民吳清島以詐騙罪為由進(jìn)行錯誤刑事拘留于南安市看所守，并于20xx年8月5日至20xx年8月1日辦理取保候?qū)彵O(jiān)居。致吳清島失去人身自由的`權(quán)利，無法參與社會日常事務(wù)工作，讓吳清島一家失去主要的經(jīng)濟(jì)來源。南安市公安局8日的錯誤刑事拘留及361日取保候?qū)彵O(jiān)居給吳清島帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失及精神傷害！根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第二章第二節(jié)賠償請求人及賠償義務(wù)機(jī)關(guān)第六條，受害的公民、法人和其他組織有權(quán)要求賠償。針對本案賠償事實(shí)，吳清島為本案受害公民，有權(quán)向南安市公安局申請賠償。根據(jù)《中華人民共和國國家賠償法》第三章第一節(jié)第十五條第一款，對沒有犯罪事實(shí)或者沒有事實(shí)證明有犯罪重大嫌疑人的錯誤拘留的，受害人有取得賠償?shù)臋?quán)利。

　　吳清島被南安市公安局錯誤拘留8日（每日拘留24小時），因國家法定工作時間為每日8小時，故每拘留一日應(yīng)按三日計(jì)算共24日，以及取保候?qū)彵O(jiān)居361日，兩者共計(jì)385日。根據(jù)《國家賠償法》，南安市公安局（賠償義務(wù)機(jī)關(guān)）應(yīng)予正視事實(shí)，賠償吳清島誤工損失費(fèi)每天162。25元/日×385日（共62466元），賠償吳清島精神損失撫慰金10萬元，名譽(yù)損失費(fèi)5萬元，南安市公安局應(yīng)予賠償吳清島總計(jì)212466元。

　　此致

　　南安市公安局

　　申請人：xxx

　　xx年xx月xx日

索賠申請書 篇7

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。 申請事項(xiàng)： …

　　保險理賠申請書

　　申請人：程**，女，1971年12月23日生，住址：贛縣梅林鎮(zhèn)九坵排77號，身份證號碼：*****，電話：***。

　　申請事項(xiàng)：

　　支付申請人保險賠償款301600元。

　　事實(shí)與理由：

　　20xx年11月17日上午9時許，申請人經(jīng)贛B16333車主涂全南許可，在自家家門口駕駛該車倒車過程中，不慎撞傷鐘秀美（農(nóng)村戶口，在城市連續(xù)居住1年以上），經(jīng)贛縣人民醫(yī)院搶救無效死亡。贛縣公安局立案后以申請人情節(jié)顯著輕微、危害不大、不認(rèn)為是犯罪撤銷該案。事后申請人根據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，與鐘秀美的父母達(dá)成賠償協(xié)議，并賠償鐘秀美的父母各項(xiàng)費(fèi)用合計(jì)301600元。根據(jù)贛B16333車主涂全南與貴公司簽訂的'《機(jī)動車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險合同》和《神行車保系列產(chǎn)品保險合同》約定，貴公司對申請人賠償鐘秀美父母以上費(fèi)用，應(yīng)在保險賠償限額內(nèi)承擔(dān)賠償義務(wù)，申請人現(xiàn)依法依約書面向貴公司提出申請，請貴公司履行賠償義務(wù)。

　　此致

　　申請人：XXX

　　年 月 日

索賠申請書 篇8

　　保險理賠申請書格式

　　一般來說，公司等的.醫(yī)療保險理賠申請，應(yīng)該有專門的表格文件，找他們索取后填寫即可。如果回復(fù)說沒有需要自己寫，可參考如下格式。

　　理賠申請書的大致格式參考如下：

　　1、申請標(biāo)題;

　　2、正文：當(dāng)事人概況。病原情況;

　　3、住院地點(diǎn)、時間、開支狀況等;

　　4、提出要求;

　　5、落款（供參考）。

　　保險理賠申請書范文

　　1）如果出險人未滿十八歲（未成年人），那么申請人必須填其監(jiān)護(hù)人;（提供其監(jiān)護(hù)人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　2）如果出險人年滿十八歲（即成年人），那么申請人必須填本人;（提供本人四大銀行存折復(fù)印件）;

　　第二項(xiàng)填出險人資料和出險的時間、地點(diǎn)、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）

　　第三項(xiàng)填保險單資料

　　第四項(xiàng)用文字說明出險經(jīng)過及結(jié)果。（如：某年某月某日，在某地，因騎單車轉(zhuǎn)彎時碰到路基摔倒，導(dǎo)至右手骨折，到某醫(yī)院治療�，F(xiàn)已痊愈。）

　　第五項(xiàng)申請人簽名

XX保險公司 ：

　　我叫XXX，年齡X歲，所在學(xué)校XXXX 。20xx年X月 X日 X時，在學(xué)校上體育課期間打球?qū)е率直凼軅�送院治療，現(xiàn)已痊愈。在醫(yī)院期間花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XXX元，因我辦理貴司保險 ，（保險單號XXXX，保險名XXXX ，）特提出理賠申請，望予以接納辦理 。

　　此致

敬禮

　　申請人 XXX

　　XX年XX月XX日

索賠申請書 篇9

中國人壽保險公司：

　　我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮(zhèn)xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團(tuán)體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫(yī)院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫(yī)治無效，于xxxx年x月xx日死亡。

　　今委托被保險人xxx的'母親xxx，女，系xx縣xxx鎮(zhèn)xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理

　　此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：20xx年XX月XX日

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