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填表日期年 月 日本表粗框內(nèi)各欄務(wù)必填寫(xiě),不得遺漏離職證明書(shū)
姓名 出生日期年月日性別□男□女身分證號(hào)碼 住址 電話 離職當(dāng)月工資 離職: 年月日實(shí)際工作地縣(市)離職原因(本欄僅可勾選一項(xiàng))一、非自愿離職:□關(guān)廠□遷廠□休業(yè)□解散□受破產(chǎn)宣告勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十一條:□一款□二款□三款□四款□五款勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十四條第一項(xiàng):□一款□二款□三款□四款□五款□六款□勞動(dòng)基準(zhǔn)法第十三條但書(shū)□勞動(dòng)基準(zhǔn)法第二十條□定期契約工作期滿:自年月日至年月日二、□自愿離職三、□其它(勾選此項(xiàng)者,務(wù)必文字說(shuō)明)(身分證復(fù)印件正面黏貼欄)(身分證復(fù)印件背面黏貼欄)投保單位證明欄(★離職證明由投保單位出具者請(qǐng)?zhí)畋緳?
(請(qǐng)加蓋印信或章戳)投保單位名稱:
保險(xiǎn)證字號(hào):投保單位電話:投保單位地址:本表粗框內(nèi)所記載資料內(nèi)容,業(yè)經(jīng)投保單位復(fù)核無(wú)誤,如有不實(shí)愿負(fù)一切法律責(zé)任。投保單位聯(lián)絡(luò)人: 聯(lián)絡(luò)電話:主管機(jī)關(guān)證明欄(★離職證明由地方主管機(jī)關(guān)出具者請(qǐng)?zhí)畋緳,并?qǐng)加注開(kāi)具原因)主管機(jī)關(guān)名稱:(請(qǐng)蓋印信或章戳)申請(qǐng)人自行釋明欄(★離職證明向投保單位及勞工行政機(jī)關(guān)申請(qǐng)無(wú)法取得者請(qǐng)?zhí)畋緳冢,如有不?shí)愿負(fù)一切法律責(zé)任。申請(qǐng)人 (簽章)※本表以投保單位填寫(xiě)為原則,若同意由離職員工自行填寫(xiě),請(qǐng)投保單位務(wù)必確實(shí)檢查有無(wú)遺漏或記載繆誤,經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后,再加蓋印信或章戳,以示負(fù)責(zé)。
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