不服行政處理決定起訴狀

　　原告：_________________名稱：______________地址：_____________電話：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________職務(wù)：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性別：_____________年齡：_____________

　　民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：______________

　　住址：________________電話：_____________

　　被告：_________________名稱：______________地址：_____________電話：_____________

　　法定代表人：_________________姓名：_____________職務(wù)：_____________

　　委托代理人：_________________姓名：______________性別：_____________年齡：_____________

　　民族：_____________職務(wù)：_____________工作單位：______________

　　住址：________________電話：_____________

　　訴訟請求__________________

　　_________________

　　事實(shí)與理由_________________

　　_________________

　　證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住址

此致

　　___________人民法院

　　具狀人： ___________

　　____ 年 _____ 月 _____ 日

　　附：_________________合同副本__________份。

　　本訴狀副本______份。

　　其它證明文件_____份。

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