- 相關(guān)推薦
護理論文發(fā)表:關(guān)于《原位肝移植手術(shù)的護理經(jīng)驗》
護理論文發(fā)表:《原位肝移植手術(shù)的護理經(jīng)驗》
肝臟移植術(shù)后膽管消融、膽漏、膽石形成、膽管狹窄等是可能導(dǎo)致肝臟移植物功能喪失、影響患者生存質(zhì)量的重要并發(fā)癥。1999年2月至2002年12月,我所完成95例原位肝移植,7例受體發(fā)生膽系并發(fā)癥,發(fā)生率為73%,除2例受體因膽系并發(fā)癥死亡外,余均得到及時有效診斷治療。現(xiàn)將原位肝移植后膽系并發(fā)癥的護理經(jīng)驗報告如下。
1.臨床資料
1.1一般臨床資料
95例受體中,男性81例,女性14例,年齡19~68歲[平均(438±102)歲]。肝移植術(shù)前診斷:進展期肝癌并肝硬化29例,乙型肝炎后肝硬化28例,慢性重型乙型病毒性肝炎18例,急性重型乙型病毒性肝炎4例,酒精性肝硬化、膽汁性肝硬化各3例,原發(fā)性硬化性膽管炎、肝包蟲病、丙型肝炎后肝硬化各2例,肝淀粉樣變性、多囊肝、Caroli病、肝移植后環(huán)孢素毒性肝損害、轉(zhuǎn)移性肝癌各1例。
1.2手術(shù)方式
體外靜脈轉(zhuǎn)流下原位肝移植12例,背馱式肝移植78例,活體部分肝移植5例。5例活體肝移植外的90例移植中,71例肝移植物的切取采用標準法,19例采用快速切取法[1]。標準法及活體肝移植獲取的移植物熱缺血時間為0 min,快速切取時肝移植物熱缺血時間為5~19 min。供肝冷灌注、保存使用4℃平衡液、UW液。肝移植物冷保存時間3.0~18.5 h,平均(7.8±3.5)h。
肝移植物植入時膽道的重建方式:移植物膽管與受體膽總管對端吻合91例,其中55例放置Fr 12 T管或Fr 8橡膠尿管外引流膽道,其長臂經(jīng)受體的膽總管戳孔引出,36例未放置膽道外引流管管。4例應(yīng)用膽管空腸Roux-en-Y吻合,未放置膽道外引流管。膽道的吻合重建均在直視下應(yīng)用5-0或6-0 Vicryl、Monocryl或PDS縫線單層縫合完成,對端吻合的兩膽管內(nèi)徑≥4mm時,采取連續(xù)縫合方式,內(nèi)徑<4 mm時采取間斷縫合方式。移植后應(yīng)用環(huán)孢素A或FK506+霉酚酸酯+甲潑尼松三聯(lián)抗免疫治療。根據(jù)術(shù)后患者進食及血清膽紅素下降情況,在術(shù)后5~7 d夾閉膽道外引流管,于術(shù)后3個月拔除膽道外引流管。
1.3膽系并發(fā)癥診斷及治療
7例受體術(shù)后發(fā)生膽系并發(fā)癥,發(fā)生率為73%。2例術(shù)后7、10 d時,出現(xiàn)腹脹、腹部隱痛等腹膜炎臨床表現(xiàn),外周血白細胞計數(shù)及噬中性粒細胞比例升高,T管造影提示吻合口處膽漏,超聲掃描見右膈下、肝下間隙積液,再次剖腹探察,見吻合口左前方有0.3?、0.5 cm破口,予修補,腹腔引流,治愈。1例術(shù)后1個月時血清膽紅素水平、堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶活性升高,ERCP提示膽管吻合口狹窄,內(nèi)鏡下支架內(nèi)支撐治療,迄今已2年,無膽道梗阻表現(xiàn)。2例術(shù)后3個月拔除T管時出現(xiàn)腹脹、腹痛等膽汁性腹膜炎表現(xiàn),1例保守治愈,1例腹腔鏡下縫合竇道、腹腔引流治愈。1例術(shù)后5個月寒戰(zhàn)、發(fā)熱,血清膽紅素水平、堿性磷酸酶及氨酰轉(zhuǎn)肽酶活性升高,CT掃描提示膽管消融、膽泥形成,患者因膽管炎死亡。1例術(shù)后10 d時肝動脈血栓形成,CT提示肝內(nèi)膽管壞死,并有膽汁性腹膜炎表現(xiàn),再次手術(shù)見吻合口處膽漏,行膽道外引流,3 d后死于肝衰竭。
1.4膽系并發(fā)癥護理
1.4.1嚴密觀察病情變化 肝移植后早期發(fā)生的腹脹、輕微腹痛可能是膽漏的首發(fā)癥狀,因肝移植后鎮(zhèn)痛、免疫抑制等處理措施的聯(lián)和應(yīng)用,有膽漏并發(fā)癥的受體腹膜炎的臨床表現(xiàn)并不典型,所以要認真觀察患者腹痛性質(zhì)及腹部體征、腹腔引流物性狀。如患者訴腹脹、腹痛,腹腔引流液中有膽汁性液混合或切口處有膽汁性液溢出時,應(yīng)高度警惕膽管吻合口處膽漏。肝移植后1~3個月出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛時,應(yīng)考慮膽系并發(fā)癥可能。單純吻合口狹窄致膽管擴張未合并膽道感染時患者可能無任何不適而僅表現(xiàn)為黃疸及血清堿性磷酸酶及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶活性升高,而合并膽道感染時則通常伴有發(fā)熱、腹痛。繼發(fā)于肝動脈血栓形成后的膽管壞死患者,在有上述膽系疾患臨床征象同時,常伴有嚴重的肝功能損害,隨著肝臟合成功能的下降,出現(xiàn)低白蛋白血癥及出血傾向。
1.4.2 膽道系統(tǒng)影像檢查的護理 超聲、CT、經(jīng)皮肝穿刺膽道造影(PTC)、經(jīng)內(nèi)鏡逆行膽道造影(ERC)及核磁共振膽道成像(MRC)是常用的膽道系統(tǒng)疾患檢查手段。在實施超聲、CT、超聲等非侵入性檢查前,應(yīng)作好腸道的清潔,防止腸道積氣影響成像。實施PTC及ERC等侵入性檢查時,在圍檢查期需預(yù)防性應(yīng)用抗生素,防止感染,并注意觀察有無膽道出血等并發(fā)癥發(fā)生。
1.4.3 膽道外引流管的護理 肝移植時,膽道重建后可留置經(jīng)吻合口的膽道外引流管,常采用T型管或硅膠管。留置膽道外引流管時,應(yīng)保持膽道外引流管的通暢,觀察膽汁的量及性狀,有無泥沙或絮狀物混合。每天更換引流袋并嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。定時作膽汁細菌培養(yǎng)。膽道外引流管妥善固定,防止患者變換體位時脫出或折疊影響膽汁外引流。治療膽系并發(fā)癥時,可能留置經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)管或經(jīng)十二指腸留置鼻膽管,應(yīng)定期沖洗PTCD管及鼻膽管,保持其通暢,同時注意記錄外引流物的量及性狀。
1.4.4心理護理 接受肝移植的終末期肝病患者手術(shù)后期望獲得優(yōu)良的生活質(zhì)量,對痊愈期望很高。而膽系并發(fā)癥的發(fā)生給患者帶來巨大的心理壓力,患者思想顧慮多,焦慮不安,表現(xiàn)為沮喪、情緒低落,對移植遠期療效失去信心。護理時宜在精神上給患者以關(guān)心、幫助,主動與其談心、緩解其心理壓力,告知患者膽系并發(fā)癥通過積極外科治療能獲得痊愈,并不影響其遠期生存,使患者保持樂觀情緒,身心處于最佳狀態(tài),更好地接受治療。
2.討論
原位肝移植已成為終末期肝病的常規(guī)治療手段,移植后5年存活率達到80%以上,但膽系并發(fā)癥已成為可能影響患者長期生存及生活質(zhì)量的重要因素。膽系并發(fā)癥是指具有臨床表現(xiàn)、有放射學(xué)依據(jù),需要進行手術(shù)或介入性治療的膽道狹窄、梗阻及膽漏等[2]。
肝移植術(shù)后發(fā)生膽系并發(fā)癥的危險因素可分為兩類,一是外科操作技術(shù)因素,二是膽道缺血性損害及免疫相關(guān)性損害等非技術(shù)性因素。因手術(shù)操作技術(shù)導(dǎo)致的膽系并發(fā)癥主要有膽漏和膽管吻合口狹窄。膽漏是嚴重的并發(fā)癥,發(fā)生率可高達22%[3],膽管吻合口狹窄的發(fā)生率為5%~20%[4],發(fā)生部位在吻合口或膽道外引流管引出處,主要與縫合技術(shù)不當、供肝膽管斷端血液循環(huán)不良、肝動脈血栓形成等有關(guān)。肝移植物冷保存>11.5 h、多次排斥反應(yīng)事件等是導(dǎo)致非技術(shù)性膽系并發(fā)癥的主要因素[5]。
黃疸、腹痛、發(fā)熱常是肝移植后膽系并發(fā)癥共有的臨床表現(xiàn),護理時應(yīng)嚴密觀察上述癥狀、體征,在實施侵入性檢查及治療時應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素并作好膽道外引流管的管理。
【護理論文發(fā)表:《原位肝移植手術(shù)的護理經(jīng)驗》】相關(guān)文章：
舒適護理在手術(shù)室護理的作用論文10-13
護理標識在手術(shù)室護理的應(yīng)用觀察論文10-12
手術(shù)室護理風險探究論文10-10