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打樁分包合同
在人們越來越相信法律的社會中，合同對我們的約束力越來越不可忽視，合同是企業(yè)發(fā)展中一個非常重要的因素。合同有不同的類型，當(dāng)然也有不同的目的，下面是小編整理的打樁分包合同，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
打樁分包合同1
甲方：____________
乙方：____________
根據(jù)《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國建筑法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合該工程的具體情況，簽訂本合同。
第一條
�。ǘ┕こ痰攸c(diǎn)：
�。ㄈ┕こ虄�(nèi)容：按甲方提供的的施工圖紙、設(shè)計(jì)變更及要求完成__項(xiàng)目樁基礎(chǔ)工程（具體內(nèi)容見附件報價單）。
（四）承包方式：以包樁基礎(chǔ)工程材料、包施工、包技術(shù)資料編制組卷及驗(yàn)收、包質(zhì)量、包工期、包安全、包文明施工一次性按圖紙總價包干的承包方式。
第二條承包工程造價
承包范圍按施工圖紙一次性包干總價人民幣含稅合同總價：￥____00萬元，大寫：人民幣萬整。
第三條工期
工期：按甲方的要求，施工日期以合同生效之日起計(jì)算。乙方必須在20____年08月28日前進(jìn)場施工，20____年09月25日前完成內(nèi)同范圍內(nèi)的樁基礎(chǔ)工程施工，同時必須無條件配合甲方整體工期安排。
第四條質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)
（一）質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)按設(shè)計(jì)圖紙要求及國家現(xiàn)行施工驗(yàn)收規(guī)范施工及驗(yàn)收，執(zhí)行國家建設(shè)部《房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收備案管理暫行辦法》。
�。ǘ┍Ｐ奁跒橐寄辏詥挝还こ炭⒐を�(yàn)收合格之日起計(jì)。
第五條材料設(shè)備供應(yīng)
�。ㄒ唬┕こ趟璧臉痘A(chǔ)工程由乙方采購供應(yīng)至甲方施工場地。
�。ǘ┎牧霞皹�(gòu)件應(yīng)附有出廠合格證明及相關(guān)的檢驗(yàn)報告。
�。ㄈ┎牧霞皹�(gòu)件貨到工地并經(jīng)我司驗(yàn)貨合格后，由我司相關(guān)人員在驗(yàn)貨單上簽認(rèn)，并應(yīng)寫明材料的規(guī)格、型號、品牌、數(shù)量等。
第六條工程款支付和工程結(jié)算工程項(xiàng)目（一）工程名稱：
�。ㄒ唬┕こ炭钪Ц�
所有供貨并安裝完畢，通過甲方、建設(shè)單位及監(jiān)理等相關(guān)部門驗(yàn)收，并對樁基礎(chǔ)工程驗(yàn)收合格并結(jié)算后，30天內(nèi)由甲方付清所有貨款。
第七條雙方責(zé)任
（一）甲方責(zé)任：
1、委派，159為現(xiàn)場項(xiàng)目經(jīng)理，協(xié)調(diào)管理工地日常事務(wù)及監(jiān)督檢查工程質(zhì)量、進(jìn)度、安全等，負(fù)責(zé)參建各方的聯(lián)系及事務(wù)處理。
2、審核乙方編制的施工方案，并在2天內(nèi)審核完畢。
3、提供現(xiàn)場施工水、電給乙方，提供住宿條件。
4、提供現(xiàn)場場地丟放給乙方，但乙方必須提供使用計(jì)劃報甲方審核，且必須遵守甲方有關(guān)使用安全和操作規(guī)定，服從甲方的安排。
5、將乙方所編制并驗(yàn)收的施工資料交至南沙區(qū)檔案館審核。
�。ǘ┮曳截�(zé)任：
1、人員
1—1、乙方項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：，須持有與本工程項(xiàng)目相適應(yīng)的資格證書，負(fù)責(zé)施工期間的'施工質(zhì)量、安全、進(jìn)度、造價的等問題。
1—2、乙方之管理人員和工人必須是有相應(yīng)的管理能力和工作技能，并服從甲方代表之合理之管理，倘不勝任工作，或不聽指揮、不守秩序，經(jīng)甲方或業(yè)主通知后乙方應(yīng)于二十四小時內(nèi)將其予以撤換，并不得再回本工地，乙方不得以撤換人員為理由而向甲方要求賠償或延誤工期。
1—3、乙方人員于施工中不得對業(yè)主、甲方相關(guān)人員有粗暴或恐嚇之言行，若有發(fā)現(xiàn)，乙方須立即撤換該員，嚴(yán)重者，甲方可解除履行本合同，一切雙方之損失由乙方負(fù)責(zé)。
1—4、乙方所有人員不得私自與業(yè)主方接觸，如有工程相關(guān)需處理事宜，必須且只能報甲方處理，否則由此發(fā)生費(fèi)用或造成賠償，一切責(zé)任由乙方承擔(dān)。
1—5、乙方負(fù)責(zé)其所有工人之管理，如有違規(guī)行為致引起之糾葛，概由乙方自行負(fù)責(zé)，如因乙方原因?qū)е鹿と擞鲇幸馔饣騻鍪虑�，其�?zé)任由乙方承擔(dān)，如因此產(chǎn)生民事訴訟時，也由乙方負(fù)責(zé)。
2、文明施工
2—1、乙方在施工現(xiàn)場應(yīng)嚴(yán)格遵守業(yè)主和甲方的文明施工有關(guān)規(guī)定，物件堆放整齊，道路暢通。
2—2、經(jīng)甲方同意后，乙方按甲方指定的施工場所建立臨時辦公室，乙方負(fù)責(zé)工具材料堆放整齊，不得臟亂，并按規(guī)定配備消防設(shè)備。
2—3、乙方施工場所：工作完畢時，負(fù)責(zé)將現(xiàn)場清理干凈，施工工具均須擺設(shè)整齊，不得影響觀瞻。
2—4、工程竣工后及時進(jìn)行乙方施工場地清理（包括因乙方施工而產(chǎn)生的其他堆積物、臨時的生產(chǎn)和生活設(shè)施拆除），并將地面清掃干凈。
2—5、竣工驗(yàn)收后，乙方所有人員必須在5天內(nèi)撤離施工現(xiàn)場。
3、質(zhì)量
3—1、乙方必須嚴(yán)格按照規(guī)范要求控制好產(chǎn)品質(zhì)量關(guān)，要求成品制作精細(xì)，原材料資料齊全、合格。
3—2、乙方管理人員在每道工序施工前應(yīng)向施工班組進(jìn)行詳細(xì)交底，并跟蹤檢查監(jiān)督和做好現(xiàn)場記錄。
3—3、乙方管理人員在每道工序完成后進(jìn)行自檢，自檢合格后按備案表格報甲方驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后方能進(jìn)行下道工序。
3—4、乙方負(fù)責(zé)對所施工工程的成品保護(hù)，并不得破壞其它成品。
4、進(jìn)度
4—1、施工進(jìn)度必須滿足甲方總體進(jìn)度安排并及時作出調(diào)整；工期滯后時，乙方必須立即加派人手，進(jìn)場設(shè)備和材料以加快進(jìn)度。
4—2、若乙方無法配合甲方相關(guān)工程進(jìn)度或預(yù)定工期時，甲方可以書面通知乙方改善，若24小時內(nèi)未見成效，甲方可進(jìn)行雇工協(xié)助乙方趕工，乙方不得有異議，且乙方須支付趕工費(fèi)用。
5、技術(shù)
5—1、在合同生效后的第2天完成編制施工方案（包括人員配置及人員進(jìn)場計(jì)劃表、施工進(jìn)度計(jì)劃表、施工方法、質(zhì)量和安全保證措施、職業(yè)健康和環(huán)境保護(hù)措施等）報送甲方審核。甲方在收到報告后，開工前一天將審核后的施工方案簽字確認(rèn)后交乙方。
5—2、做好施工原始記錄。每周末1天向甲方報送當(dāng)周完工報表和下周施工計(jì)劃。
6、安全
6—1、乙方必須嚴(yán)格執(zhí)行國家、省、市及甲方的安全施工有關(guān)規(guī)定，指定安全、防火責(zé)任人，加強(qiáng)安全管理和教育，安全器材、設(shè)施配備齊備，嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定做好施工前安全檢查和安全交底工作，施工中規(guī)范操作，若施工期間因乙方原因發(fā)生施工安全事故，其責(zé)任由乙方負(fù)責(zé)，同時乙方必須及時報告甲方及有關(guān)部門。
6—2、乙方必須執(zhí)行國家及省市的勞動法規(guī)和有關(guān)文件規(guī)定，合法雇請、使用工人，確保勞動者的合法權(quán)益。否則，乙方必須承擔(dān)法律及經(jīng)濟(jì)等一切責(zé)任。
6—3、乙方雇請的施工人員的人身安全保險由乙方負(fù)責(zé)。
7、材料管理
7—1、乙方所有進(jìn)場材料及構(gòu)件均必須報甲方驗(yàn)收，提供合格證和相關(guān)的檢驗(yàn)報告，經(jīng)甲方驗(yàn)收合格后方予驗(yàn)收。
8、工具管理
所有施工機(jī)具由乙方自備，乙方不得因施工機(jī)具不足而借故拖延工期。
9、管理承擔(dān)
9—1、施工中因乙方責(zé)任造成的停工、返工、材料、器材損失等均由乙方承擔(dān)。
9—2、對竣工驗(yàn)收后保修期內(nèi)發(fā)現(xiàn)的施工質(zhì)量問題負(fù)責(zé)免費(fèi)返修。
9—3、對甲方提出的整改意見，乙方有義務(wù)予以接受，并立即進(jìn)行整改、補(bǔ)救。在收到整改通知書后三天內(nèi)仍拒不整改，甲方有權(quán)代為整改，整改所發(fā)生的費(fèi)用由乙方承擔(dān)；情節(jié)惡劣的，甲方有權(quán)解除合同，一切損失由乙方承擔(dān)。
第八條工程驗(yàn)收
�。ㄒ唬┕こ舔�(yàn)收以施工圖及說明書、圖紙會審記錄、有關(guān)變更的書面文件、國家頒發(fā)的施工及驗(yàn)收規(guī)范和質(zhì)量檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)。執(zhí)行的主要驗(yàn)收規(guī)范：《建筑工程施工質(zhì)量驗(yàn)收統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)》GB50300—20____。
（二）隱蔽工程在乙方自檢后填制記錄表（范圍、數(shù)量、質(zhì)量等），持表通知甲方檢查。甲方接通知后1天內(nèi)到場驗(yàn)收，經(jīng)檢驗(yàn)合格并符合設(shè)計(jì)要求時由雙方簽字后進(jìn)行下一道工序的施工。甲方有權(quán)在任何時間提出復(fù)查，若復(fù)查合格，則復(fù)查費(fèi)用由甲方承擔(dān)，工期順延；若復(fù)查結(jié)果不合格，復(fù)查費(fèi)用由乙方承擔(dān)，工期不予順延。
�。ㄈ┮曳奖仨氊�(fù)責(zé)將樁基礎(chǔ)工程驗(yàn)收合格，在竣工驗(yàn)收后十五天內(nèi)，向甲方提交完整技術(shù)歸檔資料并組卷，由甲方統(tǒng)一送至南沙區(qū)檔案館審核，如檔案館對樁基礎(chǔ)工程技術(shù)資料提出整改意見乙方必須無條件整改至符合檔案要求，并自行送至南沙區(qū)檔案館。
第九條違約責(zé)任
�。ㄒ唬┘追轿茨馨凑蘸贤囊�(guī)定履行，出現(xiàn)下列情形的，其導(dǎo)致乙方的損失由甲方承擔(dān)，工期順延。
1、不按期交出施工場地、提供水、電源；
2、因工程設(shè)計(jì)變更，使已完成的工程拆改；
�。ǘ┮曳轿茨馨凑蘸贤囊�(guī)定履行，出現(xiàn)下列情形的，甲方有權(quán)立即解除合同，無須對乙方的損失進(jìn)行賠償，甲方同時有權(quán)要求乙方賠償由此而引起的甲方的損失。
1、不按期進(jìn)場施工的；
2、因乙方原因影響工程總體或樁基礎(chǔ)工程進(jìn)度；
3、因乙方原因而導(dǎo)致乙方承包工程延期竣工；
4、因乙方原因而導(dǎo)致乙方承包工程達(dá)不到合同約定質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)或影響甲方整體工程驗(yàn)收；
5、其它乙方原因造成的。
�。ㄈ┮曳匠邪こ炭⒐を�(yàn)收后達(dá)不到規(guī)范驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)的，由乙方按工程造價付給甲方（百分比）3%的違約金，并負(fù)責(zé)無償返修至達(dá)到規(guī)范驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)為止。
�。ㄋ模┮蛞曳竭`反有關(guān)防火、治安、施工安全、質(zhì)量管理、計(jì)劃生育工作及文明生產(chǎn)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、條例和上級主管部門的有關(guān)規(guī)定，導(dǎo)致工地或甲方受到行政處罰和承擔(dān)責(zé)任，由乙方承擔(dān)一切經(jīng)濟(jì)損失。
�。ㄎ澹┯霾豢煽沽Φ膿p失，報有關(guān)部門裁定。
第十條爭議解決方式
雙方發(fā)生爭議應(yīng)協(xié)調(diào)或調(diào)解，協(xié)商或調(diào)解不成時，按照第2種方式解決：
1、向廣州市仲裁委員會申請仲裁。
2、向甲方公司所在地人民法院起訴。
第十一條本合同正本兩份，雙方各執(zhí)一份；副本兩份，雙方各執(zhí)一份。
甲方：（印章）____________
簽約人：____________
地址：____________
電話：____________
簽約人簽字：____________
傳真：____________
日期：____________年____________月____________日
乙方：（印章）____________
簽約人：____________
簽約人簽字：____________
聯(lián)系人：____________
地址：____________
電話：____________
傳真：____________
日期：____________年____________月____________日
打樁分包合同2
甲方：____________
乙方：____________
甲方因工作需要，將廈門現(xiàn)代物流園區(qū)5000噸級雜貨碼頭工程水上打砂樁工程分包給乙方施工，為了明確甲乙雙方的權(quán)利和義務(wù)，充分履行各自的職責(zé)，經(jīng)雙方充分協(xié)商，制訂如下合同條款：
1、施工地點(diǎn)
廈門高崎廈門大橋附近。
2、工程數(shù)量和施工方式、內(nèi)容
工程數(shù)量：水上打砂樁按圖紙?jiān)O(shè)計(jì)數(shù)量預(yù)估為71605米。以最終實(shí)際工程數(shù)量為準(zhǔn)，但不得多于現(xiàn)場工程師確認(rèn)批復(fù)的工程數(shù)量。
主要工作內(nèi)容為水上打砂樁，砂樁直徑0.5米，間隔1.4米，正方形布置，水上施打。所用的中粗砂粒徑0.25～0.5㎜的含量大于85%，含泥量≤3%。
乙方自行負(fù)責(zé)水上打砂樁施工的海事局有關(guān)船舶的一切手續(xù)辦理、打砂樁、材料（砂等）裝載、運(yùn)輸、船機(jī)設(shè)備及人員進(jìn)退場、臨時設(shè)施、人員辦公等相關(guān)費(fèi)用。
3、分包方式及分包單價
3.1分包方式
采取包工包料，項(xiàng)目單價承包的方式，承包單價包括工程內(nèi)容所列項(xiàng)目的全部費(fèi)用。
3.2分包綜合單價
水上打砂樁：24.0元∕m。
說明：以上單價均為綜合單價，已包括材料、機(jī)械、設(shè)備、船舶、船舶使用許可證等相關(guān)費(fèi)用、水電、人員的所有費(fèi)用以及自身應(yīng)繳納的稅金、地方關(guān)系、物價上漲、防洪防臺措施費(fèi)、政府有關(guān)規(guī)費(fèi)及其它風(fēng)險等相關(guān)費(fèi)用。如需要乙方提供稅務(wù)轉(zhuǎn)移有關(guān)材料時，乙方必須提供。如甲方代扣稅，甲方需向乙方提供已納稅證明。
4、計(jì)量與支付
4.1每期計(jì)量的項(xiàng)目必須是經(jīng)甲方驗(yàn)收合格的合同工程項(xiàng)目，然后按該項(xiàng)目合格數(shù)量進(jìn)行計(jì)量。其它因施工工藝需要或非甲方原因造成而產(chǎn)生的工程數(shù)量不計(jì)。
4.2工程預(yù)付款：沒有工程預(yù)付款。
4.3付款方式：為銀行轉(zhuǎn)帳，乙方將銀行帳號附后。
4.4付款原則和付款計(jì)算方法
4.4.1工程進(jìn)度款
A、工程進(jìn)度款實(shí)行每月結(jié)算一期，按照每一計(jì)算期經(jīng)甲方驗(yàn)收合格的工程項(xiàng)目及數(shù)量（其工程數(shù)量按照甲乙雙方的合同規(guī)定計(jì)算）計(jì)算。
B、每期工程進(jìn)度款的支付：甲方分管技術(shù)員提交每期經(jīng)甲方驗(yàn)收合格的工程進(jìn)度數(shù)量，經(jīng)工務(wù)審核后送合約部。由合約部填寫《工程任務(wù)結(jié)算單》，并經(jīng)有關(guān)部門和領(lǐng)導(dǎo)簽字確認(rèn)后憑發(fā)票到甲方財務(wù)部門辦理有關(guān)支付手續(xù)。每期進(jìn)度款支付時，按每期結(jié)算總額的85%再扣除應(yīng)扣的相關(guān)費(fèi)用后的金額付款。
4.4.2工程竣工結(jié)算：在工程全部完成，移交有關(guān)竣工資料后，工程進(jìn)度款支付至90%。水上打砂樁完成后經(jīng)驗(yàn)收合格方可辦理竣工結(jié)算，在辦理竣工結(jié)算后六個月內(nèi)由甲方支付給乙方工程余款，余款支付不計(jì)利息。
4.5設(shè)計(jì)變更引起的變化工程數(shù)量則按現(xiàn)場工程師確認(rèn)批復(fù)的工程數(shù)量計(jì)算，其單價不變。設(shè)計(jì)變更增加項(xiàng)目由雙方協(xié)商簽訂補(bǔ)充協(xié)議或甲方通知乙方后再施工，補(bǔ)充協(xié)議是本合同的補(bǔ)充，本合同條款對補(bǔ)充合同的工程項(xiàng)目具有同等約束效力。
5.甲方責(zé)任：
5.1甲方負(fù)責(zé)辦理與監(jiān)理及業(yè)主的一切業(yè)務(wù)往來。
5.2甲方按本合同條款向乙方支付工程款。
5.3甲方派人員協(xié)助乙方現(xiàn)場施工及測量放樣。
6、乙方責(zé)任
6.1乙方已對現(xiàn)場和周圍環(huán)境以及與之有關(guān)的承包價進(jìn)行認(rèn)真核查。
6.2乙方在開工前應(yīng)編寫詳細(xì)的施工方案報送甲方，甲方經(jīng)報業(yè)主和監(jiān)理審批后實(shí)施。并應(yīng)嚴(yán)格遵守并執(zhí)行甲方和監(jiān)理工程師實(shí)施的工作指令。
6.3乙方施工項(xiàng)目應(yīng)符合設(shè)計(jì)及施工規(guī)范要求，自行負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)周邊村莊及運(yùn)輸海域的地方關(guān)系，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的所有費(fèi)用。
6.4乙方應(yīng)在甲方的指導(dǎo)下做好現(xiàn)場文明施工工作。乙方必須做好施工現(xiàn)場的環(huán)境保護(hù)工作，杜絕一切環(huán)境污染，若因乙方施工污染造成的一切損失由乙方承擔(dān)。
6.5乙方作業(yè)船只未經(jīng)甲方同意不得擅自離開工地現(xiàn)場。
7、工期、進(jìn)度、質(zhì)量、安全：
7.1本合同工程工期
工期：60天；開工日期：20____年9月28日；竣工日期：20____年11月27日；
乙方的施工機(jī)械必須于20____年9月26日前到達(dá)本工地現(xiàn)場，并按甲方的要求開工。乙方施工工期每超一天工期罰款5000元。遇臺風(fēng)、特大洪水等不可抗力自然災(zāi)害的情況工期順延（按監(jiān)理業(yè)主確認(rèn)的延長工期）。
7.2進(jìn)度方面：甲方按工程總進(jìn)度計(jì)劃要求向乙方下達(dá)周、月進(jìn)度計(jì)劃，乙方必須無條件執(zhí)行。若乙方因自己原因連續(xù)兩周，未能完成周計(jì)劃或未完成月度計(jì)劃，甲方有權(quán)采取必要措施，包括按總承包價的`1%進(jìn)行罰款，收回部分或全部工程量（一旦收回全部工程量，則甲方有權(quán)拒付乙方所有的工程款），以維護(hù)甲方的整體利益，由此所造成的一切不良后果和經(jīng)濟(jì)損失由乙方負(fù)責(zé)。
7.3質(zhì)量要求：乙方所施工的工程項(xiàng)目必須達(dá)到設(shè)計(jì)圖紙和有關(guān)規(guī)范要求，砂樁施工及質(zhì)量檢驗(yàn)按照《港口工程地基規(guī)范》（JTJ250—98）、《建筑地基處理技術(shù)規(guī)范》（JGJ79—20____）中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
7.4乙方施工現(xiàn)場必須樹立必要的施工安全標(biāo)志，并負(fù)責(zé)施工周邊的安全。否則，由此所造成的一切損失由乙方承擔(dān)。乙方不能制造環(huán)境污染，否則自己承擔(dān)責(zé)任及后果。
7.5乙方必須做好施工人員的安全教育工作，特種作業(yè)人員必須持證上崗。
7.6乙方作業(yè)現(xiàn)場必須有專人負(fù)責(zé)安全指揮。并做好安全生產(chǎn)工作。如發(fā)生安全事故，由乙方負(fù)全部責(zé)任。
8、履約保證金：履約保證金為人民幣50000元（大寫伍萬元整），在合同簽訂后5天內(nèi)支付給甲方。本保證金在乙方所做工程按期按質(zhì)完成后七天內(nèi)返還給乙方（不計(jì)利息）。
9、本合同一式六份，甲方執(zhí)肆份，乙方執(zhí)貳份。
10、如發(fā)生合同糾紛，雙方盡量協(xié)商解決，如協(xié)商不成向工程所在地人民法院起訴。
11、本合同自簽字蓋章之日起生效、付清工程款后自行失效。
甲方：____________
代表：____________
經(jīng)辦人：____________
乙方：____________
代表：____________
經(jīng)辦人：____________
日期：____________
開戶行：____________
日期：____________
帳號：____________
打樁分包合同3
簡稱甲方：____________
簡稱乙方：____________
公司將基礎(chǔ)樁采用純包工方式承包給乙方，經(jīng)雙方協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：
一、甲方責(zé)任：
1、負(fù)責(zé)定位放線，施工圖紙，三通一平，（電通、路通、水通、場地平整）
2、負(fù)責(zé)合格后原材料及時到達(dá)施工場地。
3、負(fù)責(zé)乙方住宿和周邊鄰近群眾的協(xié)調(diào)。
二、乙方負(fù)責(zé)
1、組織設(shè)備、施工人員按時進(jìn)場。
2、服從甲方施工員的`管理，文明安全施工
3、保證樁基達(dá)到設(shè)計(jì)要求
三、計(jì)量與付款方式：
樁長從自然地面到裝底計(jì)量，每米42元（注：樁長沒有5米按5米算，5米長按實(shí)際計(jì)量）乙方進(jìn)場后三天內(nèi)，甲方付生活費(fèi)3000元，工程完工后出場時甲方付總工程的90%，其余驗(yàn)收合格后一次性付清（現(xiàn)金支付，不含任何稅收）為保質(zhì)保量，本工程甲乙雙方認(rèn)真配合。未盡事宜，雙方協(xié)商解決，本合同一式兩份。簽字后具有法律效力。
甲方代表：____________
乙方：____________
____________年____________月____________日
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