合基金預(yù)警監(jiān)控方案

　　為保證新農(nóng)合基金運(yùn)行平穩(wěn)安全，防止基金風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行日常監(jiān)管和資金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，及時(shí)采取有效的基金監(jiān)管措施，保證實(shí)現(xiàn)合作醫(yī)療基金收支平衡，略有節(jié)余的目標(biāo)，特制定本方案。

　　一、加強(qiáng)基金運(yùn)行日常監(jiān)管

　�。ㄒ唬┌l(fā)揮農(nóng)合駐院代表在基金監(jiān)管的作用。駐院代表每天要監(jiān)控住院病人情況，核對(duì)住院信息、審核住院費(fèi)用清單，巡查病人。發(fā)現(xiàn)異常情況的，要及時(shí)與醫(yī)院經(jīng)管科室和醫(yī)務(wù)人員核實(shí)情況，并做好核實(shí)結(jié)果記錄。發(fā)現(xiàn)不符合指征住院、掛床和不合理檢查、不合理用藥情況的，及時(shí)向醫(yī)院反饋，及時(shí)整改。農(nóng)合管理中心要統(tǒng)一駐院代表工作規(guī)范，加強(qiáng)對(duì)駐院代表工作的監(jiān)管和指導(dǎo)，每周向區(qū)農(nóng)合辦報(bào)送異常情況匯總表。

　�。ǘ�）建立病歷抽查制度。農(nóng)合管理中心每個(gè)季度抽查各定點(diǎn)醫(yī)院病歷10—20份，組織醫(yī)療專(zhuān)家集中評(píng)閱，通報(bào)檢查結(jié)果，對(duì)發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)藥費(fèi)用，按照合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)協(xié)議規(guī)定處理。

　�。ㄈ�）建立醫(yī)藥費(fèi)用通報(bào)制度。每月定期向定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)布醫(yī)藥費(fèi)用和補(bǔ)償情況，預(yù)警超支情況，及時(shí)為醫(yī)院自我調(diào)整提供參考。

　　二、建立基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)預(yù)警機(jī)制

　　農(nóng)合管理中心根據(jù)農(nóng)合基金收支計(jì)劃和各定點(diǎn)醫(yī)院以往醫(yī)療費(fèi)用情況，設(shè)置全區(qū)和各定點(diǎn)醫(yī)院每個(gè)月基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警參考指標(biāo)（警戒線），每個(gè)月基金運(yùn)行情況與預(yù)警參考指標(biāo)對(duì)比，提前了解并預(yù)測(cè)農(nóng)合基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)情況，并根據(jù)預(yù)測(cè)情況做出及時(shí)應(yīng)對(duì)措施，以保證基金的安全。

　　各項(xiàng)指標(biāo)在警戒線以內(nèi)的，基金運(yùn)行安全；各項(xiàng)指標(biāo)超出警戒線4％以內(nèi)的，要采取適當(dāng)?shù)目刂拼胧�；各�?xiàng)指標(biāo)超出警戒線4％以上的，要采取嚴(yán)厲的控制措施。

　�。ㄒ唬┏�過(guò)月度警戒線4％以內(nèi)：具體分析各醫(yī)院基金使用情況，分析異常數(shù)據(jù)產(chǎn)生原因，及時(shí)向有關(guān)醫(yī)院反饋情況，要求定點(diǎn)醫(yī)院采取措施嚴(yán)格控制農(nóng)合醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，加大日常監(jiān)管力度；

　　（二）超過(guò)月度預(yù)警線4％以上：對(duì)具體超支醫(yī)院加大病歷抽查和日常監(jiān)管力度，組織專(zhuān)家到醫(yī)院進(jìn)行檢查，抽查當(dāng)月病歷50％以上，發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)或不合理診療行為的，嚴(yán)肅處理，按照“協(xié)議”扣減相關(guān)費(fèi)用，并通報(bào)批評(píng)。

　　三、建立風(fēng)險(xiǎn)金啟動(dòng)機(jī)制

　　第三季度對(duì)全年的基金運(yùn)行總體情況進(jìn)行評(píng)估和年度風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)。如果通過(guò)預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)基金存在超支的可能性，向區(qū)財(cái)政局和區(qū)政府申請(qǐng)啟用風(fēng)險(xiǎn)金，并加強(qiáng)基金使用的監(jiān)控，每月都要抽查10％以上的病歷進(jìn)行分析，將基金控制效果不明顯的定點(diǎn)醫(yī)院列為重點(diǎn)整改單位，并通報(bào)批評(píng)。

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