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[薦]慢性病防控方案
為了確保我們的努力取得實(shí)效，預(yù)先制定方案是必不可少的，方案的內(nèi)容和形式都要圍繞著主題來展開，最終達(dá)到預(yù)期的效果和意義。那要怎么制定科學(xué)的方案呢？下面是小編收集整理的慢性病防控方案，僅供參考，歡迎大家閱讀。
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慢性病防控方案1
1基本情況
松江區(qū)位于上海市西南部，面積604 km2，常住人口124萬，其中戶籍人口52萬。全區(qū)有10個(gè)鎮(zhèn)、4個(gè)街道。有二級(jí)醫(yī)院6所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心15所（其中泗涇醫(yī)院既是二級(jí)醫(yī)院，同時(shí)兼管泗涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的工作），92所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和中心衛(wèi)生室，78所村衛(wèi)生室，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋率達(dá)100%。為解決老百姓“看病難，看病貴”的問題，2005年9月，松江區(qū)按上海市委、市政府要求啟動(dòng)了“三醫(yī)(醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保)聯(lián)動(dòng)”綜合改革試點(diǎn)工作。在“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”推進(jìn)過程中，堅(jiān)持“以人為本”，落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，改革服務(wù)模式和運(yùn)行機(jī)制，為居民提供價(jià)廉、便捷、質(zhì)優(yōu)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，努力減輕病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，受到國家衛(wèi)生部和市領(lǐng)導(dǎo)的充分肯定。
2社區(qū)慢病綜合防治的主要做法
2.1建立以政府為主導(dǎo)的慢病綜合防治管理體系
松江區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視社區(qū)慢病綜合防治工作。2000年制訂了《松江區(qū)預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2001―2015年）》，整合衛(wèi)生、環(huán)保、綠化、宣傳、社區(qū)等的資源和力量共同防治慢性病。2004年將“居民健康檔案管理”列入?yún)^(qū)政府的重點(diǎn)工作，并成立了區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)、各相關(guān)委辦局參加的多部門合作和協(xié)調(diào)組織―公共衛(wèi)生聯(lián)席會(huì)議疾病預(yù)防控制專業(yè)委員會(huì)。同時(shí)，成立了區(qū)、街道（鎮(zhèn)）兩級(jí)健康促進(jìn)委員會(huì)，組建了健康促進(jìn)志愿者隊(duì)伍，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、學(xué)校、家庭參與慢病防治工作。建立以政府為主導(dǎo)，有關(guān)部門各盡其責(zé)，社會(huì)各界廣泛參與的慢病綜合防治管理體系，形成以醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為骨干，以社區(qū)為基礎(chǔ)，以家庭為依托的防治服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
2.2建立居民健康檔案，實(shí)現(xiàn)信息共享
2000年6月起，松江區(qū)在全區(qū)范圍開展了居民健康檔案調(diào)查。至2006年12月止，為14.59萬戶家庭中15歲以上的居民368 980人建立健康檔案。同時(shí)，為滿足社區(qū)基本衛(wèi)生服務(wù)需求，最大程度地發(fā)揮居民健康檔案的作用，我們開發(fā)了“居民健康檔案”網(wǎng)站，建立了健康危險(xiǎn)度評(píng)估，并將居民健康檔案信息管理軟件與糖尿病、牙防等軟件進(jìn)行了整合，達(dá)到了多檔合一、動(dòng)態(tài)更新、信息共享。目前全區(qū)15家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及下屬61個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)點(diǎn)與松江區(qū)疾控中心《社區(qū)居民健康檔案》數(shù)據(jù)同步，實(shí)現(xiàn)了居民健康檔案信息全區(qū)聯(lián)網(wǎng)。
2.3開展慢病社區(qū)診斷，確定社區(qū)優(yōu)先項(xiàng)目
利用居民健康檔案信息、日常疾病監(jiān)測(cè)及專題調(diào)查資料等，開展慢病社區(qū)診斷，確定了主要的公共衛(wèi)生問題為高血壓、慢性阻塞性肺部疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾�。徊涣嫉男袨槲ｋU(xiǎn)因素為缺乏體育鍛煉、吸煙、飲酒、超重、肥胖、精神因素等；社區(qū)綜合防治優(yōu)先項(xiàng)目為慢性病及其高危因素干預(yù)、行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)等；社區(qū)重點(diǎn)干預(yù)對(duì)象為慢性病患者及其高危人群和60歲以上老年人。社區(qū)診斷為社區(qū)慢病綜合防治方案的制定提供了科學(xué)依據(jù)。
2.4實(shí)施以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢病綜合干預(yù)措施
根據(jù)慢性病患病特點(diǎn)及過程，采取以“健康教育和健康促進(jìn)為主要手段、三級(jí)預(yù)防并重”的綜合防治策略，把慢病作為一組疾病進(jìn)行共同防治。
2.4.1開展社區(qū)全人群慢病危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)
針對(duì)“健康人群”的“共同危險(xiǎn)因素”，我們以建設(shè)“健康社區(qū)”為載體，開展了以場(chǎng)所為基礎(chǔ)的健康促進(jìn)行為危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)。一是抓陣地建設(shè)，全區(qū)建立了538個(gè)宣傳專欄，16所社區(qū)學(xué)校，建健康教育咨詢點(diǎn)189個(gè)，定期為居民提供健康知識(shí)宣傳和健康講座。二是抓宣傳。2001―2006年，利用陣地為居民提供健康教育講座1041場(chǎng)次，參加人員54 492人次；開展健康行為大討論110場(chǎng)，有24 216人次參加；發(fā)放各類宣傳資料50余種，近90萬份（冊(cè)），制作大型公益宣傳廣告16幅,2 500多m2，宣傳物品10萬多件，還利用千場(chǎng)電影進(jìn)社區(qū)，向居民宣傳健康城區(qū)、健康社區(qū)、健康保健知識(shí)。通過一系列的健康教育活動(dòng)，居民健康知識(shí)知曉率由2001年的79.9%上升到2006年的90.5%，衛(wèi)生行為的正確率由2001年的74.0%上升到2006年的87.8%。三是抓無煙單位的創(chuàng)建。按照《“無煙單位”的標(biāo)準(zhǔn)和考核辦法》先后在醫(yī)院、學(xué)校、工礦企業(yè)中廣泛開展控?zé)煿ぷ鳌?001―2006年，有9所學(xué)校成功地創(chuàng)建“健康促進(jìn)學(xué)校”，占全區(qū)中小學(xué)的18.7%；有28所學(xué)校成功創(chuàng)建無煙學(xué)校，占全區(qū)各類學(xué)校的30.8%。已有15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過市級(jí)無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)驗(yàn)收，占全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的60.0%。有497家企業(yè)開展有毒有害和控?zé)煿ぷ髋嘤?xùn)，有27家企業(yè)成為無煙企業(yè)。
2.4.2實(shí)施有價(jià)值的慢病高危人群監(jiān)測(cè)利用居民健康檔案篩選慢病高危人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)。2006年全區(qū)糖尿病高危人群監(jiān)測(cè)10462例，發(fā)現(xiàn)血糖異常者4 878例，經(jīng)復(fù)查確診為糖尿病患者為584例。肝癌高危人群監(jiān)測(cè)1 600人次，檢出原發(fā)性肝癌5例；臨床醫(yī)院大腸癌因癥就診登記554人，確診大腸癌106例，其中早期大腸癌10例。全區(qū)共設(shè)立測(cè)壓點(diǎn)305個(gè)，首診登記血壓37 835例，首診測(cè)壓率為81.34%。首次血壓≥140/90mmHg的2357例，新確診高血壓848例，高血壓檢出率為2.24%。
2.4.3探索慢病綜合管理模式慢病防治工作涉及臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)，需要醫(yī)療和衛(wèi)生防病機(jī)構(gòu)密切配合，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。我們建立了臨床與預(yù)防結(jié)合、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的慢病防治管理網(wǎng)絡(luò)。
�、俳⒙〉碾p向轉(zhuǎn)診制度:為確保慢病患者的安全和有效治療，發(fā)揮各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和松江綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)和協(xié)同作用，采取了“以點(diǎn)帶面，逐步推廣”的工作思路，先在車墩鎮(zhèn)實(shí)施社區(qū)-醫(yī)院糖尿病一體化管理的試點(diǎn)工作，松江區(qū)中心醫(yī)院負(fù)責(zé)新發(fā)現(xiàn)患者的臨床治療方案的確定和調(diào)整，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)患者的維持治療和常規(guī)復(fù)查，并逐步向全區(qū)15個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣，從而規(guī)范了慢性病的診治活動(dòng)。目前，全區(qū)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立了雙向轉(zhuǎn)診制度，區(qū)中心醫(yī)院設(shè)立社區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)服務(wù)部，24 h開放各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，暢通村、鎮(zhèn)、區(qū)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診、就診渠道，并對(duì)轉(zhuǎn)診患者實(shí)行免收掛號(hào)費(fèi)，優(yōu)先就診、住院等措施，簡(jiǎn)便的流程和優(yōu)惠的措施大大方便了群眾到二級(jí)醫(yī)院就診。
�、谔剿髋R床與預(yù)防相結(jié)合的管理模式：在岳陽和方松街道建立“慢性病健康教育中心”，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，開展慢病群體健康教育和個(gè)體臨床指導(dǎo)，把慢病的'預(yù)防貫穿于臨床診治的全過程，使慢病防治成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)一個(gè)不可分割的組成部分。2006年全區(qū)管理高血壓病28047人，糖尿病5 048例，規(guī)范管理率為76.45%。至2006年12月31日，現(xiàn)患癌癥病人4039例，規(guī)范隨訪率為98.66 %。
�、郯l(fā)揮志愿服務(wù)，倡導(dǎo)互幫互助：以岳陽街道為試點(diǎn)，探索慢病群組干預(yù)和自我管理模式。2006年岳陽街道自愿參加高血壓自我管理活動(dòng)的患者或家屬380人，糖尿病自我管理344人，充分發(fā)揮了病人及其家人的潛能，社區(qū)病友的互助以及專業(yè)人員的作用。
2.4.4積極開展科學(xué)研究和交流合作2001年參與市疾控中心《社區(qū)肝癌高危人群干預(yù)效果及其經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估》課題；2002年參與上海市重點(diǎn)項(xiàng)目《社區(qū)糖尿病綜合防治推廣的應(yīng)用》；2004年承擔(dān)衛(wèi)生部《中國糖尿病管理模式探索》項(xiàng)目。2005年申報(bào)的《慢性非傳染性疾病綜合防治模式建立和效果評(píng)估》和《社區(qū)健康診斷和對(duì)策研究》分別在市衛(wèi)生局和區(qū)衛(wèi)生局立項(xiàng)。2005年經(jīng)WHO、衛(wèi)生部專家的多次考證，居民健康檔案列入衛(wèi)生部“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目《標(biāo)準(zhǔn)化個(gè)人、家庭和社區(qū)健康檔案》研究項(xiàng)目。2006年《慢病社區(qū)綜合防治服務(wù)的籌資與補(bǔ)償機(jī)制研究》在中國疾控中心立項(xiàng)。
3社區(qū)慢病綜合防治的成效
3.1社區(qū)行危險(xiǎn)因素水平的變化
2001―2005年行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)結(jié)果，居民吸煙率由2001年的23%下降到2005年的21%。其中男性醫(yī)務(wù)人員吸煙率由2003年的65%下降到2005年的54%；社區(qū)醫(yī)院門診病人的男性吸煙率由45%下降到37%。
3.2高血壓、糖尿病的管理率、控制率明顯提高
2001―2003年上海市心腦防治點(diǎn)（新橋、永豐、佘山）高血壓控制率由2001年的38.4%提高到40.5%，提前達(dá)到了《上海市預(yù)防和控制慢性非傳染性疾病中長(zhǎng)期規(guī)劃（2001―2015年）》2005年中期工作指標(biāo)。2006年全區(qū)高血壓管理人數(shù)28047人，高血壓管理覆蓋率由2001年的7.6%上升到2006年的50.9%，全區(qū)高血壓控制率由2004年的19.8%提高到53.7%。全區(qū)糖尿病患者血糖控制率由2005年的46.5%提高到2006年的47.0%。
3.3惡性腫瘤死亡率和生存率發(fā)生了明顯變化
1988―2002年期間,松江區(qū)男女全部惡性腫瘤標(biāo)化死亡率均明顯下降。男性常見部位惡性腫瘤標(biāo)化死亡率明顯下降的瘤別為食管癌、胃癌、直腸癌、肝癌和白血�。慌灾谐氏陆第厔�(shì)瘤別有食管癌、胃癌、肝癌和乳腺癌。
比較1990―1992年和1998―2000年兩個(gè)時(shí)期的生存率，結(jié)果顯示，男性食管癌、胃癌、肺癌、直腸癌、白血病5年相對(duì)生存率有上升的趨勢(shì)；女性食管癌、直腸癌、乳腺癌5年相對(duì)生存率顯著提高。
3.4社區(qū)衛(wèi)生資源得到了有效利用
社區(qū)-醫(yī)院之間雙向轉(zhuǎn)診制度的建立，有效地利用了社區(qū)醫(yī)療資源，推進(jìn)了區(qū)域醫(yī)療資源縱向整合。從農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，參保農(nóng)民在村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院就診的比例分別為40%、23%、31%、6%，2006年僅有6%的參保農(nóng)民在市三級(jí)醫(yī)院就診，在社區(qū)及社區(qū)以下機(jī)構(gòu)就診的參保農(nóng)民超過了63%，一般常見病、多發(fā)病在區(qū)域內(nèi)可以得到有效解決。
3.5群眾就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用明顯下降
2005年9月“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合改革以來，全區(qū)門急診均次費(fèi)用明顯下降。2006年全區(qū)門急診均次費(fèi)用122.25元，同比下降5.2%，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心98.76元，同比下降7.1%；全區(qū)平均住院床日費(fèi)用219.77元，同比下降4.9%，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心89.26元，同比下降11.6%。由于均次費(fèi)下降，全區(qū)全年病人減少醫(yī)藥費(fèi)合計(jì)4203.7萬元（其中門急診醫(yī)藥費(fèi)2 873.2萬元，住院費(fèi)1 330.5萬元），大大降低了群眾就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用。
3.6群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度逐步上升
2005年6月全區(qū)居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度為77.3%，2006年7月為86.2%，2006年12月達(dá)到90.5%。90.9%的居民表示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和村衛(wèi)生室看病便捷、經(jīng)濟(jì)、有效。
4存在的問題
�、佟八陌痹绨l(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)失訪率較高，尤其是肝癌高危人群的監(jiān)測(cè)，2001―2006年連續(xù)監(jiān)測(cè)的人數(shù)明顯減少。分析其原因，主要為兩個(gè)方面：一是社區(qū)醫(yī)生對(duì)高危人群的健康教育工作不到位；二是肝癌高危對(duì)象對(duì)每半年1次的甲胎蛋白＋B超檢查依從性差。②慢性病行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)尚未覆蓋到全區(qū)。③社區(qū)慢病防治隊(duì)伍不穩(wěn)定，專職人員調(diào)換頻繁，影響社區(qū)慢病防治的工作進(jìn)度和質(zhì)量。
5建議
預(yù)防與控制慢性病是一項(xiàng)復(fù)雜而艱巨的長(zhǎng)期任務(wù)，需要全社會(huì)共同參與并實(shí)施綜合治理。我們將繼續(xù)以“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”綜合改革為契機(jī)，把慢病綜合防治工作推上一個(gè)新臺(tái)階。
5.1協(xié)調(diào)運(yùn)用高危策略與人群策略
人群策略雖然可以給整個(gè)人群帶來巨大的健康收益，但能給人群中的每個(gè)個(gè)體帶來的卻很少。因此，在實(shí)施慢病防治的策略時(shí)，要協(xié)調(diào)運(yùn)用高危策略與人群策略。
5.2以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為載體開展慢性病防治
社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)是居民就醫(yī)方便（醫(yī)療可及性強(qiáng)），醫(yī)療費(fèi)用低易于接受（可用性強(qiáng)）等，由于該組織形式具有綜合性衛(wèi)生服務(wù)功能，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中還可發(fā)揮組織的多用途性，從而節(jié)約衛(wèi)生資源。慢病防治的重要制約因素是人力資源，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為載體，實(shí)施慢病的防治可較好地解決這個(gè)問題。
5.3建立廣泛參與的政策協(xié)商機(jī)制
慢性病防控方案2
一、指導(dǎo)思想
以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，堅(jiān)持以人為本、科學(xué)防治，全面加強(qiáng)慢性病綜合防控工作，強(qiáng)化政府主導(dǎo)、深化部門協(xié)作，擴(kuò)大社會(huì)宣傳，提高居民自我保健意識(shí)，提高城鄉(xiāng)廣大居民的生活質(zhì)量，為率先基本實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
二、工作目標(biāo)
按照“政府主導(dǎo)、多部門行動(dòng)、全社會(huì)參與”的工作原則，建立和完善慢性病防控工作體系，加強(qiáng)慢性病防治隊(duì)伍建設(shè)，提高專業(yè)人員技術(shù)水平和服務(wù)能力，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)估，探索特色的慢性病防控策略、措施和長(zhǎng)效管理模式。
�。ㄒ唬┙】抵R(shí)知曉率：居民的高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%；居民自我體重知曉率、腰圍知曉率、血壓知曉率均不低于70%；自我血糖水平知曉率不低于30％；人群食品營養(yǎng)學(xué)標(biāo)簽知曉率不低于30%。
�。ǘ┙】敌袨樾纬陕剩撼赡昴行晕鼰熉试诂F(xiàn)有基礎(chǔ)上下降5%；人均每日食鹽攝入量不高于8克；平均每日運(yùn)動(dòng)量在6000步以上的成年人比例不低于35%。
�。ㄈ┞圆≡缙诎l(fā)現(xiàn)率：高血壓、糖尿病登記率不低于當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%；干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率不低于50%。
�。ㄋ模┞圆」芾砺剩喝巳焊哐獕�、糖尿病患者規(guī)范化管理率分別不低于35%、30%。
�。ㄎ澹┞圆】刂坡剩喝巳焊哐獕�、糖尿病患者血壓血糖控制率分別不低于30%、25%。
三、工作內(nèi)容
(一)收集基礎(chǔ)資料，開展慢性病相關(guān)社區(qū)診斷。充分利用監(jiān)測(cè)、專項(xiàng)調(diào)查、居民健康檔案等已有的基礎(chǔ)信息和資料，根據(jù)需要開展基線調(diào)查，建立基礎(chǔ)信息數(shù)據(jù)庫；了解全區(qū)人口、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)和政策環(huán)境等基礎(chǔ)資料，分析、掌握全區(qū)居民主要慢性病及危險(xiǎn)因素流行情況，確定重點(diǎn)目標(biāo)人群和優(yōu)先行動(dòng)領(lǐng)域，明確主要策略和行動(dòng)措施。
(二)建立和完善慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。逐步建立健全覆蓋全區(qū)各人群的慢性病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，包括慢性病發(fā)病監(jiān)測(cè)、死因監(jiān)測(cè)、慢性病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、新發(fā)腫瘤登記、心腦血管事件（包括冠心病、腦卒中、急性心肌梗死等）報(bào)告和基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目信息等基本內(nèi)容，不斷提高監(jiān)測(cè)質(zhì)量。建立慢性病信息管理平臺(tái)，定期示范區(qū)慢性病防控相關(guān)信息。
(三)廣泛開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)。充分發(fā)揮傳媒在慢性病防控工作中的作用，突出特色，圍繞控制煙草消費(fèi)、推動(dòng)合理平衡飲食、促進(jìn)健身活動(dòng)等重點(diǎn)內(nèi)容，開展健康教育和健康促進(jìn)活動(dòng)，建立長(zhǎng)效運(yùn)行機(jī)制。
1．將慢性病防治知識(shí)宣傳納入全區(qū)主要媒體公益宣傳欄目中，廣泛開展慢性病預(yù)防宣傳教育。
2．區(qū)疾控中心每年為基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供健康教育資料模板和核心信息，并且能夠達(dá)到相關(guān)數(shù)量要求。
3．各社區(qū)居委會(huì)面向居民組織開展健康講座和咨詢，設(shè)立慢性病綜合防控知識(shí)宣傳欄，發(fā)放慢性病防治相關(guān)宣傳材料，普及慢性病防控知識(shí)和理念。
4．學(xué)校為學(xué)生開設(shè)防治慢性病健康教育課程。幼兒園與小學(xué)利用家長(zhǎng)會(huì)等形式，舉辦合理膳食、口腔保健等知識(shí)講座。
5．積極組織社會(huì)各界，支持并參與“世界無煙日”、“全民健身日”、“全民健康生活方式行動(dòng)日”、“全國愛牙日”、“全國高血壓日”、“聯(lián)合國糖尿病日”、“腫瘤防治宣傳周”等宣傳日活動(dòng)。
(四)深入開展全民健康生活方式行動(dòng)。面向轄區(qū)各類人群，深入開展全民健康生活方式行動(dòng)，推廣簡(jiǎn)便技術(shù)和適宜器具，提高居民自我管理健康的技能。
1．政府組織，多部門參與，廣泛開展群眾性健身活動(dòng)。機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、學(xué)校建設(shè)有利于健身活動(dòng)的支持性環(huán)境，落實(shí)工作場(chǎng)所工間操健身制度，組織開展群體性健身活動(dòng)，每人每天不少于20分鐘。街道、社區(qū)要完善群眾性健身設(shè)施，鼓勵(lì)并支持居民群眾廣泛參與健身運(yùn)動(dòng)。
2．全面開展食品膳食知識(shí)宣傳。各級(jí)各部門通過合理的健康宣教手段向居民宣傳食品營養(yǎng)標(biāo)簽的作用，合理膳食的知識(shí)，科學(xué)指導(dǎo)群眾實(shí)行合理營養(yǎng)、平衡膳食。
3．煙草控制。區(qū)政府各部門、各級(jí)學(xué)校、全區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)行禁煙。開展無煙單位創(chuàng)建工作，逐年提高無煙場(chǎng)所覆蓋比例。
4．示范創(chuàng)建。組織開展全民健康生活方式行動(dòng)示范社區(qū)、示范單位、示范食堂（餐廳）創(chuàng)建工作。
(五)重視慢性病高危人群干預(yù)，采取預(yù)防性干預(yù)措施。
1．高危人群發(fā)現(xiàn)。建立35歲以上人群首診測(cè)血壓制度；在社區(qū)定期開展人群高血壓、糖尿病等慢性病篩查和主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作；機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位每?jī)赡隇槁毠ぬ峁w檢，發(fā)現(xiàn)高危人群并實(shí)施管理；社區(qū)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共場(chǎng)所建立健康指標(biāo)自助檢測(cè)點(diǎn)。
2．高危人群干預(yù)。強(qiáng)化對(duì)慢性病高危人群標(biāo)準(zhǔn)的宣傳。為慢性病高危人群建立健康檔案。對(duì)體重超標(biāo)、血壓正常高值、糖調(diào)節(jié)受損、血脂異常、每日吸煙者等慢性病高危人群實(shí)施管理、健康指導(dǎo)和生活方式干預(yù)。
3．口腔衛(wèi)生。開展以兒童為重點(diǎn)的口腔健康檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)患有齲齒的兒童及早進(jìn)行充填；為符合適應(yīng)癥的適齡兒童提供第一、第二恒磨牙窩溝封閉的免費(fèi)服務(wù)。以小學(xué)為單位的兒童齲齒填充率在上年基礎(chǔ)上增加30%；兒童窩溝封閉率達(dá)到50%以上。
(六)加強(qiáng)基層慢性病防治，規(guī)范慢性病患者管理。落實(shí)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，加強(qiáng)慢性病患者規(guī)范化管理，提高社區(qū)高血壓和糖尿病管理率。建立以“健康監(jiān)護(hù)益體機(jī)”為手段的慢性病管理服務(wù)模式，規(guī)范開展慢性病綜合監(jiān)測(cè)、干預(yù)和評(píng)估，完善慢性病信息管理系統(tǒng)。強(qiáng)化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”等模式。針對(duì)高血壓、糖尿病、腦卒中康復(fù)期等慢性病人，以社區(qū)居委會(huì)、工作場(chǎng)所為單元，組織患者學(xué)習(xí)慢性病知識(shí)，交流防治經(jīng)驗(yàn)，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
四、部門職責(zé)
(一)區(qū)政府辦：建立健全慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織和工作機(jī)構(gòu)，制定《區(qū)慢性病防治工作規(guī)劃（20xx-2015年）》，組織召開領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議，督促落實(shí)相關(guān)部門的`職責(zé)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)區(qū)各鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)、街道，各部門、各單位開展慢性病防治工作。
(二)區(qū)衛(wèi)生局：負(fù)責(zé)制訂慢性病防治方案，建立慢性病綜合防控項(xiàng)目，做好慢性病防治組織協(xié)調(diào)、技術(shù)指導(dǎo)、健康教育與行為干預(yù)、預(yù)防治療和監(jiān)測(cè)評(píng)估。負(fù)責(zé)慢性病防治效果評(píng)估，推廣適宜技術(shù)，指導(dǎo)社會(huì)和有關(guān)部門開展慢性病預(yù)防工作。
(三)區(qū)發(fā)改局：將慢性病預(yù)防控制工作列入?yún)^(qū)域內(nèi)社會(huì)事業(yè)重點(diǎn)工作中，結(jié)合社區(qū)診斷結(jié)果提出符合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的慢性病防控優(yōu)先策略、目標(biāo)、行動(dòng)措施和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。
(四)區(qū)教育局：負(fù)責(zé)制訂學(xué)生慢性病防治教學(xué)計(jì)劃，制定學(xué)�？�?zé)熤贫�。開設(shè)健康教育課，開展學(xué)校、幼兒園口腔衛(wèi)生宣傳教育，督促各類學(xué)校開展健康教育活動(dòng)，提高學(xué)生慢性病防控知識(shí)知曉率。
(五)區(qū)民政局：負(fù)責(zé)為慢性病致貧困難家庭提供經(jīng)濟(jì)救助，并協(xié)助做好居民慢性病登記報(bào)告工作。
(六)區(qū)財(cái)政局：根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平以及疾病譜的轉(zhuǎn)變，切實(shí)加強(qiáng)慢性病防治經(jīng)費(fèi)保障，及時(shí)足額撥付慢性病防控經(jīng)費(fèi)。
(七)區(qū)文體局：貫徹落實(shí)《全民健身?xiàng)l例》，積極推行《全民健身實(shí)施計(jì)劃（20xx-2015年）》，指導(dǎo)建立和完善社區(qū)、機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的健身場(chǎng)所，協(xié)調(diào)落實(shí)轄區(qū)機(jī)關(guān)及企事業(yè)單位建立工間操制度，組織開展集體性群眾健身活動(dòng)。指導(dǎo)開展“健康步道”和“綠道”建設(shè)工作，開展居民國民體質(zhì)測(cè)試工作和運(yùn)動(dòng)狀況調(diào)查。
(八)區(qū)委宣傳部（文明辦）：建立慢性病綜合防控媒體宣傳計(jì)劃，協(xié)調(diào)設(shè)立宣傳專欄和戶外廣告牌，組織開展慢性病防治主題宣傳，普及慢性病防治知識(shí)。
(九)區(qū)總工會(huì)、團(tuán)委、婦聯(lián)、殘聯(lián)：組織群團(tuán)開展慢性病防控主題宣傳教育活動(dòng)，在相關(guān)場(chǎng)所、人群中開展慢性病專業(yè)防治及保健工作，組織全區(qū)企事業(yè)單位開展工間健身活動(dòng)，保障機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位關(guān)于健身活動(dòng)的支持性環(huán)境，督促開展職工健康體檢，提高人群健康保健意識(shí)和素質(zhì)。
(十)各鎮(zhèn)、開發(fā)區(qū)、街道：健全慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)組織，負(fù)責(zé)轄區(qū)宣傳專欄、健身場(chǎng)所設(shè)置，組織開展全民健康生活方式行動(dòng)“示范社區(qū)”、“健康步道”、“主題公園”等創(chuàng)建工作，組織實(shí)施慢性病的基線調(diào)查、評(píng)估干預(yù)、健康教育、外來人員管理等工作。
五、實(shí)施步驟
(一)準(zhǔn)備階段(20xx年1月)。成立創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)組織和工作機(jī)構(gòu)，制定實(shí)施方案，分解目標(biāo)任務(wù)。各級(jí)各部門按照創(chuàng)建實(shí)施方案和目標(biāo)任務(wù)要求，制定本單位工作方案，明確人員職責(zé)，落實(shí)工作措施。
(二)實(shí)施階段(20xx年2月～5月)。按照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評(píng)價(jià)方案》組織實(shí)施，開展基線調(diào)查及社區(qū)診斷，對(duì)高血壓、糖尿病患者實(shí)施健康干預(yù)，各成員單位按照各自職責(zé)，建立工作制度，落實(shí)工作措施，完善各類工作臺(tái)帳并匯編成冊(cè)。
(三)省級(jí)評(píng)估階段（20xx年5月～6月）。區(qū)衛(wèi)生局對(duì)照《國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)考核評(píng)價(jià)方案》開展自評(píng)工作，根據(jù)自評(píng)結(jié)果向市衛(wèi)生局、省衛(wèi)生廳申報(bào)，接受市、省專家組的評(píng)估，創(chuàng)建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)。
(四)鞏固提高階段（20xx年7月～20xx年6月）。在創(chuàng)建成省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)的基礎(chǔ)上，針對(duì)專家組提出的建議，探索符合實(shí)際的慢性病管理適宜技術(shù)，建立完善全區(qū)慢性病綜合防控長(zhǎng)效管理機(jī)制，迎接國家衛(wèi)生部專家組的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核評(píng)估。
(五)國家復(fù)核評(píng)估階段（20xx年7月～9月）。接受國家衛(wèi)生部專家組的現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核評(píng)估。
六、保障措施
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。切實(shí)加強(qiáng)慢性病綜合防控工作的領(lǐng)導(dǎo)，成立由政府主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)的慢性病綜合防控工作領(lǐng)導(dǎo)小組（見附件），建立發(fā)改、教育、文體、民政、財(cái)政、衛(wèi)生等部門聯(lián)絡(luò)員例會(huì)制度，明確職責(zé)，各司其職，密切配合。
慢性病防控方案3
一、目標(biāo)
提高各族市民防治慢性非傳染性疾病的知識(shí)水平和能力，建立有利于主要慢性病防治的社會(huì)物質(zhì)環(huán)境，逐步降低社區(qū)人群中主要危險(xiǎn)因素，控制慢性病發(fā)病和死亡上升趨勢(shì)，改善人們的生活質(zhì)量，糾正不良生活行為，提高整體人群自我保健意識(shí)和健康水平。
二、組織機(jī)構(gòu)及其職責(zé)
�。ㄒ唬╊I(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)。
成立由市人民政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，由市衛(wèi)生、計(jì)劃、財(cái)政、教育、公安、廣電、體育、勞動(dòng)、工商、婦聯(lián)、老齡委等部門作為成員單位的xx市慢性非傳染性疾病綜合防治領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)制定有關(guān)政策，明確各部門職責(zé)，審定慢性非傳染性疾病綜合防治規(guī)劃和年度計(jì)劃，落實(shí)防治經(jīng)費(fèi)，搞好社區(qū)協(xié)調(diào)。
由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)、健康教育等部門的工作和衛(wèi)生資源配置。
�。ǘ┓乐螜C(jī)構(gòu)。
各級(jí)疾病預(yù)防控制、醫(yī)療和健康教育等機(jī)構(gòu)在明確分工的基礎(chǔ)上積極協(xié)作，共同完成綜合防治任務(wù)。
疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制定計(jì)劃，進(jìn)行社區(qū)診斷、干預(yù)、健康指導(dǎo)、監(jiān)測(cè)和評(píng)估等；
醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病人和高危人群的治療、康復(fù)和健康指導(dǎo)；
健康教育機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)健康教育、健康促進(jìn)工作。
�。ㄈ┘夹g(shù)指導(dǎo)機(jī)構(gòu)。
成立由醫(yī)療、預(yù)防、健康教育、康復(fù)、保健等多部門專家組成的技術(shù)指導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)咨詢、技術(shù)培訓(xùn)、設(shè)計(jì)方案論證、評(píng)估及效果評(píng)價(jià)、監(jiān)督考核等工作。
三、示范點(diǎn)社區(qū)的選擇原則
（一）該社區(qū)是至少含有一級(jí)政府在內(nèi)的生活社區(qū)；
�。ǘ┰撋鐓^(qū)傳染性疾病已基本得到控制，慢性非傳染性疾病已成為該社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題；
�。ㄈ┥鐓^(qū)領(lǐng)導(dǎo)重視慢性非傳染性疾病防治工作，能對(duì)社區(qū)慢性病綜合防治提供良好的政策支持；
�。ㄋ模┚哂幸恢枷胱黠L(fēng)好、技術(shù)素質(zhì)高的防治隊(duì)伍，并有綜合實(shí)力強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)做保障；
�。ㄎ澹┚哂休^為健全的醫(yī)療保健網(wǎng)及與社區(qū)合作融洽的工作作風(fēng)；
�。┚哂幸欢ǖ纳鐓^(qū)工作基礎(chǔ)，居民有機(jī)會(huì)獲得健康促進(jìn)信息并愿意參與和積極配合；
�。ㄆ撸┥鐓^(qū)人口相對(duì)穩(wěn)定。
四、階段目標(biāo)（20xx—20xx年）
�。ㄒ唬�20xx年。
1.在天山區(qū)青年路街道辦事處選擇一個(gè)社區(qū)作為我市慢性非傳染性疾病綜合防治示范點(diǎn)，篩查社區(qū)內(nèi)慢性病發(fā)病的現(xiàn)狀，對(duì)現(xiàn)患和高危人群進(jìn)行初步調(diào)查；
2.為試點(diǎn)社區(qū)人群建立家庭健康檔案，匯總慢性病發(fā)病情況，了解影響居民健康的因素。
（二）20xx年。
1.完成示范點(diǎn)社區(qū)慢性病的社區(qū)診斷工作，找出主要公共衛(wèi)生問題，完善慢性病防治規(guī)劃，將篩選出的社區(qū)高發(fā)慢性病種類作為防治重點(diǎn)；
2.對(duì)社區(qū)15歲以上人群開展社區(qū)高發(fā)慢性病調(diào)查，為社區(qū)高發(fā)慢性病病人建立健康檔案，進(jìn)行危險(xiǎn)因素干預(yù)工作，逐步提高社區(qū)高發(fā)慢性病病人的管理率、知曉率、治療率和控制率；
3.對(duì)社區(qū)高發(fā)慢性病病人在合理治療的基礎(chǔ)上有針對(duì)性地開展合理膳食、減重、體育鍛煉、戒煙限酒等干預(yù)活動(dòng)；
4.社區(qū)慢性病防治工作啟動(dòng)后，每2個(gè)月開展1次健康知識(shí)講座，以提高社區(qū)居民的健康意識(shí)；
5.建立社區(qū)高發(fā)慢性病病人的管理報(bào)表制度，擬定每半年上報(bào)1次。
�。ㄈ�20xx年。
1.社區(qū)內(nèi)高發(fā)慢性病病人的知曉率達(dá)70％，治療率為50％，控制率為30％；
2.社區(qū)內(nèi)15歲以上居民健康檔案建檔率達(dá)到70％；
3.條件成熟后，逐步開展對(duì)COPD、心腦血管疾病、腫瘤等主要慢性病的防治；
4.總結(jié)該社區(qū)開展慢性病防治的經(jīng)驗(yàn)，向全市推廣，逐步擴(kuò)大慢性病防治覆蓋面。
五、社區(qū)診斷
在開展慢性非傳染性疾病防治工作之前，先摸清本社區(qū)慢性病的基本情況，找出本社區(qū)的主要公共衛(wèi)生問題，為進(jìn)一步開展社區(qū)綜合防治打下基礎(chǔ)。
（一）內(nèi)容。
1.本社區(qū)主要慢性非傳染性疾病的現(xiàn)患和發(fā)病情況；
2.本社區(qū)的人口學(xué)特征及發(fā)展趨勢(shì)；
3.本社區(qū)主要慢性非傳染性疾病的主要危險(xiǎn)因素及其分布特征；
4.本社區(qū)疾病防治環(huán)境支持系統(tǒng)現(xiàn)狀；
5.本社區(qū)已開展慢性非傳染性疾病防治工作的效果評(píng)價(jià)；
6.本社區(qū)人群防治主要慢性非傳染性疾病的知識(shí)、態(tài)度、行為現(xiàn)狀。
（二）方法。
1.對(duì)本社區(qū)已有的.數(shù)據(jù)和資料進(jìn)行科學(xué)分析和評(píng)價(jià)；
2.對(duì)本社區(qū)15歲以上人群進(jìn)行慢性病的入戶調(diào)查；
3.進(jìn)行現(xiàn)有的政策、機(jī)構(gòu)、資源及其作用的軟科學(xué)研究；
4.社區(qū)診斷資料的管理：
�。�1）建立管理制度和管理工作程序；
（2）資料的管理、分析、評(píng)價(jià)和動(dòng)態(tài)觀察；
�。�3）疾病和死亡情況登記；
（4）建立社區(qū)居民健康檔案等。
六、社區(qū)綜合干預(yù)
社區(qū)綜合干預(yù)是以社區(qū)為基礎(chǔ)，充分發(fā)揮社區(qū)內(nèi)政府、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)和群眾組織的作用，針對(duì)疾病主要危險(xiǎn)因素開展健康促進(jìn)活動(dòng)；開展健康教育，進(jìn)行生活行為和生活方式的干預(yù)。多方位服務(wù)，以提高人群自我保健意識(shí)和社區(qū)整體健康水平。
（一）干預(yù)目標(biāo)：建立和完善以社區(qū)為基礎(chǔ)的慢性非傳染性疾病的防治組織，有計(jì)劃地開展防治主要慢性病和改變不良飲食習(xí)慣的宣傳教育，建立和推行門診15歲以上病人首診治療制度。
�。ǘ└深A(yù)原則：采取以社區(qū)為基礎(chǔ)，全人群為對(duì)象的干預(yù)；全社區(qū)干預(yù)，與社區(qū)內(nèi)不同場(chǎng)所、地點(diǎn)干預(yù)相結(jié)合；強(qiáng)調(diào)全人群參與，重視高危人群；采用多種類型的綜合干預(yù)策略。
�。ㄈ└深A(yù)措施：全人群干預(yù)措施和高危人群干預(yù)措施相結(jié)合。
1.政策環(huán)境支持：將慢性病的綜合防治作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容；與區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、醫(yī)療保障制度等衛(wèi)生體制改革相結(jié)合；建立補(bǔ)償機(jī)制；加強(qiáng)慢性病防治機(jī)構(gòu)建設(shè)；促進(jìn)社區(qū)健康教育；控?zé)熣�；合理膳食政策；全民健身政策等相關(guān)政策的出臺(tái)。
2.健康教育：以社區(qū)為基礎(chǔ)，以特定人群為教育對(duì)象，促進(jìn)社區(qū)群眾樹立健康信念，培養(yǎng)健康意識(shí)，廣泛參與，改變不良生活方式；改善社區(qū)衛(wèi)生狀況，提高群體健康水平。
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