安全施工責任承諾書
在日常生活和工作中，接觸并使用承諾書的人越來越多，承諾書如經(jīng)合同認可,可以作為合同的一部分一同履行。相信寫承諾書是一個讓許多人都頭痛的問題，以下是小編整理的安全施工責任承諾書，僅供參考，歡迎大家閱讀。
安全施工責任承諾書1
為了認真貫徹執(zhí)行《安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》，落實“安全第一，預防為主”的方針，（甲方）（乙方）就乙方承建的工程施工簽訂的安全生產(chǎn)和文明施工目標責任書如下：
一、責任人的界定及責任范圍
1、項目經(jīng)理為該工程安全生產(chǎn)和文明施工的直接責任人。
2、所有的施工安全防護，現(xiàn)場人員的安全、設備安裝及使用的安全、施工安全、防火安全及文明施工等都屬安全文明施工的范圍。責任人必須對以上范圍負全部責任。
3、甲方負責工程施工過程中
二、責任人的'責任目標
1、責任人要認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針，該工程要實現(xiàn)“五無”（即無死亡事故、無重傷事故、無中毒事故、無火災事故、無坍塌事故）。
2、安全、文明施工合格率達100%。
三、責任人安全生產(chǎn)的主要標準
1、嚴格按照JGJ 59—99標準抓好安全生產(chǎn)，保證該施工工程安全生產(chǎn)合格（檢查評分70分以上），不發(fā)生任何傷亡事故，爭創(chuàng)優(yōu)良或樣板工地。
2、安全目標明確，機構、制度健全，資料齊全，設置現(xiàn)場安全標志布置平面圖，并按總平面圖掛設安全標志牌，安全責任到人，安全措施落實，確保安全生產(chǎn)目標完成。
3、施工用電規(guī)范，采用TN—S系統(tǒng)，做到“一機一閘一漏一箱”；使用標準電箱，電線、開關、漏電保護器等必須是合格產(chǎn)品。
4、抓好安全“三級教育”和平時安全防事故教育，特殊作業(yè)人員必須持證上崗。
5、做好四口、五臨邊防護，明確各樓層防護責任人。
6、按照規(guī)范搭設外腳手架，所用腳手架和安全網(wǎng)材料要由安全監(jiān)督管理部門認可。
7、使用合格的機械設備，物料提升機（井字架、龍門架）、施工外用電梯、塔吊、樁機安裝拆卸有方案，各種驗收手續(xù)完備后才能投入使用。卷揚機安裝防護罩，超過使用期限以及沒有保險裝置的卷揚機不準使用。不準使用單根鋼絲繩的井字架；必須按規(guī)定搭設獨立的卸料平臺。
8、健全防火制度，落實防火措施，配足防火器材，不準在宿舍內(nèi)做飯或使用電爐、煤氣爐等；在建樓盤內(nèi)不準住人或做辦公室。
9、嚴格遵守安全監(jiān)督管理程序，未按規(guī)定完成達標驗收的不準繼續(xù)施工。按規(guī)定編制各項特殊專項作業(yè)安全組織設計或方案。
四、責任人文明施工的主要標準
1、按照JGJ 59—99標準和省建設廳有關文明施工檢查評分標準搞好文明施工，保證該施工工程文明施工合格（評分檢查70分以上），爭創(chuàng)優(yōu)良或樣板工程。
2、施工現(xiàn)場衽封閉式管理，圍墻、大門堅固、美觀，門頭書寫企業(yè)和工程名稱。
3、“五牌一圖”及各種標牌齊全，掛設整齊美觀，施工現(xiàn)場布局合理、規(guī)范。
4、施工現(xiàn)場主要道路、大門口、材料堆放場、宿舍、辦公場所、倉庫、廚房、廁所等實現(xiàn)硬地化。
5、臨時工棚采用磚墻鐵皮屋頂，或選用其它安全實用的金屬結構活動房屋，禁止使用石棉瓦及樹皮搭設工棚。
6、施工現(xiàn)場衛(wèi)生，干凈、排水暢通。
7、堅持文明施工，做好施工現(xiàn)場周圍社區(qū)工作，保證不出現(xiàn)周圍居民投訴或糾紛。
8、材料分類堆放整齊，并有標識。
五、獎懲辦法
1、乙方在施工過程中，未按有關法律、法規(guī)及行x規(guī)定要求施工而造成事故，其一切責任均由乙方承擔，性質惡劣者將追究法律責任。
2、甲方每季度對乙方進行一次安全檢查，按照公司目標管理考核標準進行綜合評分，年終進行總評。對安全生產(chǎn)工作有特殊貢獻的先進個人和集體給予精神和物質獎勵；對違反法規(guī)和違章作業(yè)造成嚴重后果的，應對責任者給予經(jīng)濟處罰和行x處分；對觸犯刑律的，提交司法機關追究刑事責任。
六、此責任書書一式二份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，責任書從簽字蓋章之日起生效，至該工程竣工終止。
甲方法人代表蓋章（簽字）：
乙方負責人蓋章（簽字）：
安全施工責任承諾書2
甲方：_______________乙方：______________
為確保本次 ____________________________工程施工安全，_________________________ 施工負責人：________ 鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內(nèi)的安全管理承擔責任，承諾基本內(nèi)容如下：
一、乙方承諾在施工期間，嚴格按甲方要求，依照《_________》和《__________》明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技 術交底，服從甲方相關部門的日常管理和檢查。
二、乙方承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反《___________》和國 家法律法規(guī)。服從甲方監(jiān)管。
三、乙方辦理施工許可證時，將本單位特種作業(yè)人員證件和施工 人員身份證復印件交甲方備案，按規(guī)定辦理“臨時施工出入證”。并接受公司監(jiān)督檢查，憑證出入施工現(xiàn)場。
四、乙方承諾文明施工，保證施工現(xiàn)場不出現(xiàn)重大安全事故和重大工
傷事故，設立現(xiàn)場安全負責人，經(jīng)常向甲方相關部門解釋施工安全工作保障情況及施工方案實施情況，保證施工人員和甲方及第三方 人員、財產(chǎn)安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與甲方無關。
五、乙方承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規(guī)定，如發(fā)生人為的'不安全行為，危及人身、財產(chǎn)安全的，必須無條件立即整改，并接 受甲方職能部門的檢查監(jiān)督，對甲方相關部門開出的“不合格項整改通知單”的問題堅決整改。
六、甲方監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時，隨時有權要求施工 方停工整改，施工方不得繼續(xù)違章操作強行施工。
七、乙方承諾因施工不當?shù)葐栴}造成甲方及第三方人員、財產(chǎn)安全受到損失的，照損失程度全額賠償，并接受甲方視情節(jié)作出罰款處理。
八、乙方承諾施工期間不影響周邊村鎮(zhèn)的人員、衛(wèi)生、環(huán)境安全，對本單位施工人員造成的一切不良影響負責，做好用電安全和消防安 全等安全預防工作。
九、安全問題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。
本承諾書一式兩份。（甲方存檔一份，乙方施工單位一份） 甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：
負責 人：
電話；
日期：
負責 人：
日期：
電話：
安全施工責任承諾書3
為確保xx商城二期室內(nèi)裝飾工程項目施工安全，乙方施工承包人：
鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內(nèi)的安全管理承擔責任，承諾基本內(nèi)容如下：
一、承諾在施工期間，嚴格按河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的要求，依照相關法律法規(guī)，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從公司相關部門的日常管理和檢查。
二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的'安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反公司安全規(guī)定和國家法律法規(guī)。服從河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的監(jiān)管。
三、承諾文明施工，保證現(xiàn)場不出現(xiàn)消防安全事故和工傷事故，設立現(xiàn)場安全負責人，向公司相關部門解釋施工消防、安全工作保障情況及施工方案實施情況，保證施工人員和公司及第三方人員、財產(chǎn)安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包無關。
四、為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督教育其按照規(guī)定正確佩戴和使用。
五、承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規(guī)定，如發(fā)生人為的不安全行為，危及人身、財產(chǎn)安全的，必須無條件立即整改，并接受甲方公司職能部門的檢查監(jiān)督，對公司相關部門開出的“不合格項整改通知單”的問題堅決整改。
六、公司安全監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續(xù)違章操作強行施工
七、本承諾書是河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的對外來施工安全監(jiān)管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力，承諾方如有違反，按第三條意見處理。
八、 安全問題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。
本承諾書一式三份。(公司存檔一份，公司項目部一份，承包人一份，施工完成由承包人將此承諾書做為結算憑證。)
承包人： 身份證號： 現(xiàn)場負責人： 身份證號：
日期：_________ 日期：
電話：_________ 電話：
安全施工責任承諾書4
本人承諾：在xx工程建設過程中將認真履行下列職責，并承擔相應安全責任。
一、施工單位的項目負責人是建設工程項目安全生產(chǎn)的第一責任人，應按規(guī)定取得相應執(zhí)業(yè)資格和安全生產(chǎn)考核合格證書；合同約定的項目經(jīng)理必須在崗履職，不得違反規(guī)定同時在兩個及兩個以上的`工程項目擔任項目經(jīng)理。
二、對工程項目施工安全全面負責，建立安全管理體系，負責配備施工現(xiàn)場專職安全管理人員，落實安全責任制、安全管理規(guī)章制度和操作規(guī)程。
三、負責按照工程設計圖紙、施工組織設計（含專項施工方案）和技術標準組織施工；負責組織編制施工組織設計，負責組織制定安全技術措施，負責組織編制、論證和實施危險性較大分部分項工程專項施工方案；負責組織安全技術交底。
四、組織對進入現(xiàn)場的建筑材料、構配件、機械設備等進行檢驗，未經(jīng)檢驗或檢驗不合格，不得使用；不得明示或暗示檢測機構出具虛假檢測報告。
五、組織做好隱蔽工程的驗收工作，參加危險性較大的分部分項工程的驗收，在驗收文件上簽字，不得簽署虛假文件。
六、在起重機械安裝、拆卸，模板支架搭設等危險性較大分部分項工程施工期間現(xiàn)場帶班；組織起重機械、模板支架等使用前驗收，未經(jīng)驗收或驗收不合格，不得使用；組織起重機械使用過程日常檢查，不得使用安全保護裝置失效的起重機械。
七、負責將安全生產(chǎn)費用足額用于安全防護和安全措施，不得挪作他用；為作業(yè)人員配備安全防護用具；嚴禁使用國家明令淘汰、禁止使用的危及施工質量安全的工藝、設備、材料。
八、定期組織安全隱患排查，及時消除安全隱患；落實住房城鄉(xiāng)建設主管部門和工程建設相關單位提出的安全隱患整改要求，在隱患整改報告上簽字。
九、組織對施工現(xiàn)場作業(yè)人員進行崗前安全教育，組織審核建筑施工特種作業(yè)人員操作資格證書，確保未經(jīng)質安全教育和無證人員不得上崗。
十、按照本單位或總承包單位制定的施工現(xiàn)場生產(chǎn)安全事故應急救援預案，建立應急救援組織，配備應急救援人員、器材、設備等，并組織演練；
十一、發(fā)生事故后，立即啟動應急預案，積極組織搶救人員，采取措施防止事故擴大，同時保護好事故現(xiàn)場，按照規(guī)定的程序及時如實報告，積極配合事故的調(diào)查處理。
十二、認真履行其他有關的法定職責，并承擔相應安全責任。
單位名稱項目負責人
承諾項目負責人簽名：
單位蓋章：
20xx年xx月xx日
身份證號碼
項目負責人
執(zhí)業(yè)資格印章（蓋章）
安全施工責任承諾書5
尊敬的領導們，各位同事們：
我謹代表我們施工人員今天在這里鄭重承諾，將嚴格遵守企業(yè)的安全條例和規(guī)定，認真履行好自己的安全職責，共同維護工地的安全和穩(wěn)定。
作為一名施工人員，我們的職責不僅僅是完成工作任務，更重要的是保障自身和他人的安全。在施工過程中，我們會面臨各種風險和危險性，如高處作業(yè)、重物拋擲、電氣作業(yè)等等。因此，我們必須加強安全意識，切實做好安全防范措施，確保所有施工行為安全可靠。
具體來說，我們不僅要在工作前進行全面的安全檢查，還要在工作過程中時刻關注周圍環(huán)境，及時發(fā)現(xiàn)和處理各種安全隱患。在高空作業(yè)時，一定要正確穿戴安全帶，保持固定和平穩(wěn)動作，絕不能慌亂和失誤，確保自己和他人的安全。在電氣作業(yè)時，更要認真查看電壓、電流等參數(shù)，確保使用工具和設備正常、安全，避免電擊等意外發(fā)生。
在施工環(huán)節(jié)中，我們還要加強對現(xiàn)場人員的監(jiān)管，對外來人員嚴格審查，不允許無關人員進入施工區(qū)域，杜絕未經(jīng)授權的人員擅自操作機具。
我們深知施工安全是一個良性循環(huán)的過程，是企業(yè)持續(xù)發(fā)展的`重要保障。因此，我們將高度重視安全工作，攜手合作，齊心協(xié)力，共同把施工安全防范措施落到實處，并將隨時做出相應的調(diào)整和優(yōu)化，確保工地安全穩(wěn)定運行。
最后，我們鄭重承諾，施工人員保證嚴格遵守企業(yè)的安全規(guī)定和有關部門的法律法規(guī)，認真履行安全職責，切實維護好施工區(qū)域、設備和工程的安全和穩(wěn)定。
特此承諾！
安全施工責任承諾書6
甲方：
乙方：
我方若承建貴行的采購、安裝工程、維修、裝修工程，我方將配備精兵強將，為你方服務，我將做到：
1、遵守工程建設安全生產(chǎn)有關管理規(guī)定，建立完備的安全生產(chǎn)制度，嚴格按安全標準、操作規(guī)程組織施工，接受你方相關人員的監(jiān)督檢查，采取必要的安全防范措施，消除事故隱患，安排專職安全員，若出現(xiàn)安全事故，則由我方承擔相應責任及發(fā)生的一切費用；
2、遵守貴行制定的各項相關施工管理條例、制度及操作規(guī)程等，做到紀律嚴明，管理有序，有章有循；
3、遵照執(zhí)行你方上級主管部門的施工方案、技術要求、工程計劃、進度安排、指示精神等情況；
4、不違規(guī)操作，必須保證施工過程中持證上崗、依章行事、服從指揮、統(tǒng)一調(diào)度、安全施工；
�。怠⒓訌娮陨淼陌踩庾R，不隨意與當?shù)鼐用窠佑|而引發(fā)不必要的糾紛；
6、不酗酒鬧事、聚眾賭博，不參與當?shù)厣椤⑿敖痰炔唤】祷顒樱?/p>
7、對在施工現(xiàn)場的勞務人員經(jīng)常性的安全教育，并對他們的'安全負責，若導致安全事故，概由我方承擔相應責任及發(fā)生的費用；
8、對車輛機具和勞動保護用品定期檢查和必要的檢驗，保證其經(jīng)常處于完好狀態(tài)；
9、在雨季或其它停工期間不擅離職守，遵守你方統(tǒng)一的工休制度和計劃；
10、加強施工管理與安全生產(chǎn)，嚴格遵守安全生產(chǎn)操作規(guī)程，堅決執(zhí)行國家頒布的安全生產(chǎn)條例、制度及相關規(guī)定。
�。�1、在施工中若發(fā)現(xiàn)國防光纜和其他各種地下管線，提前通知你方與有關部門協(xié)商移位后，才繼續(xù)進行施工。否則由我方承擔全部責任及發(fā)生的一切費用。
甲方：
乙方：
年 月 日
安全施工責任承諾書7
為確保萬博商城二期室內(nèi)裝飾工程項目施工安全，乙方施工承包人： 鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內(nèi)的安全管理承擔責任，承諾基本內(nèi)容如下：
一、承諾在施工期間，嚴格按河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的要求，依照相關法律法規(guī)，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從公司相關部門的日常管理和檢查。
二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反公司安全規(guī)定和國家法律法規(guī)。服從河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的監(jiān)管。
三、承諾文明施工，保證現(xiàn)場不出現(xiàn)消防安全事故和工傷事故，設立現(xiàn)場安全負責人，向公司相關部門解釋施工消防、安全工作保障情況及施工方案實施情況，保證施工人員和公司及第三方人員、財產(chǎn)安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包無關。
四、為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督教育其按照規(guī)定正確佩戴和使用。
五、承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規(guī)定，如發(fā)生人為的不安全行為，危及人身、財產(chǎn)安全的，必須無條件立即整改，并接受甲方公司職能部門的檢查監(jiān)督，對公司相關部門開出的“不合格項整改
通知單”的.問題堅決整改。
六、公司安全監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續(xù)違章操作強行施工
七、本承諾書是河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的對外來施工安全監(jiān)管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力，承諾方如有違反，按第三條意見處理。
八、 安全問題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。
本承諾書一式三份。（公司存檔一份，公司項目部一份，承包人一份，施工完成由承包人將此承諾書做為結算憑證。）
承 包 人：
身份證號：
現(xiàn)場負責人：
身份證號：
日期：
日期：
電 話：
電 話：
安全施工責任承諾書8
為確保xx商城二期室內(nèi)裝飾工程項目施工安全，乙方施工承包人鄭重承諾：
在本次施工范圍內(nèi)的安全管理方面，將依照施工合同對其承擔責任。具體承諾內(nèi)容如下：
一、承諾在施工期間，嚴格遵循河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的要求，遵照相關法律法規(guī)規(guī)定，明確安全責任，制定施工組織設計以及施工安全技術交底，并服從公司相關部門的日常管理和檢查。
二、承諾對本單位的`施工人員進行安全教育，建立健全的安全管理制度和培訓教育記錄，并保證施工人員不違反公司安全規(guī)定和國家法律法規(guī)規(guī)定，并服從河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包的監(jiān)管。
三、承諾在施工過程中文明施工，確�，F(xiàn)場不發(fā)生消防安全事故和工傷事故。設立現(xiàn)場安全負責人，向公司相關部門說明施工消防、安全工作保障情況及施工方案實施情況，確保施工人員、公司及第三方人員和財產(chǎn)的安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包無關。
四、承諾提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督教育施工人員按照規(guī)定正確佩戴和使用。
五、承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規(guī)定，如發(fā)生任何人為的不安全行為危及人身、財產(chǎn)安全的情況，必須立即無條件整改，并接受甲方公司職能部門的檢查監(jiān)督，對公司相關部門開出的“不合格項整改通知單”的問題堅決整改。
六、如發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素，公司安全監(jiān)管人員隨時有權要求施工方停工整改。施工方不得繼續(xù)違章操作強行施工。
七、本承諾書是河南天地裝飾工程有限公司和現(xiàn)場總包對外來施工安全監(jiān)管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力。若承諾方違反本承諾書，將按照第三條的規(guī)定進行處理。
八、安全問題不僅限于上述情況。如有未盡詳細事宜，將參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。
本承諾書一式三份，其中一份存檔于公司，一份存檔于公司項目部，一份交由承包人。施工完成后，承包人將此承諾書作為結算憑證。
xxx
20xx年xx月xx日
安全施工責任承諾書9
甲方：
乙方：
為認真貫徹“安全第一、預防為主”的方針和“安全第一，質量第二，進度第三”的施工原則，確保襄渝二線施工生產(chǎn)的安全管理，搞好安全防護措施，把安全生產(chǎn)落實到實處，做到講效益必須講安全，抓施工必須抓安全，出現(xiàn)法律責任安全事故負擔相應的經(jīng)濟損失和刑事責任，雙方特簽訂本工程項目施工安全管理生產(chǎn)責任狀。
一、乙方的工作職責和區(qū)域
乙方履行工作職責，負責建設項目的施工組織與管理。
二、乙方的安全生產(chǎn)責任
1、認真執(zhí)行組織部門有關安全生產(chǎn)的規(guī)定，對所管轄班組（特別是外部勞動報酬隊伍）的安全負直接領導責任。
2、認真監(jiān)督執(zhí)行安全技術措施及安全操作規(guī)程，特別針對生產(chǎn)任務特點，向班組（包括外部勞務施工隊伍）進行書面安全管理技術交底，履行簽字手續(xù)，并對規(guī)程、措施、交底要求的執(zhí)行情況進行檢查，適時糾正違章作業(yè)。
3、負責組織落實施工現(xiàn)場所管轄施工隊伍的三級安全教育、常規(guī)安全教育、季節(jié)轉換及針對施工局限性各階段特點等進行的各種形式的安全教育，負責組織落實所管轄施工隊伍特種持證人員的安全培訓工作和作業(yè)上崗的管理工作。
4、經(jīng)常檢查所管轄街道社區(qū)（包涵外部勞務施工隊伍）的作業(yè)環(huán)境、電子元件和安全防護設施的.安全狀況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正解決。對特殊部位施工，必須檢查作業(yè)人員及各種設備及安全防護設施的技術狀況為何符合安全標準要求，認真作好書面安全技術交底，落實安全技術措施，并監(jiān)督其執(zhí)行，做到不違章指揮。
5、負責組織落實所管轄班組（包括外部勞務施工隊伍）開展各項安全管理活動，學習數(shù)據(jù)安全操作規(guī)程，接受安全管理機構或人員的安全監(jiān)督檢查，及時解決其數(shù)據(jù)安全所提的不安全問題。
6、對工程項目中應用的新材料、新工藝、新技術嚴格執(zhí)行申報、審批制度，發(fā)現(xiàn)不安全問題，及時停止施工，并上報領導或有關相關部門。
7、會發(fā)生因工傷亡及未遂事故必須停止施工，保護現(xiàn)場，立即上報，對重大傷亡事故和重大未遂事故，必須查明事故發(fā)生原因，落實整改措施，經(jīng)上報有關部門驗收合格后方準恢復施工，不得擅自拆除現(xiàn)場善待設施，強行復工。
本責任狀一式書冊，甲乙雙方各一份，具有同等效力。甲乙雙方簽名后才即生效。
�。ū矩熑螤钊缬懈巾�，雙方簽字后則視為認同并接納附頁的內(nèi)容與要求，應視為責任狀的組成部分）
甲方簽字：
日期：
乙方簽字：
日期：
安全施工責任承諾書10
甲方：_______________
乙方：______________
為確保本次____________________________工程施工安全，_________________________施工負責人：________鄭重承諾，將依照施工合同對本次施工范圍內(nèi)的安全管理承擔責任，承諾基本內(nèi)容如下：
一、乙方承諾在施工期間，嚴格按甲方要求，依照《_________》和《__________》明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從甲方相關部門的日常管理和檢查。
二、乙方承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反《___________》和國家法律法規(guī)。服從甲方監(jiān)管。
三、乙方辦理施工許可證時，將本單位特種作業(yè)人員證件和施工人員身份證復印件交甲方備案，按規(guī)定辦理“臨時施工出入證”。并接受公司監(jiān)督檢查，憑證出入施工現(xiàn)場。
四、乙方承諾文明施工，保證施工現(xiàn)場不出現(xiàn)重大安全事故和重大工傷事故，設立現(xiàn)場安全負責人，經(jīng)常向甲方相關部門解釋施工安全工作保障情況及施工方案實施情況，保證施工人員和甲方及第三方人員、財產(chǎn)安全。如因施工發(fā)生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與甲方無關。
五、乙方承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規(guī)定，如發(fā)生人為的`不安全行為，危及人身、財產(chǎn)安全的，必須無條件立即整改，并接受甲方職能部門的檢查監(jiān)督，對甲方相關部門開出的“不合格項整改通知單”的問題堅決整改。
六、甲方監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續(xù)違章操作強行施工。
七、乙方承諾因施工不當?shù)葐栴}造成甲方及第三方人員、財產(chǎn)安全受到損失的，照損失程度全額賠償，并接受甲方視情節(jié)作出罰款處理。
八、乙方承諾施工期間不影響周邊村鎮(zhèn)的人員、衛(wèi)生、環(huán)境安全，對本單位施工人員造成的一切不良影響負責，做好用電安全和消防安全等安全預防工作。
九、安全問題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。
本承諾書一式兩份。（甲方存檔一份，乙方施工單位一份）
甲方（蓋章）： 乙方（蓋章）：
負責人： 負責人：
安全施工責任承諾書11
為了個人安全健康、家庭幸福、企業(yè)穩(wěn)定發(fā)展以及預防和減少生產(chǎn)安全事故，我鄭重承諾在工作中嚴格履行以下職責和義務：
1、上崗前接受過新工人三級安全教育、安全生產(chǎn)紀律教育、本工種《安全生產(chǎn)操作規(guī)程》、各項安全、治安管理規(guī)章制度。
2、牢記“安全第一、預防為主、綜合治理”的安全生產(chǎn)方針，自覺履行本崗位的'安全職責，在生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時，堅持安全第一，做到以人為本、安全第一。
3、增強自我保護意識：不會傷害別人，不會被別人傷害，工作中不會傷害自己。工作時間不要從事與工作無關的活動。
4、遵守消防管理的法律、法規(guī)、制度和規(guī)定，積極學習消防和消防逃生知識，熟悉各種消防設備的使用方法和逃生路線，掌握本崗位各種事故的應急措施，及時處理異常情況，不失時機。
5、主動制止同事的不安全行為，發(fā)現(xiàn)事故隱患或其他不安全因素，立即向現(xiàn)場安全生產(chǎn)管理人員或單位負責人報告。
6、本崗位（或工種）嚴格按照公司《安全技術操作規(guī)程》進行工作，認真按照《崗位操作卡》、《工藝規(guī)程》、《作業(yè)指導書》進行操作，做到不違章指揮、不違章操作、不違反勞動紀律、不抗拒違章指揮。糾正違規(guī)行為。
7、持證上崗（安全操作證、特種作業(yè)人員資格證），保持作業(yè)現(xiàn)場規(guī)范，杜絕“跑、冒、滴、漏”現(xiàn)象。
8、按規(guī)定著裝上崗，穿戴勞動防護用品，無火種進入生產(chǎn)區(qū)，在非吸煙場所吸煙，嚴格遵守員工生產(chǎn)管理考核五項制度。（去墻系統(tǒng)）
9、積極參加公司組織的各類安全培訓、安全學習、安全活動和應急演練，掌握行業(yè)所需的安全生產(chǎn)知識，提高安全生產(chǎn)技能，增強事故預防和應急處理能力。
10、忠于職守，嚴格履行崗位安全生產(chǎn)職責，實行“一崗雙責制”。（一崗兩責是在履行任務責任的同時履行安全責任）
本人自覺遵守以上承諾，如有違反愿承擔責任。本承諾書自簽署之日起生效。
承諾人（簽名）：________
工作類型：_______________
部門：____________________
簽署日期：_____年_____月_____日
安全施工責任承諾書12
遂寧市建設局：
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國建筑法》、《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《建筑工程安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作導則》的相關規(guī)定，我公司將對明泰-米蘭星城工程中的安全生產(chǎn)實施全過程全方位的管理，加大檢查力度，增加安全投入，消除各類安全隱患，認真履行以下安全生產(chǎn)管理責任。
1、嚴格按遂寧市建設局“關于轉發(fā)四川省建設廳《關于轉發(fā)財政部、國家安監(jiān)總局<高危行業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)費用財務管理暫行辦法>的通知》”的通知要求，將按該工程造價的2%計取安全生產(chǎn)費，并保證此項經(jīng)費專戶核算、按施工進度使用，同時還自愿接受上級主管部門和監(jiān)理單位對此項費用的使用進行監(jiān)督。
2、建立安全生產(chǎn)責任制度和安全生產(chǎn)教育培訓制度，制定安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全生產(chǎn)檢查制度和操作規(guī)程，保證對該工程定期進行專項安全檢查，并做好安全檢查記錄。現(xiàn)委托 項目經(jīng)理，對該工程項目的安全施工負責，落實安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，確保安全生產(chǎn)費用的有效使用，并根據(jù)工程的特點組織制定安全施工措施。消除安全事故隱患，及時、如實報告生產(chǎn)安全事故，并保證每周在施工現(xiàn)場履職時間按招投標合同中的要求執(zhí)行。
3、委派 同志擔任該工程的專職安全生產(chǎn)管理人員，負責對安全生產(chǎn)進行現(xiàn)場監(jiān)督檢查。發(fā)現(xiàn)安全事故隱患，應當及時向項目經(jīng)理和安全生產(chǎn)管理機構報告；對違章指揮、違章操作的，應當立即制止，且保證其每周常駐現(xiàn)場不少于6天。電工、電焊工、塔吊司機、垂直運輸機械作業(yè)人員、安裝拆卸工、起重信號工、登高架設作業(yè)人員等特種作業(yè)人員持有特種作業(yè)操作資格證書，方允許其上崗作業(yè)。
4、按照建設部“建質[20xx]213號”規(guī)定，對施工過程中含有危險性較（重）大的分部（分項）工程，必須嚴格執(zhí)行專項施工方案的編制、審核、審批程序，在施工時還應做好安全技術交底和檢查驗收工作。對危險性重大工程（重大危險源工程）的專項施工方案，還應組織不少于5人（本專業(yè)工程的高級工程師）的專家組對已編制的方案進行論證審查，且要有專家組作出書面論證的`審查報告。對各專項施工方案應具備的相關要素詳見《相關分項工程施工方案提示單》（附明泰-米蘭星城
四川明泰建設工程有限公司
七）。
5、該工程施工前，我公司負責項目管理的技術人員對有關安全施工的技術要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員作出詳細說明，并由雙方簽字確認。對該工程施工現(xiàn)場的出入口處、施工起重機械、臨時用電設施、腳手架、出入通道口、樓梯口、電梯井口、孔洞口、基坑邊沿等危險部位，設置安全防護和明顯的安全警示標志，安全警示標志的設置必須符合有關標準。
6、施工現(xiàn)場的辦公、生活區(qū)與作業(yè)區(qū)做到分開設置，并保持安全距離；辦公區(qū)、生活區(qū)的選址必須符合相關安全性規(guī)定要求。職工的伙食、飲水和休息場所應當符合衛(wèi)生標準。堅決杜絕在尚未竣工的建筑物內(nèi)設置員工集體宿舍。施工現(xiàn)場臨時搭建的建筑物和施工場地、道路及施工圍墻的設置按《遂寧市施工現(xiàn)場管理規(guī)定》執(zhí)行。
7、對因施工可能造成損害的毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等應當采取專項防護措施，并遵守環(huán)境保護有關的法律法規(guī)。在施工現(xiàn)場采取措施，防止或者減少粉塵、廢氣、廢水、固體廢物、噪聲和施工照明對人和環(huán)境造成的危害和污染。在施工現(xiàn)場建立消防安全責任制度，確定消防安全責任人，制定用火、用電、使用易燃易爆材料等各項消防安全管理制度和操作規(guī)程，設置消防通道、儲備消防水源、配備消防設施和器材，并在施工現(xiàn)場作業(yè)區(qū)設置明顯標志。
8、認真做好“三級”安全教育工作，作業(yè)人員進入新的崗位或者新的施工項目開工前，必須接受安全生產(chǎn)教育培訓。未經(jīng)教育培訓或者教育培訓考核不合格的人員不得上崗作業(yè)；同時要向作業(yè)人員提供必要的安全生產(chǎn)防護用具和用品，并告知危險崗位的操作規(guī)程和違章操作的危害。一旦在施工中發(fā)生危及人身安全的緊急情況時，立即停止作業(yè)，采取必要的應急措施或撤離危險區(qū)域。教育施工作業(yè)人員遵守安全施工的強制性標準、規(guī)章制度和操作規(guī)程，正確使用安全防護用具、機械設備等。在采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，也要對作業(yè)人員進行相應的安全生產(chǎn)教育培訓。
9、采購、租賃的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件，應具有生產(chǎn)（制造）許可證、產(chǎn)品合格證，并在進入施工現(xiàn)場前進行查驗。施工現(xiàn)場的安全防護用具、機械設備、施工機具及配件等由專人管理，定期進行檢查、維修和保養(yǎng)，確保其性能指標處于良好的工作狀態(tài)。明泰-米蘭星城
10、所使用的各種施工起重機械和整體提升（自升式）腳手架、模板等危險性較大工程（設備）在安裝、搭設、使用前，應組織有關單位對其安全性能進行驗收，或委托具有相應資質的檢驗檢測機構進行驗收；使用承租的機械設備和施工機具及配件的，由施工總承包單位、分包單位、出租單位和安裝單位共同進行安全性能驗收。驗收合格后方可使用，并按相關規(guī)定做好登記備案工作。
11、認真抓好安全監(jiān)督部門對該項工程存在事故隱患下達相應執(zhí)法文書的整改、復查及回復工作，堅決做到令行禁止，不違法違規(guī)施工。
12、扎實做好該項目部所有從業(yè)人員的維權工作，保證所有從業(yè)人員的工資按合同約定及時、足額發(fā)放。
我代表公司承諾：嚴格執(zhí)行上述內(nèi)容及標準抓好該項工程的安全管理，隨時接受江寧區(qū)建筑安全生產(chǎn)監(jiān)督站的監(jiān)督。如果違反相關法律法規(guī)的條款造成不良社會影響或者嚴重后果的，本公司自愿接受建筑行政主管部門參照《建筑工程安全生產(chǎn)管理條例》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》實施的各項行政處罰，且承擔相應的法律責任。
施工企業(yè)法人（簽字蓋章）：
施工企業(yè)（蓋章）：
年 月 日
安全施工責任承諾書13
合同對本次施工范圍內(nèi)的安全管理承擔責任，承諾基本內(nèi)容如下：
一、承諾在施工期間，嚴格按現(xiàn)場總包的要求，依照相關法律法規(guī)，明確安全責任，做好施工組織設計和施工安全技術交底，服從相關部門的日常管理和檢查。
二、承諾對本單位施工人員進行安全教育，有健全的安全管理制度和培訓教育記錄，保證施工人員不違反安全規(guī)定和國家法律法規(guī)。服從現(xiàn)場總包的監(jiān)管。
三、承諾文明施工，保證現(xiàn)場不出現(xiàn)消防安全事故和工傷事故，設立現(xiàn)場安全負責人，向公司相關部門解釋施工消防、安全工作保障情況及施工方案實施情況，保證施工人員和公司及第三方人員、財產(chǎn)安全。如因承包方原因，在施工中發(fā)生任何意外或造成人員傷亡，施工方承諾完全負責，與河南立廈防水防腐保溫工程有限公司和現(xiàn)場總包無關。
四、為從業(yè)人員提供符合國家標準或行業(yè)標準的勞動防護用品，并監(jiān)督教育其按照規(guī)定正確佩戴和使用。
五、承諾施工人員自覺遵守甲方安全管理規(guī)定，如發(fā)生人為的不安全行為，危及人身、財產(chǎn)安全的'，必須無條件立即整改，并接受甲
方公司職能部門的檢查監(jiān)督，對公司相關部門開出的“不合格項整改通知單”的問題堅決整改。
六、公司安全監(jiān)管人員發(fā)現(xiàn)有重大不安全因素時，隨時有權要求施工方停工整改，施工方不得繼續(xù)違章操作強行施工
七、本承諾書是河南立廈防水防腐保溫工程有限公司和現(xiàn)場總包的對外來施工安全監(jiān)管的有效證明文件，是合同的附件，具有法律效力，承諾方如有違反，按第三條意見處理。
八、 安全問題包括但不僅限于上述情況，如有未盡詳細事宜，參照國家法律法規(guī)和本承諾書的條款執(zhí)行。
本承諾書一式三份。公司存檔一份，公司項目部一份，承包人一份。
施工單位： 洛陽市軒豪xx工程有限公司
現(xiàn)場負責人： 姚xx
日期：20xx年8月1日
安全施工責任承諾書14
為減少工程道路交通安全和管理的影響，確保道路施工順利進行和該區(qū)域內(nèi)的交通安全、有序、暢通，根據(jù)《中華人民共和國道路交通安全法》及其《實施條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，我單位承諾做好：
一、認真做好施工現(xiàn)場安全防護工作。在道路工程施工開挖前，負責落實施工區(qū)域外圍維護，保證道路的整潔，并做好沿路各單位及居民的宣傳、解釋工作。在道路施工期間，嚴格按照《中華人民共和國道路交通安全法》及其《實施條例》、《GB5768－1999》等法律、法規(guī)、標準以及道路交通安全管理的實際需要，在施工路段及鄰近交口設置安裝道路交通安全設施。
二、認真做好施工現(xiàn)場及周邊區(qū)域道路的交通安全管理工作。積極協(xié)助并按照公安機關交通組織管理和交通疏導措施，確保道路施工工程順利進行和道路交通安全。
三、在工程施工期間，如有道路交通管理設施因工程施工而損壞，我方承諾照價賠償給交警部門（或原樣恢復）。
四、加強施工車輛安全管理，保證不使用無證車，報廢車和接（改）裝車，所有車輛按規(guī)定辦理通行證件，教育和監(jiān)督施工車輛駕駛員自覺遵守交通安全法律法規(guī)，做到不闖禁區(qū)、不超速超載、不闖信號、不違禁鳴笛、不強超強會、不疲勞駕駛、不占道停車等。
五、積極配合公安機關交通管理部門開展交通安全監(jiān)督，服從轄區(qū)交通民警的指揮和管理，主動協(xié)助交通民警做好交通疏、車輛分流工作，確保安全、文明施工，最大程度地減少道路施工對車輛通行和交通安全的`影響。
六、施工作業(yè)完畢后迅速清除道路上的障礙物，消除安全隱患。經(jīng)道路主管部門和公安機關交通管理部門的驗收合格，符合通行要求后，方可恢復通行。
七、違反上述承諾，影響道路交通秩序和安全的，我方將自覺接受公安交通管理部門的處罰和處理，因此造成道路交通安全事故的，依法承擔賠償責任。
施工單位（蓋章）：
施工單位代表簽字：
20xx年X月X日
安全施工責任承諾書15
一、落實安全文明生產(chǎn)責任制，建立健全下列制度。
1、施工企業(yè)與項目部應簽訂安全生產(chǎn)預控目標責任書及實現(xiàn)安全預控目標的措施，確保該工程不發(fā)生安全生產(chǎn)事故。
2、安全生產(chǎn)責任制度。
3、安全教育制度。
4、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和進入工地現(xiàn)場的各工種及各類施工機械安全操作技術規(guī)程。
5、定期安全檢查制度。
6、特種作業(yè)人員持證上崗制度。
7、施工現(xiàn)場消防管理制度。
8、防護用品及設備管理制度。
9、安全生產(chǎn)事故應急救援制度。
10、施工現(xiàn)場衛(wèi)生管理制度（食堂、宿舍衛(wèi)生）。
11、分部分項工程安全技術交底制度。
12、各類危險性工程的備案與報告制度。
13、門衛(wèi)值班管理制度。
二、下列工程項目或分部（分項）工程應嚴格按編制、審核、審批的程序編制專項施工方案
1、基坑支護與降水工程。
2、土方開挖工程。
3、模板支撐工程。
4、起重吊裝工程。
5、施工現(xiàn)場臨時用電。
6、腳手架工程。
7、各類人貨物料提升機的安裝與拆除工程。
8、施工現(xiàn)場事故應急求援預案。
9、鋼結構吊裝工程。
10、其他危險性較大的工程。
11、下列重大危險源工程的專項施工方案，還應及時組織專家組進行論證審查。
①深基坑工程
開挖深度超過5m（含5m）或地下室三層以上（含三層），或深度雖未超過5m（含5m），但地質條件和周圍環(huán)境及地下管線極其復雜的工程。
�、诘叵掳低诠こ�
地下暗挖及遇有溶洞、暗河、瓦斯、巖爆、涌泥、斷層等地質復雜的隧道工程。
③高大模板工程
水平混凝土構件模板支撐系統(tǒng)高度超過8m，或跨度超過18m，施工總荷載大于10kN/m2，或集中線荷載大于15kN/m的模板支撐系統(tǒng)。
�、�30m及以上高空作業(yè)的工程。⑤大江、大河中深水作業(yè)的工程。
⑥城市房屋拆除爆破和其他土石大爆破工程。
三、切實做好三級安全教育的落實
1、公司教育內(nèi)容包括：學習安全生產(chǎn)法律、法規(guī)、制度和安全紀律，講解安全事故案例。
2、工程項目部教育內(nèi)容包括：了解所承擔施工任務的.特點，學習施工安全基本知識，安全生產(chǎn)制度及相關工種的安全技術操作規(guī)程；學習機械設備和電器使用、高處作業(yè)等基本知識；學習防火、防毒、防洪、防塵、防雷擊、防觸電、防高空墜落、防物體打擊、防坍塌、防機械傷害等知識及安全救護常識；了解安全防護用品發(fā)放標準，防護用具、用品使用的基本知識。
3、班組安全教育內(nèi)容包括：了解本班組作業(yè)的特點，學習安全操作規(guī)程、安全生產(chǎn)制度及紀律；學習正確使用安全防護裝置（設施）及個人勞動防護用品知識；了解本班組作業(yè)中的不安全因素及防范對策、作業(yè)環(huán)境及所使用的機具安全要求。
4、未經(jīng)三級安全教育的民工不得進入工地作業(yè)。
四、嚴把持證上崗和從業(yè)資格的審核關
1、對基坑支護、水電分包、門窗制作與安裝、各類人貨物料提升機的裝（組）拆隊伍、鋼結構吊裝、勞務分包等專業(yè)分包施工隊伍的資質與安全生產(chǎn)許可證進行嚴格審核，未取得企業(yè)資質和安全生產(chǎn)許可證的單位不得承接分包業(yè)務。
2、嚴格審查項目經(jīng)理資質證書、B類考核證書，專職安全員的C類考核證書。
3、對電工、電焊工、架子工、登高作業(yè)、機動車輛駕駛員、各類人貨物料提升機的操作工等特種作業(yè)人員和各特種作業(yè)設備的檢測合格證嚴格實行上崗前的審查，嚴禁無資質證的人員和無檢測合格證的設備上崗作業(yè)。
五、做好文明施工與安全防護
1、施工現(xiàn)場的大門必須設立門牌和七牌一圖（工程概況牌、安全生產(chǎn)牌、文明施工牌、消防保衛(wèi)牌、管理人員名單及監(jiān)督電話牌、現(xiàn)場事故應急救援預案公示牌、重大危險源公示牌和施工現(xiàn)場平面布置圖），大門口與施工主干道有硬化道路連接。
2、工地四周應連續(xù)設置圍墻（圍欄），其高度不得低于米（沿街地段為米），并且要達到“堅固、穩(wěn)定、整潔、統(tǒng)一、美觀”的標準。
3、施工臨時用房必須按照相關文件規(guī)定執(zhí)行，不得采用水泥珍珠巖板房和可燃的夾心彩鋼板搭設。生活用電必須按規(guī)范要求設置，每隔六間應設置一個控制電箱，并且做到室內(nèi)導線有套管加護，用電插座必須在墻壁上固定。
4、做好樓梯口、電梯井口、預留洞口、坑井、通道口等洞口的防護和陽臺、樓板、屋面等臨邊的防護，垂直作業(yè)上、下必須做好隔離防護。
5、腳手架工程搭設所用的鋼管必須除銹油漆，外側用密目安全網(wǎng)進行封閉；嚴禁在外墻粉刷和刷涂料時拆除安全網(wǎng)、腳手板、腳手架連墻件，如需拆除必須與腳手架的拆除同步進行。
六、注重施工期間安全生產(chǎn)的動態(tài)管理，并做好如下安全動態(tài)管理和各類驗收記錄。
1、施工現(xiàn)場臨時設施搭設驗收單。
2、分部分項工程安全技術交底記錄單。
3、模板支撐檢查驗收單。
4、職工三級安全教育人員明細表。
5、特種作業(yè)人員及相應資質證書（復印件）明細表。
6、建筑企業(yè)流動人員登記表。
7、大型機械定期檢查、維修、保養(yǎng)記錄。
七、要求
1、施工企業(yè)按上述內(nèi)容及標準施工至一層模板支撐搭設完畢后，由建筑施工企業(yè)和監(jiān)理企業(yè)對照JGJ59-99《建筑施工安全檢查標準》和《建筑工程項目施工安全條件審查表》（附四）進行自我驗收。驗收合格后，方可向安監(jiān)站書面提出《建筑工程項目施工安全條件驗收申請》（附五）。安監(jiān)站接到申請后，便由分管該項工程的分管站長和安監(jiān)員到施工現(xiàn)場對建筑工程施工安全條件進行審查驗收。驗收合格的，便可進行混凝土澆筑；驗收不合格的，一律停工整改，直至符合審查驗收條件。凡未經(jīng)過安全條件審查驗收程序就擅自進入下步施工作業(yè)程序的，一經(jīng)查實將依據(jù)相關法律標準實施相應處罰。建筑工程無模板支撐的，其申請安全條件驗收的時機應在建筑工程施工至正負零時進行。樁基、裝飾工程以及其它特殊工程的，其申請安全條件驗收的時機應在開始施工前。
2、施工企業(yè)要將此任務通知書告知監(jiān)理單位。監(jiān)理單位應嚴格按照《建設工程監(jiān)理規(guī)范》和《關于落實建設工程安全生產(chǎn)責任的若干意見》中的相關規(guī)定履行職責，同時要對上述《任務通知書》中的相關事項進行逐一審查核實，并督促落實到位。
簽收人：
日期：
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