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護理不良事件報告(通用10篇)
在現(xiàn)在社會,報告對我們來說并不陌生,當發(fā)生了一些不良事件后需要查明原因并提交一份報告。為了讓您不再為寫報告頭疼,以下是小編整理的護理不良事件報告,歡迎閱讀與收藏。
護理不良事件報告 1
一、事件基本信息
事件發(fā)生時間:
事件發(fā)生地點:
當事人:
二、事件經(jīng)過
在x月x日,護士xxx在為患者進行靜脈輸液操作時,由于未能嚴格按照操作規(guī)范進行穿刺部位的消毒,導(dǎo)致患者在輸液過程中穿刺部位出現(xiàn)紅腫、疼痛等癥狀。
發(fā)現(xiàn)問題后,立即停止輸液,并對患者的穿刺部位進行處理和觀察。同時,報告給護士長和主管醫(yī)生,采取了相應(yīng)的治療措施,如局部熱敷、應(yīng)用抗生素等。
三、事件結(jié)果
經(jīng)過積極的治療和護理,患者的穿刺部位炎癥逐漸消退,癥狀得到緩解,未出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥。
四、原因分析
護士在操作過程中,未嚴格執(zhí)行消毒隔離制度,對穿刺部位的消毒不徹底,導(dǎo)致細菌感染。
護士在輸液前,未對患者的病情和皮膚狀況進行充分評估,對可能出現(xiàn)的感染風險認識不足。
護理人員的培訓(xùn)和教育不夠到位,對操作規(guī)范和感染防控知識的掌握不夠扎實。
五、改進措施
加強護理人員的'培訓(xùn)和教育,定期組織學習操作規(guī)范、消毒隔離制度和感染防控知識,提高護理人員的業(yè)務(wù)水平和責任意識。
強化護理質(zhì)量監(jiān)控,加大對護理操作過程的監(jiān)督和檢查力度,及時發(fā)現(xiàn)和糾正不規(guī)范的操作行為。
完善護理風險評估機制,要求護士在進行任何護理操作前,都要對患者的病情、皮膚狀況等進行全面評估,識別潛在的風險因素,并采取相應(yīng)的預(yù)防措施。
六、預(yù)防措施
定期組織護理人員進行操作技能考核和演練,確保每位護士都能熟練掌握靜脈輸液等基本護理操作技能,并嚴格按照操作規(guī)范進行操作。
加強對患者和家屬的健康宣教,告知他們輸液過程中的注意事項和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥,提高患者的自我保護意識和配合度。
建立不良事件報告和分析制度,鼓勵護理人員及時報告不良事件,并對事件進行深入分析和總結(jié),從中吸取教訓(xùn),不斷改進護理工作。
護理不良事件報告 2
一、事件基本信息
事件發(fā)生時間:
事件發(fā)生地點:
當事人:
二、事件經(jīng)過
在為患者進行術(shù)后護理時,護士xxx因未能及時觀察到患者引流管的異常情況,導(dǎo)致引流管堵塞,引流不暢。
當日,護士按照常規(guī)護理流程進行巡視,但由于工作繁忙,在查看引流管時不夠細致,未能及時發(fā)現(xiàn)引流液流速減慢、引流管有輕微扭曲的情況。直到下一次巡視間隔時間較長后,才發(fā)現(xiàn)引流管堵塞的問題。
三、事件結(jié)果
發(fā)現(xiàn)問題后,立即通知醫(yī)生,并采取相應(yīng)的處理措施,如沖洗引流管、調(diào)整引流管位置等。經(jīng)過處理,引流管恢復(fù)通暢,未對患者的病情造成嚴重影響。
四、原因分析
護士工作責任心不強,在護理過程中未認真觀察患者引流管的情況,未能及時發(fā)現(xiàn)問題。
護理工作量較大,導(dǎo)致護士在巡視過程中匆忙,未能對每個細節(jié)進行仔細檢查。
科室對護理人員的培訓(xùn)和管理不夠嚴格,對護理操作流程和規(guī)范的執(zhí)行監(jiān)督不足。
五、改進措施
加強對護理人員的'職業(yè)道德教育和責任心培養(yǎng),提高護理人員的工作責任感和敬業(yè)精神。
合理安排護理工作,優(yōu)化工作流程,避免因工作量過大導(dǎo)致護理質(zhì)量下降。
加強科室內(nèi)部的培訓(xùn)和考核,定期組織護理人員學習護理操作流程和規(guī)范,并進行嚴格的考核,確保每位護士都能熟練掌握和嚴格執(zhí)行。
建立完善的護理質(zhì)量監(jiān)督和反饋機制,加強對護理工作的日常監(jiān)督和檢查,及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改,對違反操作流程和規(guī)范的行為進行嚴肅處理。
六、預(yù)防措施
制定詳細的引流管護理操作標準和流程,并張貼在護理站顯眼位置,供護理人員隨時查看和學習。
增加護理人員配備,減輕工作壓力,確保有足夠的時間和精力為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。
定期組織護理不良事件案例分析會,讓護理人員從他人的錯誤中吸取教訓(xùn),提高風險防范意識和能力。
護理不良事件報告 3
事件名稱:輸液錯誤
報告日期:
報告人:
科室:
一、事件經(jīng)過
患者姓名:xxx,性別:男,年齡:xx,住院號:xxxxxxxx;颊呷胱∥铱剖医邮苤委。在x月x日,護士xx在為該患者進行輸液操作時,誤將錯誤的藥物當作醫(yī)囑中的正確藥物為患者進行了輸液。輸液約x分鐘后,護士在進行輸液巡視時發(fā)現(xiàn)藥物錯誤,立即停止輸液,并報告醫(yī)生。
二、造成的后果
患者在輸入錯誤藥物后,出現(xiàn)了不良癥狀,但經(jīng)過醫(yī)生的及時處理和密切觀察,患者的癥狀逐漸緩解,未造成嚴重的身體損害和功能障礙。
三、原因分析
護士在執(zhí)行輸液操作前,未嚴格執(zhí)行三查七對制度,對醫(yī)囑和藥物的核對不夠仔細,導(dǎo)致藥物錯誤。
護士工作時注意力不集中,可能受到周圍環(huán)境干擾或個人情緒等因素的影響,導(dǎo)致操作失誤。
科室的工作流程和管理制度存在漏洞,對護理操作的監(jiān)督和檢查不夠嚴格,未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正護士的錯誤操作。
四、改進措施
加強對護理人員的`培訓(xùn)和教育,強化三查七對制度的執(zhí)行,提高護理人員的責任心和安全意識。
優(yōu)化工作流程,合理安排護理工作,減少護理人員的工作壓力,避免因疲勞或注意力不集中導(dǎo)致的失誤。
加強科室的管理和監(jiān)督,定期檢查護理操作的執(zhí)行情況,對存在的問題及時進行整改。
建立不良事件報告和分析制度,鼓勵護理人員及時報告不良事件,并對事件進行深入分析和總結(jié),吸取教訓(xùn),防止類似事件的再次發(fā)生。
五、處理結(jié)果
對當事護士進行批評教育,并要求其寫出書面檢討,深刻反思自己的錯誤。
科室組織全體護理人員召開專題會議,對該事件進行通報和分析,讓大家從中吸取教訓(xùn)。
根據(jù)醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定,對當事護士進行相應(yīng)的經(jīng)濟處罰。
六、跟蹤評估
在事件發(fā)生后的一段時間內(nèi),對患者的病情進行密切跟蹤觀察,確;颊咄耆祻(fù)。同時,對科室采取的改進措施的執(zhí)行情況進行監(jiān)督和評估,觀察護理不良事件的發(fā)生率是否有所降低,以檢驗改進措施的有效性。
護理不良事件報告 4
事件名稱:壓瘡發(fā)生
報告日期:
報告人:
科室:
一、事件經(jīng)過
患者xxx,性別男,年齡xx,于x月x日入住我科。患者入院時病情較重,長期臥床,生活不能自理。在住院期間,由于護理人員未能及時為患者翻身和進行皮膚護理,導(dǎo)致患者出現(xiàn)了壓瘡。
二、造成的后果
壓瘡的發(fā)生增加了患者的痛苦和治療難度,延長了住院時間,增加了醫(yī)療費用,同時也對患者的心理和生活質(zhì)量造成了一定的影響。
三、原因分析
護理人員對壓瘡風險評估不足,未能及時識別患者的壓瘡高危因素,對壓瘡的預(yù)防重視不夠。
護理人員責任心不強,未嚴格按照護理操作規(guī)程為患者定時翻身和進行皮膚護理。
科室對壓瘡預(yù)防的`培訓(xùn)和教育不夠,護理人員對壓瘡預(yù)防的知識和技能掌握不足。
護理人力資源不足,護理人員工作負荷大,導(dǎo)致對患者的護理不到位。
四、改進措施
加強對護理人員的培訓(xùn)和教育,提高護理人員對壓瘡預(yù)防的認識和重視程度,掌握壓瘡預(yù)防的知識和技能。
對患者進行全面的壓瘡風險評估,根據(jù)評估結(jié)果制定個性化的壓瘡預(yù)防護理計劃,并嚴格執(zhí)行。
合理安排護理人力資源,減輕護理人員的工作負荷,確保護理人員有足夠的時間和精力為患者提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。
建立壓瘡預(yù)防的質(zhì)量控制和監(jiān)督機制,定期對壓瘡預(yù)防措施的執(zhí)行情況進行檢查和評估,及時發(fā)現(xiàn)問題并進行整改。
五、處理結(jié)果
對相關(guān)責任護士進行批評教育和績效扣分處理,責令其加強學習,提高護理質(zhì)量。
科室組織全體護理人員進行壓瘡預(yù)防的專題培訓(xùn)和學習,提高大家的壓瘡預(yù)防意識和能力。
六、跟蹤評估
在實施改進措施后,對患者的壓瘡情況進行密切觀察和評估,同時對科室其他臥床患者的壓瘡預(yù)防措施執(zhí)行情況進行檢查和監(jiān)督。經(jīng)過一段時間的努力,患者的壓瘡逐漸愈合,科室的壓瘡發(fā)生率也明顯降低,改進措施取得了較好的效果。
護理不良事件報告 5
一、事件基本信息
1.事件發(fā)生時間:20xx年xx月xx日x時
2.事件發(fā)生地點:xx醫(yī)院xx病房
3.事件當事人:xx醫(yī)生、xx護士、xx患者
4.事件描述:患者xx(男/女,xx歲)于20xx年xx月xx日x時x分入住xx病區(qū)xx床。護理記錄中顯示,患者有高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病,處于臥床狀態(tài)。20xx年xx月xx日x時x分,患者突然出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難和胸痛等癥狀,當班護士xx立即進行護理。經(jīng)常規(guī)搶救無效,患者不幸離世。
二、事件原因
1.可能的原因:xx醫(yī)生和xx護士未能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)危機癥狀,并未及時進行救治。
2.證據(jù)支持:護理記錄顯示,患者在出現(xiàn)癥狀后并未及時得到搶救,反應(yīng)時間較長。
三、事件影響
1.患者感受:患者由于未能及時得到搶救,最終導(dǎo)致家屬的悲痛和無法挽回的生命損失。
2.醫(yī)療機構(gòu)影響:本事件可能對醫(yī)療機構(gòu)的形象和聲譽造成不良影響,需要加強內(nèi)部管理和規(guī)范。
3.護理人員影響:此次事件對涉事的護理人員可能產(chǎn)生心理上的影響,需要及時給予心理疏導(dǎo)和安撫。
四、事件整改與建議
1.現(xiàn)場處置:立即采取措施,對患者進行急救,確認患者病情后及時通知家屬,同步完成護理記錄等信息。
2.事件核查:認真查找事件發(fā)生的`原因,并根據(jù)調(diào)查結(jié)果整改問題。
3.學習提醒:對護理人員進行相關(guān)知識的教育和培訓(xùn),提高護理質(zhì)量和安全性。
4.措施落實:建立完備的護理事件報告制度,及時發(fā)現(xiàn)和解決護理不當問題,從而有效提高護理質(zhì)量和安全性。
總之,醫(yī)療機構(gòu)建立完備的護理事件報告制度對于提高護理質(zhì)量和安全性具有重要作用。此次事件提醒我們要強化護理人員的責任心和安全意識,進一步加強醫(yī)療質(zhì)量管理,確保廣大患者得到更好的醫(yī)療護理服務(wù)。
護理不良事件報告 6
事件基本情況:
時間:20xx年xx月xx日,xx時xx分。
地點:XXX病房。
事件描述:護理醫(yī)生在對病人進行輸液時,由于操作不當,導(dǎo)致病人感染了局部皮膚細菌,引起了皮膚破潰并出現(xiàn)紅腫和疼痛。
患者基本情況:
姓名:XXX
性別:女
年齡:xx歲
病情:XXX病
事件責任人:
護理醫(yī)生:XXX
處理步驟:
1、立即采取應(yīng)急措施,為患者擦拭受污染的皮膚,及時更換清潔的紗布,保證患者的傷口得到及時處理。
2、立即向主管護士或護理部門負責人上報此事件,并立即采取預(yù)防措施。
3、記錄事件后,由主管護士或者護理部門負責人派專人對患者進行跟蹤和處理,督促治療并及時給予患者安撫和安慰。
4、進一步排查,找出問題所在,及時采取有效的措施,并提出改善建議,以避免再次發(fā)生類似事件。
5、對護理人員進行相關(guān)的教育和培訓(xùn),提高護理人員的水平,避免操作不當導(dǎo)致不良事件的'發(fā)生。
事件處理結(jié)果:
1、根據(jù)患者的病情,及時更換了清潔的紗布,擦拭污染的皮膚,并給予患者安撫和安慰。
2、及時上報并采取預(yù)防措施,避免不良事件繼續(xù)發(fā)展。
3、對護理個人進行了相關(guān)的培訓(xùn)和教育,提高了其工作水平和職業(yè)素養(yǎng),避免了類似事件再次發(fā)生。
總結(jié):
護理不良事件的發(fā)生,對患者和醫(yī)院都會帶來不良的影響。因此,及時上報、立即處理和排查原因,并提出有效的改善措施,才是解決問題的根本方法。在日常的護理工作中,更加注重細節(jié),在操作過程中認真負責,避免操作不當,提高患者的滿意度,還要注意與患者的溝通,及時了解患者的需求和想法,更好地為患者服務(wù)。
護理不良事件報告 7
事件描述:
在某醫(yī)院,一名患者因冠心病入院治療。在住院期間,護士將患者的藥物配錯,導(dǎo)致患者出現(xiàn)了不良反應(yīng),最終造成了嚴重的后果。
事件分析:
在這個事件中,護士的配藥錯誤是導(dǎo)致不良后果的主要原因。在醫(yī)療過程中,護士負責給患者配藥,并監(jiān)測患者的用藥情況。因此,護士在配藥過程中應(yīng)該非常仔細,確保藥品的種類和用量都是正確的。但是在這個事件中,護士沒有仔細檢查藥品,導(dǎo)致了配藥錯誤。這種錯誤可能是由于護士的粗心大意、疲勞或者缺乏專業(yè)知識所導(dǎo)致的`。
除了護士的配藥錯誤之外,這個事件還牽涉到了醫(yī)院的管理和監(jiān)督問題。在醫(yī)院中,應(yīng)該建立嚴格的醫(yī)療管理制度,保證醫(yī)護人員的工作質(zhì)量和安全。但是在這個事件中,醫(yī)院沒有提供足夠的監(jiān)督和管理,導(dǎo)致了護士的錯誤行為得不到及時發(fā)現(xiàn)和糾正。
事件啟示:
這個事件給我們提供了一些重要的啟示。首先,醫(yī)務(wù)人員必須要保持高度的敬業(yè)精神和責任感,確保在醫(yī)療過程中不會出現(xiàn)不良事件。其次,醫(yī)院管理和監(jiān)督的重要性也得到了凸顯。醫(yī)院應(yīng)該嚴格執(zhí)行醫(yī)療管理制度,保證醫(yī)療過程的質(zhì)量和安全。最后,當護理不良事件發(fā)生時,應(yīng)該及時采取措施進行調(diào)查和處理,以避免類似事件的再次發(fā)生。
護理不良事件報告 8
一、20xx年內(nèi)科護理不良事件匯總:
20xx年內(nèi)科護理不良事件29例,發(fā)生例數(shù)最多的護理不良事件是醫(yī)囑漏執(zhí)行,其次是護士站醫(yī)囑錄機錯誤造成醫(yī)囑執(zhí)行錯誤,其他不良事件包括漏收費或多收費,給藥錯誤等。
二、原因分析:
造成護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強、不遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生。
1、護士對護士工作站系統(tǒng)操作不熟練,不了解收費標準,醫(yī)囑錄入后未核對,造成少收費或多收費。
2、查對制度落實不到位:具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,如給病人進行治療時未嚴格做到“三查七對”,只喊床號,不喊姓名,更換液體時未做到床號、瓶簽、輸液卡、三對照,致使給患者輸錯液體或發(fā)錯口服藥。
3、不嚴格執(zhí)行醫(yī)囑:表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行醫(yī)囑,錯抄或漏抄醫(yī)囑,有時憑借主觀印象,未能及時發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫(yī)囑執(zhí)行的時間不嚴格,包括給藥時間拖后或提前、錯服、漏服、多服藥,有的做過敏試驗后,未及時觀察結(jié)果或結(jié)果漏填、執(zhí)行醫(yī)囑不及時等。
三、整改措施:
1、護士長加強管理,對收費標準進行學習,全科護士進行電腦操作的培訓(xùn),要求每一名護士必須會操作。
2、認真學習護理核心制度,嚴格執(zhí)行醫(yī)囑查對制度。醫(yī)生下達醫(yī)囑后,護士先對醫(yī)囑進行認真檢查,對有疑問的醫(yī)囑查明問清后方可處理。發(fā)放口服藥要讓家屬簽字,執(zhí)行醫(yī)囑時必須嚴格遵守“三查七對”制度,確保醫(yī)囑執(zhí)行準確無誤?剖覒(yīng)組織全體護理人員學習細化查對制度執(zhí)行流程。堅持做好班班查對工作,護士長每周查對不少于兩次。
3、提高護士安全防范意識,對一些特殊用藥一定要有安全警示,可用紅筆做標示加以提醒,認真落實操作前、中、后的查對。
4、嚴格落實護理核心制度、崗位職責:制定完善的`護理規(guī)章制度、崗位職責,有培訓(xùn)、檢查計劃,按計劃進行檢查和抽查,經(jīng)常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率,強化護士查對意識。
護理不良事件報告 9
一、事件描述
在20xx年xx月xx日,發(fā)生了一起護理不良事件。患者xx,因xxx住院治療。
事件經(jīng)過如下:在為患者進行輸液治療時,護士xx未能嚴格按照三查七對的原則進行操作,導(dǎo)致給患者輸入了錯誤的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤后,立即停止輸液,并采取了相應(yīng)的急救措施。
二、事件分析
人為因素
護士責任心不足,在操作過程中未保持高度的專注和謹慎。
對三查七對制度的執(zhí)行不夠嚴格,存在僥幸心理。
系統(tǒng)因素
工作流程可能存在不夠清晰和明確的地方,導(dǎo)致護士在操作時容易出現(xiàn)疏忽。
科室內(nèi)部的監(jiān)督和提醒機制不夠完善,未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正護士的錯誤操作。
環(huán)境因素
當時病房內(nèi)環(huán)境較為嘈雜,可能對護士的注意力產(chǎn)生了一定的干擾。
三、處理結(jié)果
患者方面
經(jīng)過及時的`急救處理,患者的身體狀況逐漸穩(wěn)定,未出現(xiàn)嚴重的不良后果。醫(yī)院安排了專門的醫(yī)療團隊對患者進行密切觀察和后續(xù)治療,確;颊咄耆祻(fù)。
護士方面
對涉事護士進行了嚴肅的批評教育,并要求其作出深刻的書面檢討。
安排該護士參加相關(guān)的培訓(xùn)課程,重新學習護理操作規(guī)范和制度,提高其業(yè)務(wù)水平和責任心。
科室方面
組織科室全體護理人員召開專題會議,對此次事件進行深入剖析和討論,從中吸取教訓(xùn)。
完善科室內(nèi)部的工作流程和監(jiān)督機制,加強對護理操作的日常檢查和指導(dǎo)。
通過此次護理不良事件,我們深刻認識到了工作中存在的問題和不足。在今后的工作中,我們將進一步加強護理人員的培訓(xùn)和管理,不斷完善工作制度和流程,切實提高護理質(zhì)量,保障患者的安全和健康。
護理不良事件報告 10
20xx年我科共發(fā)生護理不良事件10例,發(fā)生的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守規(guī)章制度、查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情,造成了護患矛盾產(chǎn)生,雖未給患者造成嚴重不良后果,但也影響了醫(yī)院的護理安全。
一、發(fā)生不良事件的原因
1、查對制度落實不到位:不認真執(zhí)行各種查對制度在不良事件中占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對不嚴,在給病人輸液時未能將液體瓶上的標簽內(nèi)容與患者腕帶、床頭卡、輸液單認真核對,個別護士憑主觀判斷。
2、巡視病房不及時,未能按照級別護理要求巡視病房,個別護士在值班時睡覺,甚至夜班如無新入院病人,很少進病房。同時責任護士在進行宣教時,對導(dǎo)管滑脫的注意事項未告知患者或家屬,導(dǎo)致患者在不注意的.情況下造成管路滑脫。意識不清的患者自行拔除導(dǎo)尿管。
3、違反操作規(guī)程,個別護士簡化流程,存在懶惰心理,工作隨意性太強,導(dǎo)致抽取血標本量不足,造成病人二次痛苦。
4、未嚴格執(zhí)行“三查、七對”制度,在進行配藥前未仔細核對液體質(zhì)量、有效期,工作粗心大意,導(dǎo)致病人已配液體過期未及時發(fā)現(xiàn)。
5、溝通不良,由于工作忙未能及時與患者溝通,導(dǎo)致因未及時治療而造成患者的不滿。
6、護士長監(jiān)管力度不夠,特別是重點環(huán)節(jié)、重點時段的管理。
二、預(yù)防護理不良事件發(fā)生的措施
1、護士長認真組織學習核心制度,特別是查對制度,必須做到人人熟練掌握,同時在日常工作中加強重點時段、重點環(huán)節(jié)的管理,只有人人掌握了流程、標準,才可能正確的執(zhí)行。
2、嚴格執(zhí)行分級護理制度,密切觀察患者病情變化,按照級別護理巡視病房,對高;颊哌M行評估,采取安全防護措施,如床欄、約束帶等,同時告知家屬留陪侍人,必要時懸掛安全警示標識。
3、組織學習各種操作流程,教育護理人員加強責任心,不能隨意間簡化流程,不能存在懶惰心理,稍一疏忽大意,就有可能造成不良事件的發(fā)生。
4、護士長加強監(jiān)管力度,在人員充足的情況下,盡量施行夜班雙崗制,這樣就可以減少因夜班工作時間太長而造成的一些不良事件,同時也保證了護士能有充沛的精力投入到護理工作當中去。同時加大健康教育的宣傳力度,對有可能發(fā)生的護理不良事件要有預(yù)見性,將隱患消除在萌芽狀態(tài)。并加強與患者之間、醫(yī)生之間的溝通,多說一句話、多走幾步路也許就能減少很多不良事件的發(fā)生。
5、對全年發(fā)生的不良事件,組織全科人員進行分析討論,提出整改措施,并檢查落實情況,以杜絕類似事件的發(fā)生,將不良事件發(fā)生率降到最低。
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